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1、2022纵隔子宫诊断标准观点（全文）摘要纵隔子宫是最常见的子宫畸形。近年来，国际上应用较多且公认的两种诊断标准即美国生殖医学学会（ASRM）标准、欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和欧洲妇科内镜学会（ESGE）分别由美国和欧洲的相关学术组织于2016年制定和发布，但存在诊断不足或过度诊断、甚至过度医疗的风险。2018年，欧洲研究者提出另一关于纵隔子宫的专家共识新分类标准（即CUME标准）;2021年，ASRM再次更新纵隔子宫的诊断标准，即：纵隔长度1cm、夹角90。且宫底外轮廓凹陷1cm.这些诊断标准已在临床应用，但亟需临床评估研究和临床实践的检验。纵隔子宫是最常见的子宫畸形，在一般人群中的
2、患病率约为2%【1而在有流产史或反复流产的女性中，可上升到5%15%10纵隔子宫患者常有不良生育结局，如流产、早产、胎位异常或胎儿畸形等。纵隔子宫患者的妊娠管理方式缺乏高质量的证据，且国内外尚缺乏指南的指导。近年来，纵隔子宫的诊断标准有新的研究和更新，妇产科同道们应在临床工作中跟进新进展，提高诊疗水平。纵隔子宫尚无普遍接受的标准定义，国际上应用较多且公认的纵隔子宫的诊断标准主要为两个：（1）美国生殖医学学会（AmeriCanSocietyforReproductiveMedicine,ASRM)2016年发布的标准【3】；(2)欧洲人类生殖与胚胎学会(EuropeanSocietyofHuma
3、nReproductionandEmbryologyzESHRE)和欧洲妇科内镜学会(EuropeanSocietyforGynaecologicalEndoscopy,ESGE)联合于2016年更新的标准4。ASRM-2016与ESHRE/ESGE-2016这两个标准差异极大，各有优劣，目前仍未能很好地统一。一、ASRM-2016及ASRM-2021标准根据ASRM-2016标准，纵隔子宫的纵隔长度1.5Cm,且纵隔夹角90。，同时宫底外轮廓凹陷1cm3。见图1。50*ESHRE/ESGE-2016CUME-2018ASRM-2016注:ESHRE/ESGE表示欧洲人类生殖与胚胎学会/欧洲妇
4、科内镜学会;CIME表示先天性子宫畸形专家小组;ASRM表示美国生殖医学学会图1纵隔子宫3种不同分类标准的示意图ASRM-2016标准主要的局限性在于,一部分人群既不能诊断为纵隔子宫也不属于正常子宫或弓形子宫，即存在分类灰区（grayZone）,包括：（1）纵隔长度1.5Cm且纵隔夹角90。；（2）纵隔长度为11.5cm;(3)纵隔长度1.5Cm且夹角90。根据ASRM-2016标准确定的纵隔子宫患病率较低,且有研究表明，处于分类灰区的患者比例甚至可能高于其诊断为纵隔子宫的患者比例，提示了ASRM-2016标准存在诊断不足的局限性【5】。2021年，ASRM提出了新的纵隔子宫诊断标准，即ASR
5、M-2021标准：纵隔长度1cm,夹角90。，且宫底外轮廓凹陷1cm。其中，纵隔长度选取1cm是依据于1996年的一项研究，该研究表明纵隔子宫患者纵隔切除术后残隔(residualuterineSePtUm)长度0.5Cm与0.51cm的患者生育结局无显著差异【6另外，也有研究同样支持该界值的选取，有研究发现，纵隔长度0.4cm与0.41cm的妇女相比，接受体外受精后生殖结局类似【7。ASRM-2021是个理想的标准吗？来自西班牙的本领域著名专家PedroAcien对新的ASRM-2021标准做出了评论8:以上分类仅关注了形态学上的异常，而忽视了泌尿生殖系统的胚胎发育学理论；这种分类标准可能对
6、影像学诊断医生来说是有用的，可以指导超声、CT或MRl检查报告的形成，但似乎不适合于妇科或生殖医学医生。因此，美国在经典分类上的新版ASRM-2021标准尚需要临床评估研究和临床实践的检验。二、ESHRE/ESGE-2016标准纵隔长度子宫壁厚度的50%,同时宫底中线处外轮廓凹陷不超过子宫壁厚度的50%。见图1。根据ESHRE/ESGE-2016标准确定的纵隔子宫患病率较高，其中也可能纳入了一些正常子宫或弓形子宫患者，而有研究表明，弓形子宫患者的生育结局与子宫正常者无差异【9。因此，长度1cm的隔不应认为是纵隔子宫或子宫发育异常【1。】，此标准存在过度诊断的问题。三、CUME标准2018年，来
7、自波兰的学者Ludwin等提出了另一关于纵隔子宫分类的专家共识标准先天性子宫畸形专家小组(CongenitalUterineMalformationbyExperts,CUME)标准。见图1美国ASRM-2016与欧洲ESHRE/ESGE-2016分类标准都有尚不完美的地方，存在诊断不足或诊断过度的问题。过度诊断可带来以下的过度医疗：不必要的手术和更高的医疗体系经济负担类标准都有尚不完美的地方，存在诊断不足或诊断过度的问题。过度诊断可带来以下的过度医疗：不必要的手术和更高的医疗体系经济负担15】；在正常子宫或弓形子宫的宫底凹陷处进行手术治疗属于过度医疗，不一致的定义和不同的手术指征也可能会增加
8、这部分患者的心理负担。因此，在2018年学者们提出了另一关于纵隔子宫的分类标准CUME标准。CUME标准的制定方法为：在世界范围内邀请有资质的专家（5位临床专家、5位妇科手术专家、5位超声科专家）对10O张难以辨别是纵隔子宫或弓形子宫或正常子宫的三维超声图像进行判断；使用15位专家最常选择的选项作为参考标准，由此提出纵隔子宫的诊断标准：纵隔长度1cm,宫底外轮廓凹陷1cmCUME专家共识标准诊断纵隔子宫简单易记。该专家小组还认为，ESHRE/ESGE-2016标准可能高估了纵隔子宫的患病率，ASRM-2016标准则低估了其患病率,而CUME标准刚好弥补了ASRM-2016标准的诊断灰区。但CU
9、ME标准尚无临床相关性的评估报告分类标准的界值对患者管理的适用性还需进一步研究来证实。制定CUME标准的主要专家Ludwin等还进行了一项有意思的工作，他们在不孕症患者中分别依据上述3种分类标准作出纵隔子宫的诊断,发现纵隔子宫患病率与非不孕症人群相比均无显著差异，由此推测，纵隔切除后临床妊娠率的升高可能是疏通输卵管、搔刮子宫内膜的作用，而非纵隔切除术本身。既往诊断纵隔子宫的金标准”是宫腹腔镜联合检查。欧洲I、美国的诊断标准均采用影像学检查中子宫冠状面的测量数值。随着医学影像学的技术进步,ASRM-2016标准中ASRM推荐使用创伤性更小的三维超声、子宫超声造影和MRI检查进行诊断（B级证据）3。CUME专家共识标准的制定正是基于对子宫纵隔三维超声影像的判断。而考虑到医疗机构的差异性，ASRM-2021标准中ASRM提出可根据实际条件，选用二维超声、三维超声、MRL子宫超声造影、宫腔镜检查结合子宫外轮廓成像、宫腹腔镜联合检查的方法之一来测量纵隔长度。单纯宫腔镜检查不利于判断，因此，宫腔镜下凭主观判断得出的诊断不应作为区分正常子宫或弓形子宫与纵隔子宫的参考标准。目前，临床上对纵隔子宫的诊断仍以超声科医师的经验判断或手术医师术中宫腹腔镜下的诊断为主。我们在临床实践中，应与国际接轨，有条件的医疗机构应尽可能应用三维超声、MRI检查等无创方法进行纵隔子宫的诊断。
