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1、2022急诊的头痛患者的流程处理（全文）头痛是急诊（ED）就诊第五大最常见病因，也是神经内科急诊就诊第二常见病因，急性头痛是指突然发病，其疼痛以小时为单位加重的情况,其原因可能是慢性头痛突然发作，也可能是某些严重疾病的先兆表现。以急性头痛来诊患者，该如何处理？本文带你梳理。首先，用一张流程图总结下急性头痛的评估和处理流程。急诊室急性头痛患者诊治流程询问病史对头痛病人病史的询问一定要详细而全面,一般应注意向病人和（或）家属询问头痛开始发生的时间,起病形式及发生的速度,部位及持续时间、头痛的性质及程度、头痛的诱发因素、先兆和伴随症状,既往有无类似发作,家族中有无类似疾患,除头痛外病人有无其他疾患及
2、以往的用药情况等。以下病史有助于头痛的诊断。对急性头痛患者的检查包括评估生命体征、脑膜刺激征、眼部检查（瞳孔对光反射和眼底检查）、头颈部检查（鼻窦、颍下颌区、颌下区、颈动脉、表浅神经等）、其他神经系统体格检查以及Dix-Hallpike试验。发病年龄儿童及青年多见于偏头痛、头痛型癫痫、血管畸形等。紧张性头痛、功能性或精神疾患较少见。中、老年高血压病、脑血管疾病较多见。其他原因的头痛亦可见到。起病形式及发生速度急性起病（数分钟、数小时内突发）：常见原因:蛛网膜下腔出血;其他脑血管病;脑膜炎、脑炎等急性颅内感染;颅脑外伤;青光眼急性发作。少见原因:头痛型癫痫;高血压脑病;腰穿术后。在急性头痛中比较
3、严重的一种为雷击样头痛，自发性雷击样头痛通常提示为蛛网膜下腔出血。除此之外，其他雷击样头痛的病因还包括：高血压性脑出血、垂体卒中、颅内静脉血栓形成、颈动脉或椎动脉夹层、自发性低白页压、脑血管炎、可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）、急性高血压、原发性雷击样头痛、性活动相关头痛、用力后头痛、偏头痛等。亚急性起病（头痛持续数日至数周）:慢性颅内感染;硬膜下血肿;脑脓肿;高血压脑病;良性颅内压增高;各种弥漫性脑病;巨细胞题动脉炎。慢性起病（头痛持续数周至数月以上）（1）持续性:神经性头痛;紧张性头痛;外伤后头痛;颈椎病;鼻窦炎。（2）进展性:颅内占位性病变（肿瘤.慢性血肿、脓肿囊肿、肉芽肿等）；结核性
4、脑膜炎。头痛的伴随症状伴剧烈恶心.呕吐：颅内占位性病变;颅内感染;蛛网膜下腔出血;脑出血;某些类型的偏头痛。伴头晕或眩晕：后颅凹占位性病变;小脑出血。伴近期体重减轻：颅内原发或转移恶性肿瘤;抑郁症;巨细胞题动脉炎。伴发热和（或）寒战：颅内感染;全身性感染。伴视觉症状：眼部疾患（如青光眼）；偏头痛先兆期;颅内压增高;某些卢页内占位性病变;某些脑血管病（动脉或静脉）。伴精神症状：脑炎;额叶肿瘤。伴脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血;脑出血;颅内感染;颅内肿瘤,以后颅凹肿瘤较突出。伴神经系统定位体征：多见于颅内各种器质性病变。虽然许多临床情况会导致继发性头痛，有些可能还是致命的情况（如脑炎、肿瘤或脑动脉瘤破
5、裂），但绝大多数应具有特定的临床特征的（相天病史、症状、作征、辅助检查发现等）只要在临床注意询问，基本不难掌握。另外，掌握提示继发性头痛的临床预警情况，也有助于早期识别和发现。病史或体征一需除外的疾病辅助检查突发头痛聆网膜下腔出血、脑出血、痛卒中、脑外伤，皎内占也就变（尤其是后港窝占神经影像学检查、腰穿逐渐加重的头痛径内占位病变、馁膜下血肿、药物过度使用性头痛神经影像学检查伴有系统性病变征象（发热、颈强直、皮疹）的头痛顷内感染、系统性感染、结缔组织病、血管炎神经影像学校杳、腰穿、活检、血液检查神经系统局让症状和体征（非先兆）及认知障碍顷内占位、动睁秋崎形、结绣组织病、陛内感染、脑卒中押经影像学
6、检查、朦穿、结缔组织桥箱管、脑电图视乳头水肿顷内占位痛变、假性脑病综合征、坝内感染神经影像学检查、腰穿咳嗽、用力或ValSalVa动作诱发的头痛姝网膜下腔出血、校内占位病变神经影像学检查、腰穿妊娠期或产后头痛皮层静脉/静脓卖血栓形成、垂体卒中仲经影像学检查癌症患者或AIDS病患者出转移肿瘤、机会性感染神经影像学校查、腰穿50岁后新发头痛候内占位病变、巨细胞动K神经影像学检查、红细胞沉降率、病理检杳提示继发性头痛病因的临床预警情况其它原发性头痛除偏头痛外，有几种原发性头痛也可能导致患者急诊就医。其中，丛集性头痛一般很容易诊断。该病以发作性、伴有面部自主神经症状（流泪、面红、鼻充血、流涕）的单侧头
7、痛为主要特点，每次发作的持续时间多不超过2小时。持续性偏侧头痛是一种持续不断且有时很严重的单侧性头痛，只对口引口朵美辛治疗有反应。用力性和与性行为相关的头痛也可能有霹雳样发作，但这类头痛都倾向于有自限性，且非苗体类抗炎药（NSAIDs）治疗大多有效。基本治疗密切监测生命体征。建立静脉通路。保持气道通畅，吸氧。必要时心电监护。虽然急诊头痛就诊的患者以紧张性和血管性头痛为主，急诊医师首要任务是排除引起头痛的严重病因。见于蛛网膜下腔出血、脑内出血、硬膜外血肿、脑肿瘤、脑脓肿、脑膜炎、颗动脉炎、高血压急症、青光眼。药物镇痛药可用于各种类型的原发头痛。常用药物有:复方阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）酚咖片、去痛片、撒利痛、速克痛、凯扶兰等。在常用止痛药物无效的情况下,对剧烈头痛病人可考虑使用二线镇痛药，如度冷丁、曲马多、盐酸二氢埃托啡、吗啡等，但应注意药物成瘾性、不应反复使用、更不能推荐病人自己使用。曲普坦类药该类药物为5-羟色胺受体激动剂。代表药物为:舒马普坦（英明格）和佐米曲普坦（佐米格）。佐米曲普坦为第二代曲普坦类药,较前者的生物利用度更高,不良反应轻。常用剂量:舒马普坦口服IOOmg或皮下注射6mg,每日口服最大剂量不超过300mg;佐米曲普坦,每次口服2.5mg,若服药2小时后头痛仍未缓解,可重复用药1次。该类药物主要用于治疗各种类型的偏头痛。
