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1、2022急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识（全文）一、背景急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）最严重的表现形式，在心血管死亡原因中位列第3,仅次于冠心病和卒中。新近流行病学资料显示，高危急性肺栓塞患者30d病死率达22%,尽早给予最佳治疗有望改善预后。二、PERT的建设与运行LPERT的核心理念是什么？为了改善严重肺栓塞（包括高危和部分中危）患者的临床结局，借鉴复杂冠心病和瓣膜病的心脏团队模式，在建立肺栓塞多学科快速反应团队的基础上,通过专家面对面会诊或实时线上会议等形式，为严重肺栓塞患者提供最佳的、个体化的诊疗方案。2、PERT包含哪些学科？PE
2、RT可涉及急诊科、心内科、心外科、呼吸科、血液科、介入放射科、血管外科、体外循环科、放射影像科、超声科、核医学科、麻醉科、重症医学科等10余个专科。三、PERT的工作流程对于血流动力学不稳定的高危患者，包括心脏骤停、梗阻性休克（收缩压90mmHg或保证充分充盈状态下仍需使用升压药才能将收缩压维持在90mmHg,同时合并终末器官低灌注）或持续性低血压（收缩压90mmHg或降幅40mmHg,持续时间15min,并除外新发心律失常、低血容量或败血症等原因）,应根据PERT讨论结果立即将患者收治到相关监护病房，给予静脉溶栓、导管介入、外科取栓或体外膜肺氧合（ECMO）等治疗。对于血流动力学稳定的患者，
3、应基于肺栓塞严重指数（PESI）或简化的肺栓塞严重指数（SPESn超声心动图或CTPA、肌钙蛋白和/或B型利钠肽（BNP）水平进行危险分层。中高危患者应立即启动PERT并根据其临床表现收治到普通病房、过渡监护病房（SDU）或监护病房观察，给予抗凝治疗，病情恶化时应考虑挽救性再灌注治疗。中低危患者建议收住院观察，低危患者可选择门/急诊观察或居家治疗。胃肠外抗凝建议选择低分子量肝素或磺达肝癸钠（优于普通肝素）；口服抗凝建议选择非维生素K拮抗剂口服抗凝药（如利伐沙班、艾多沙班、达比加群酯），优于维生素K拮抗剂（抗磷脂抗体综合征导致的肺栓塞除外四、PERT的协作网络部分PERT中心由于条件所限，仅能进
4、行抗凝、静脉溶栓等基础治疗，无法进行导管介入、外科取栓、ECMO等高级别治疗。为了提高严重肺栓塞患者的救治水平，必须建立完善救治网络体系，以便将高危患者或病情恶化的中危患者转运至条件更好的区域PERT中心接受最佳治疗。图片1 .远程PERT启动：当首诊医院需启动PERT时，可拨打区域内PERT中心的值班医师电话，由PERT值班医师对患者进行系统评估和危险分层，提出初步处置建议并决定是否远程启动PERTo对于病情危重且高度疑似急也市栓塞的患者可考虑启动诊断性PERT;对于血流动力学不稳定的高危患者应立即远程启动治疗性PERT,并由PERT专家组提出生命支持、患者转运以及最佳治疗等建议。如果暂不考
5、虑溶栓治疗，可在首诊医院进行抗凝治疗；拟行静脉溶栓治疗，可在首诊医院或急救车内开始治疗；对于存在溶栓禁忌证且需要介入或外科治疗的患者，应尽快转运至区域PERT中心。2 .急性肺栓塞患者转运:转运前应充分评估患者生命体征以及转运途中血栓脱落、病情再次加重的风险，并做好相关救治预案。对于出血风险较低的患者，应在转运前启动抗凝治疗。对于充分药物治疗后仍无法维持循环的患者，考虑到转运风险，可优先考虑将ECMO团队转运至患者所在医院并就地启动循环支持。对于拟转运行高级别治疗的患者，应在转运前开始协调介入科、心外科、麻醉科等相关科室。重症患者的转运应优先选择具备高级生命支持设备（ECM0、呼吸机等）的院前
6、急救系统。五、PERT的循证学依据国外多个中心的研究数据显示，建立PERT机制以后急也市栓塞的诊疗模式、救治质量和临床结局均得到了不同程度的改善。主要表现为高危或中高危患者的评估更加规范,救治效率提升（诊疗延误改善、住院时间缩短）,接受高级别治疗（导管介入、外科取栓和ECMO等）的患者比率升高，并有可能减少死亡和出血等不良事件（表1）L诊断性PERT在某些情况下，若临床表现及超声心动图均高度提示肺栓塞而患者暂无条件行CT肺动脉造影（CTPA）,为了尽快启动再灌注治疗，可以诊断为目的启动PERT（诊断性PERT（1）疑诊急性肺栓塞导致的心脏骤停，尤其是不可电击复律心律（包括无脉电活动和心搏停止有
7、VTE病史或超声心动图提示存在右心功能不全的患者急诊溶栓可提高此类患者30d生存率，并有可能促进自主循环恢复。由于部分心脏骤停患者暂无法进行CTPA,对于超声心动图发现右心室负荷过重和功能不全、右心移行血栓或肺栓塞临床可能性评分较高（简化Wells评分2分和简化Geneva评分3分）的患者，为了尽早明确诊断应启动诊断性PERTo一旦考虑为肺栓塞，应同时评估溶栓治疗的风险获益（尤其是已行胸外按压或出血风险较高的患者I（2）疑诊急性肺栓塞但无法耐受对比剂的患者对于明确对比剂过敏、严重肾功能不全（eGFR30mlmin-l1.73m-2,除外长期透析）、严重左心功能不全等无法耐受碘对比剂的患者，若结
8、合临床可能性评估、超声心动图检查结果等疑诊肺栓塞，可启动诊断性PERTo（3）疑诊急性肺栓塞的妊娠患者妊娠期肺栓塞的总患病率为2%7%。由于正常妊娠也可出现呼吸困难、胸痛、心动过速、下肢疼痛或水肿、晕厥等症状，与肺栓塞症状极其相似，因而在妊娠期诊断肺栓塞具有挑战性。单纯D-二聚体诊断妊娠期肺栓塞的价值有限，建议采用YEARS临床决策规则（基于深静脉血栓征象、咯血、肺栓塞可能性高于其他诊断三项特征和D-二聚体水平）除外肺栓塞。妊娠早期应尽量避免行CTPA,对于所有疑诊肺栓塞的患者应先给予抗凝治疗。经PERT值班医师确认的高危患者可直接启动经验性治疗，然后再行下肢加压超声检查等；非高危患者则建议直
9、接行下肢加压超声检查，结果为阳性者给予相应治疗，阴性者建议启动诊断性PERT,选择高级影像学检查。具备低剂量CT检查条件时可酌情考虑直接行CTPA,也可基于X线胸片结果选择CTPA或肺通气灌注显像。图片图片(4)因传染性疾病暂无法行CTPA的疑诊急性肺栓塞患者在传染性疾病(如新型冠状病毒肺炎等)流行期间，由于隔离防护或病情等原因，患者往往无法接受特殊影像学检查。另一方面，某些传染性疾病与肺栓塞的临床表现也存在较大重叠。例如，对于新型冠状病毒肺炎无法解释的突发氧饱和度急剧下降、呼吸窘迫、低血压或心动过速等，应尽快行超声心动图和下肢加压超声，必要时启动诊断性PERTo2、治疗性PERT(1)高危或
10、中高危肺栓塞患者A机械循环支持对于高危肺栓塞合并心脏骤停或难治性休克的患者，应考虑机械循环支持。主要包括ECMO和右心室辅助装置。机械循环支持装置的选择应综合考虑患者临床表现、血流动力学状态、再灌注治疗方案、现有器械特点和团队经验等。A再灌注治疗的选择重症肺栓塞的再灌注治疗方式包括静脉溶栓、导管介入和外科切开取栓等。静脉溶栓包括全量溶栓和减量溶栓。导管介入包括经导管溶栓（CDTX机械碎栓术（利用导丝、球囊、猪尾导管等碎栓血栓祛除术（采用Indigo抽吸系统、AngioJet机械抽吸装置、AngiOVaC血栓祛除装置、FlOWtrieVer系统等清除血栓）等。高危肺栓塞患者应立即启动PERT1并
11、结合溶栓禁忌证和出血风险，选择合理的再灌注治疗方式。无溶栓禁忌证者，可立即启动全量静脉溶栓；溶栓相对禁忌证者，可选择减量静脉溶栓或CDT治疗；溶栓绝对禁忌证者，可考虑行经导管或外科取栓治疗；溶栓药物起效前有死亡风险的心原性休克患者，应考虑行外科肺动脉切开取栓术（SPE1中高危肺栓塞患者静脉溶栓等治疗的证据尚不充分，建议酌情启动PERTo高危或中高危患者，若经静脉溶栓或CDT失败，可考虑行经导管或SPE。（2）影像学检查提示右心移行血栓或肺动脉骑跨血栓患者急性肺栓塞患者右心血栓的检出率为4%18%,可出现在右心房、三尖瓣、右心室、未闭卵圆孔等部位。移行血栓指未附着在心内结构的自由漂浮血栓，此类患
12、者住院病死率可高达45%。骑跨肺栓塞指横跨在肺动脉干分叉部并延伸至左、右肺动脉的大块肺栓塞,可导致右心衰竭乃至死亡。考虑到右心移行血栓的危险性、血栓形态和部位的多样性以及治疗的复杂性等因素，建议常规启动PERTo对于存在右心移行血栓的高危或中危肺栓塞患者，建议充分抗凝治疗，并充分评估血栓脱落风险，必、要时可选择静脉溶栓或导管祛栓术。目前经导管右心祛栓术的主要器械包括AngioVac血栓祛除装置和Flowtriever系统等。对于血栓负荷较大的右心室血栓、肺动脉骑跨血栓以及骑跨在未闭卵圆孔的移行血栓，一般建议行SPE。(3)下腔静脉滤器临床应用存在争议的急曲市栓塞患者对于是否应置入滤器或滤器回收
13、时机存在争议的患者，可以考虑启动PERT讨论。对于有抗凝绝对禁忌证、经充分抗凝后仍再发肺栓塞的患者可考虑置入下腔静脉滤器。对于下肢静脉和/或下腔静脉大块漂浮血栓、近心端DVT患者，也可考虑置入下腔静脉滤器。对于能耐受抗凝治疗的患者，不建议常规置入下腔静脉滤器。目前临床使用的下腔静脉滤器多数可回收，一旦满足条件应尽早回收。六、PERT门诊与随访建议患者在PERT门诊规律随访（2周3个月），有症状或病情复杂的患者，特别是诊断为易栓症的患者建议尽早专科随访，调整治疗方案。出院后初次随访，建议评估患者的临床表现、抗凝策略（类型、剂量、持续时间、依从性和耐受性1是否考虑回收下腔静脉滤器以及进一步筛查肺栓塞原因如易栓症、肿瘤等。对于症状持续或复发的患者，尤其是肺栓塞后3个月，建议行6min步行试验或心肺运动试验、CTPA或肺通气灌注显像、下肢静脉超声和超声心动图。如果高度疑诊或确诊慢性血栓栓塞性肺高血压（CTEPH）z建议通过PERT协调转至专业CTEPH中心进一步治疗。
