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1、2022肿瘤患者特殊医学用途配方食品使用指南（全文）摘要：肿瘤患者因肿瘤本身及所接受治疗等因素影响,易出现摄入量下降及肿瘤特异性代谢异常,对营养素的需求与非肿瘤人群存在差异。此类特殊状态人群的营养需求需要通过特殊医学用途配方食品（简称特医食品）来满足,但尚无针对肿瘤患者特医食品的指南。由于人们对肿瘤患者营养需求的特殊性、代谢紊乱机制和营养治疗疗效等认识不足,导致特医食品在临床实践中应用的局限性和不规范。为规范特医食品的应用、指导临床营养治疗实践,国家市场监管重点实验室（肿瘤特医食品）、中国营养保健食品协会特殊医学用途配方食品应用委员会及中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会专家在循证医学的指引下,对近
2、年来发表的重要相关临床研究证据和权威指南进行收集整理、系统评估分析、讨论和总结,制订了本肿瘤患者特医食品指南,以供临床医师、营养师、临床药师、医院管理人员以及患者及照护者参考。肿瘤患者因肿瘤本身及治疗因素等特异性及非特异性因素,易出现摄入量下降和代谢改变,被认为是营养不良、肌肉减少症、恶液质等疾病的高危人群。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会常见肿瘤患者营养状态及临床预后前瞻性队列研究（InVeStigatiOnontheNutritionStatusandClinicalOutcomeofCommonCanCerS,INSCOC）显示,我国肿瘤患者营养不良的发病率为80.4%,其中轻、中、重度营
3、养不良比例分别为22.2%,32.1%和26.1%lo营养不良除能直接导致约22%的肿瘤患者死亡外2-4,还能通过影响机体对抗肿瘤治疗药物吸收、分布、代谢及排泄,明显影响药物代谢动力学,导致药物毒性作用增加、机体耐受性下降、抗肿瘤治疗效果降低及患者整体生存时间缩短5。特殊医学用途配方食品(foodforspecialmedicalPUrPoSeS,FSMP)是指为满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或者特定疾病状态人群对营养素或者膳食的特殊需要,专门加工配制而成的配方食品6o该类食品必须在医师或临床营养师指导下使用,其对于维持、保障疾病状态人群生理功能、身体康复具有重要作用。FSMP作为有效的
4、营养治疗手段,在延长肿瘤患者生存期、增强患者临床治疗效果、缩短住院时间、改善患者生活质量等方面具有重要临床意义3。因此，明确肿瘤FSMP使用指征、营养素选择、临床监测等对患者长期生存具有深远意义。1指南制订基本信息1.1 目标本指南的总体目标是详尽收集肿瘤FSMP营养治疗的有关证据,将已有证据和专家意见转化为多学科团队的诊疗建议,针对肿瘤患者的营养不良、肌肉减少症、恶液质等营养紊乱为肿瘤患者的FSMP应用提供指导,采取最恰当而有效的FSMP配方,以降低肿瘤患者营养不良、肌肉减少症、恶液质等的发生率、严重程度和不良影响。1.2 制订方法和流程本指南中各部分内容由国家市场监管重点实验室(肿瘤特医食
5、品)、中国营养保健食品协会特殊医学用途配方食品应用委员会及中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会专家及其团队负责,成立工作小组后通过评估现有证据滞IJ订推荐内容,并评估应用指南推荐引起的相关临床获益、成本和风险。专家共识实施步骤依照Delphi调查法,专家以证据级别为基础,根据其临床可行性、可及性等多方面考虑后进行相应推荐,是包含有专家主观意见的共识性建议。本指南是一个基于系统性回顾与专家共识,并由多学科专家小组制订的指南。指南中证据分级和推荐强度标准依据欧洲心脏学会(EUroPeansocietyOfCardiology,ESC)标准制订,具体细则见表Ie本指南对中国知网、中国生物医学文献数据库、万
6、方数据知识服务平台等国内核心数据库,以及PubMedxEmbasexGoogIeSchoIarsCochrane数据库等国际核心数据库进行了基于肿瘤特医食品FSMPNutrition“nOraINutritionCancerTreatment等核心检索词/主题词的系统性文献检索,将未在同行评审期刊上发表的会议摘要、社论、评论、信件、新闻文章、案例报告、叙述性评论等文章排除在系统性回顾之外。2肿瘤患者代谢特征肿瘤患者通常会暴露于多种影响营养代谢的肿瘤特异性和非肿瘤特异性因素7,这些因素能够直接破坏消化道及内分泌代谢器官,也能够通过增加机体炎症反应,影响营养代谢,导致肿瘤患者出现营养不良8。这些变
7、化涉及代谢的各个方面和不同环节,主要表现为能量消耗增加,分解代谢与合成代谢失衡,严重时发生恶液质。在分子机制上,肿瘤患者的代谢异常主要与促炎症因子等原因引起食欲下降、高代谢状态造成机体蛋白质及脂肪分解加速、蛋白质合成不足及肌细胞再生障碍有关9。肿瘤细胞和免疫细胞释放的促炎细胞因子对营养代谢影响机制复杂,一方面促进分解代谢、抑制合成代谢和肌细胞再生,如肿瘤坏死因子-(tumornecrosisfactor-zTNF-a)、干扰素(interferon-,IFN-)协同通过转录因子核因子B(nuclearfactor-B,NF-KB)通路、泛素介导的蛋白酶体降解促进肌肉消耗,白细胞介S-6(int
8、erlukin-6,IL-6),IL-I等能够促进肌细胞分解代谢、抑制肌细胞再生、促进白色脂肪棕色化及脂解作用;另一方面使肿瘤患者出现食欲下降和厌食,如ILla、IL-邛、IL-6、IL-8和TNFp等均能够通过作用于中枢神经系统影响食欲部分肿瘤患者肌肉生长抑制素(my。Statin,MSTN)水平增高、胰岛素样生长因子-IQnsuIin-Iikegrowthfactorl,IGF-l)水平下降、性激素不足等均可引起肌肉蛋白质合成不足,最终导致营养不良、肌肉减少症和/或恶液质的发生10。此外,抗肿瘤治疗可通过多种方式影响营养代谢、肌肉及脂肪11-13。体重减轻、肌肉量及肌力下降、体脂肪减少等均
9、提高肿瘤进展风险、增加死亡率和治疗不良反应14-17。肿瘤治疗期间营养不良有4个主要原因:食物摄入减少;继发于疲劳的运动减少;化疗或靶向药物对肌肉的直接损伤;继发于黏膜炎或治疗相关胰腺功能不全的吸收不良18。3FSMP治疗前营养状态的诊断与评估肿瘤患者发生营养不良和代谢紊乱的比例高影响抗肿瘤治疗的依从性和疗效,影响患者的预后。恶，的中瘤患者一经明确诊断,应及时接受营养诊断,并在每1次随访中评估营养状况,以制订个体化诊疗方案口9。营养状况的诊断分3个步骤:营养筛查、营养评估和综合评估20。营养筛查的主要目的是发现营养风险，目前应用最广泛的工具为营养风险筛查2002(nutritionalrisk
10、screening2002zNRS2002);营养评估的目的是发现营养不良,恶性肿瘤患者常用的营养评估工具为患者主观整体评估(patient-generatedsubjectiveglobeassessment,PG-SGA)oPG-SGA是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法。全球领导人营养不良倡议(globalleadershipinitiativeonmalnutrition,GUM)评分是通用型营养不良诊断工具,一般与筛查工具配合应用。HenriksenC等21在426例恶性肿瘤患者中比较PG-SGA与不同筛查工具(NRS2002前4个问题、营养不良筛查工具、营养不良通用筛查工具和PG
11、-SGA简表)配合GLIM评分的诊断差异,发现应用PG-SGA简表和NRS2002前4个问题的GUM与PG-SGA诊断重合率较高。ZhangX等22回顾性分析了中国1192例肿瘤患者,发现与无营养不良患者相比,GLIM评分定义的重度营养不良或中度营养不良患者的总生存(OVerallSUrViValQS)期显著缩短(P200g,一般次数为每周23次,该研究没有发现静脉输注维生素C增加了化疗的不良反应或者对化疗药物的效应有任何干扰。此外,基于一项随机对照试验研究和非对照性研究的数据,推测静脉输注维生素C和化疗药物结合使用可能改善肿瘤复发,并可能减缓肿瘤生长,延长患者生存时间66。研究认为,静脉输注
12、维生素C在肿瘤治疗中具有良好的安全性和潜在抗肿瘤效应,但确切的安全性和有效性尚有待进一步高质量的研究证据来证实66。LuZ等67在转移性食管胃癌患者中评估了早期跨学科支持治疗(包括营养和心理治疗)对患者OS的影响,结果显示其中位OS期为14.8个月，而标准治疗组仅为11.9个月(HR=O.68,95%CI=0.510.90,P=0.021),提示早期跨学科整合支持治疗可能是使晚期肿瘤患者生存获益的有效干预措施,值得进一步优化和标准化。营养治疗在一定程度上还可增加化疗耐受性、减少放/化疗不良反应。头颈部肿瘤患者放疗后常因黏膜损伤导致摄入量下降,放疗前后营养治疗能够减轻黏膜损伤。MachonC等6
13、8报道In或IV期头颈部癌患者放/化疗期间服用有免疫营养及抗氧化功能的复合制剂可减少急性重度黏膜炎症的发生。PathakAK等69报道,与传统膳食补充剂比较肩癌化疗患者膳食补充免疫营养配方可显著降低全身炎症反应综合征的持续时间。4.4 肿瘤生存者的FSMP治疗肿瘤生存者可能再发恶性肿瘤,并且发生率高于普通人群70-71,同时患者在肿瘤诊断和治疗后体重增加很常见,肿瘤生存者中肥胖患者的比例高于一般人群72-73。与营养良好者相比,营养不良者体内炎症负荷水平升高,肿瘤发生风险更大。营养与饮食是肿瘤生存者肿瘤复发、转移及新发的首要预防措施。因此,推荐肿瘤生存者根据营养结构进行营养摄入,注意推荐食物种
14、类、食物量,限制危险食物。建议肿瘤生存者在选择低DII食物的同时,考虑服用FSMP以补充日常食物的不足、不全与不平衡维持良好的营养状况。对于肿瘤生存者,当补充FSMP治疗为非医保覆盖行为时,FSMP的使用可不必拘泥于营养诊断结果及FSMP使用指征的限制。4.5 终末期患者的治疗终末期肿瘤患者的营养治疗是一个复杂的问题,涉及面广,其营养支持应进行个体化评估,制订合理方案,选择合适的配方与途径,以提高生存质量为目的,同时综合考虑患者及家属的意见。5推荐意见肿瘤患者发生营养不良和代谢紊乱的比例高,影响抗肿瘤治疗的依从性和疗效,进而影响患者的预后。恶性肿瘤患者一经明确诊断,应立即、并在之后的每1次随访
15、中进行营养风险筛查和营养不良评估,制订个体化诊疗方案。（证据分级C,推荐强度I）（2）推荐以AWGS2019标准筛查及诊断肌肉减少症,推荐Fearon标准诊断肿瘤恶液质。（证据分级B,推荐强度I）重度营养不良患者及综合评估后需进行营养干预的患者,建议每周接受1-2次营养评估,并及时调整治疗方案。其他无需营养治疗的患者建议每周进行营养筛查,并给予营养教育和膳食指导。（证据分级C,推荐强度I）（4）对PG-SGA4分或mPG-SGA3分或Scored-GUM8.6分或NRS2002/GLIM诊断有营养不良且能经口进食的恶性肿瘤患者,建议开始FSMP营养治疗,同时进行抗肿瘤治疗。PG-SGA9分或m
16、PG-SGA7分或Scored-GLIM13.8分或NRS2002/GLIM诊断为严重营养不良的患者,应接受12周营养干预后再行抗肿瘤治疗。（证据分级C推荐强度I）（5）肿瘤患者营养治疗的基本要求是满足目标需要量70%以上的能量需求及100%的蛋白质需求,为补偿糖异生和骨骼肌水解的增加、提供蛋白质合成原料,建议肿瘤患者提高蛋白质的摄入,推荐其蛋白质摄入量为L22.0g（kgd）（证据等级C,推荐等级I）（6）对于无中、重度或严重营养不良而有肌肉减少或肌肉功能下降的患者,建议予以补充蛋白质组件为主的FSMPo（证据分级C,推荐强度I）（7）推荐合并有肌肉减少症或肌肉减少症风险的肿瘤患者,补充亮氨
17、酸24gdo（证据等级C,推荐等级IIa）（8）HMB长期使用可显现出对肌肉和整体营养状况的改善作用,推荐合并有肌肉减少症或恶液质的肿瘤患者长期服用HMB,推荐量为3gdo（证据等级G推荐等级a）（9）-3PUFA能够调节细胞能量代谢和炎症因子,改善肿瘤恶液质、增加体重和瘦体重,改善患者QOL,肿瘤相关肌肉减少症及肿瘤恶液质患者可能从中获益。（证据等级B,推荐等级a）（10）对炎症指标水平高于正常上限或存在肠道炎症的患者,可给予免疫营养治疗,建议FSMP中采用DII较低的营养素配方。（证据分级C,推荐强度D（11）推荐恶性肿瘤患者EPA用量2gd,DHA用量0.51.0gdo（证据等级C,推荐
18、等级Ila）推荐维生素D缺乏人群维生素D口服补充量为600-800U/d。（证据等级B,推荐等级b）（12）中度营养不良计划实施大手术患者、重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗12周;预期术后7d以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者,以及经口进食不能满足60%需要量1周以上的患者,应给予术后营养治疗;开腹大手术患者,无论其营养状况如何,均推荐手术前使用免疫营养57d,并持续到手术后7d或患者经口摄食60%需要量时为止。（证据分级B,推荐强度I）（13）肿瘤患者围手术期补充免疫营养素对预防并发症发生及改善预后有积极作用。（证据等级A,推荐等级I）（14）放/化疗伴有明显不良反应或已有明
19、显营养不良的患者、预期放/化疗严重影响摄入且持续时间大于1周而放/化疗不能中止,或即使中止后在较长时间内仍不能恢复足够饮食者,则应在放/化疗的同时进行FSMP营养治疗。（证据等级C,推荐等级I）（15）终末期肿瘤患者的营养支持治疗应进行个体化评估,制订合理方案,选择合适的配方与途径,以提高生存质量为目的,同时综合考虑患者及家属的意见。（证据等级C,推荐等级I）（16）对于肿瘤生存者,当肿瘤患者想要自费购买（非医保支付）并使用FSMP作为日常饮食补充时,则不必拘泥于营养诊断结果及上述FSMP使用指征的限制。但是仍然强调需咨询专业人士,以选择合适的制剂进行适当营养补充。6小结肿瘤患者营养不良、肌肉
20、减少症或恶液质发生率高,经常合并多种类型代谢紊乱,因此对其进行有效、合理的营养干预至关重要。国家市场监管重点实验室（肿瘤特医食品）、中国营养保健食品协会特殊医学用途配方食品应用委员会及中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会制订了本指南以期指导肿瘤患者FSMP的合理应用。指南建议当肿瘤患者的饮食指导不能达到推荐目标饮食摄入量的60%时,应给予医学营养治疗,并首选FSMP口服。肿瘤患者FSMP应选用口味佳且富含蛋白质的高能量密度配方,可减少摄入容量,保证较好的依从性。目前研究结果显示,对营养不良肿瘤患者使用FSMP是安全、有效和可行的,但仍需更多前瞻性研究数据证实各营养物质的合理应用及肿瘤特异性FSMP的长期价值。
