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1、霍 乱,Cholera,概 述,霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，发病急，传播快，是亚洲、非洲大部分地区腹泻的重要原因。属于国际检疫传染病，在我国，属于甲类传染病。发病机制：霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻典型病例临床表现：剧烈泻吐而引起脱水、肌肉痉挛，严重者导致周围循环衰竭和急性肾衰竭。轻重不一，轻症多见，带菌者较多，重症及典型患者病死率极高。,病原体：霍乱弧菌（Vibrio cholerae）,病原学,电镜下所见,(一)形态,革兰染色阴性（G），逗点状或弯形圆柱状，有一根菌体5倍长的鞭毛，运动活泼在暗视野悬滴镜检时见有穿梭状运动粪便直接涂片染色弧菌呈鱼群状排列O139血清型霍乱弧菌形态、运动
2、与O1群霍乱弧菌相似，但菌体外有荚膜,【病原学】,(二)培养,霍乱弧菌属兼性厌氧菌，培养以37为最适宜，先在碱性(pH8.49.0)肉汤或蛋白胨水中增菌，分离时采用碱性琼脂平板培养基，可见菌落光滑、较大、扁、无色，似水滴状。,(三)抗原结构,不耐热的鞭毛抗原(H)H抗原为霍乱弧菌所共有耐热性的菌体抗原(O)O抗原特异性高：分群和分型的基础 群特异性抗原 型特异性抗原,(四)分类,O1群霍乱弧菌：霍乱的主要致病菌两个生物型：（根据表现型）古典生物型（classical biotype）埃尔托生物型(ELTor biotype)三个血清型（根据抗原）：小川型、稻叶型、彦岛型非 O1群霍乱弧菌：O1
3、39血清型霍乱弧菌不典型 O1群霍乱弧菌：无致病性,型毒素-内毒素：制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分型毒素-外毒素：霍乱肠毒素。引起剧烈腹泻，有抗原性，可产生中和抗体型毒素：致病作用不大,(五)毒素,(六)抵抗力,霍乱弧菌在外环境中存活力是很有限的，但埃尔托比古典型有较强的抵抗力。在pH8.2的江水中，埃尔托型存活16天，而古典型只生存2天。一般在未经处理的河水、塘水、井水及海水中，埃尔托型可存活13周，在鲜鱼、鲜肉和贝壳类食品上的弧菌可存活12周，在蔬菜、水果上可存活1周左右。O139对外界的适应能力更强。,霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸及一般消毒剂均甚敏感。干燥2小时或加热5510分钟弧菌
4、即可死亡，煮沸后立即被杀死。在常用消毒剂如高锰酸钾、漂白粉510min即可杀死，直接接触过氧乙酸溶液即刻死亡。在正常胃酸中霍乱弧菌能生存4分钟,(六)抵抗力,流行病学,病人和带菌者为主要传染源轻型及带菌者为更重要的传染源。病人在病期中可连续排菌514d，中、重型病人排菌量大，是重要的传染源带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者。,传播途径,胃肠道传染病粪-口途径传播经水传播是最主要途径，常引起爆发流行日常生活接触和苍蝇传播,易感人群,人群普遍易感。隐性感染多，而显性感染较少。病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体,维持时间短，可再次感染近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。,
5、流行特征,季节性：夏秋季为流行季节，高峰期79月地区性：沿江沿海地区发病较多流行形式：暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存扩散：近程传播与远程传播,O139霍乱流行特征,来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象经水与食物传播，人群普遍易感与Ol群及非Ol群其他弧菌感染无交叉免疫力地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致病人与带菌者为传染源,发病机制,发病与否取决于：机体胃酸分泌程度霍乱弧菌的数量和致病力,发病机制,霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠,穿过肠黏膜的黏液层,在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素,发病机制,霍乱弧菌 小肠 TCPA（毒素协同调节菌毛A)粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷
6、状缘 大量繁殖，并产生霍乱毒素(Choleragen)细胞内cAMP浓度持续升高 杯状细胞隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收 粘液微粒 引起严重水样腹泻 米泔状大便,霍乱肠毒素,霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）在发病机制中起关键作用。,Figure The bacterium produces a toxin that is the cause of the cholera.The toxin molecule is composed of several parts,one of which(coloured blue)penetrates the cell membrane(ye
7、llow),霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段A1片段催化从NAD转移出ADPribose至G蛋白,(E)Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione,freeing A1 and A2.,(F)Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicotinamide.,(D)Entry of A su
8、bunit.,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,G蛋白的ADPribose化抑制其GTP酶活性AC持续活化，ATP不断转变为cAMP刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。,(G)ADP-ribosylation of G protein,inhibiting action of GTPase and“locking”adenylate cyclase in“on”mode.,典型霍乱的临床表现,病程分三期泻吐期脱水虚脱期 恢复及反应期,泻吐期（数小时或1-2天）,腹泻:无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重黄色水样、米泔样水便或洗肉水 样血便，无粪臭大便量多次频呕吐：先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶心
9、呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样无发热O139血清型霍乱发热、腹痛比较常见，并发菌血症,脱水虚脱期,脱水：轻度：皮肤粘膜干燥，皮弹稍差，失水1000ml中度：皮弹差，尿量减少，失水3000-3500ml重度：皮肤干皱，极度无力，血压下降，神志改变，失水4000ml,脱水虚脱期,烦躁，声嘶，口渴,眼窝深陷，两颊深凹,脱水虚脱期,舟状腹,“洗衣工手”,皮肤干皱、湿冷无弹性,脱水虚脱期,循环衰竭 低血容量休克血压下降 意识障碍,脱水虚脱期,代谢性酸中毒：呼吸增快，意识障碍肌肉痉挛：低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛低血钾：肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律失常,恢复及反应期,症状逐渐消失反应性低热：循
10、环改善后肠毒素吸收增加,反应性低热,顺利恢复,O139血清型临床表现特点,症状重腹痛常见发烧常见可并发菌血症等肠道外感染,临床分型,表 现 轻 型 中 型 重 型大便次数 10次以下 10-20次 20次以上脱水（体重%）5%以下 5-10%10%以上神志 清 不安或呆滞 烦躁，昏迷皮肤 稍干弹性稍差 弹性差干燥 弹性消失干皱口唇 稍干 干燥，发绀 极干，青紫前囟、眼窝 稍陷 明显下凹 深凹，目不可闭肌肉痉挛 无 有 多脉搏 正常 稍细、快 细速或摸不到血压 正常 90-70mmHg 1.040,实验室检查,血常规：血液浓缩。WBC103010 9/L，中性粒细胞和单核细胞增高，RBC及HB增
11、高；血生化检查：血清钾、钠、氯正常或降低，碳酸氢钠下降尿常规：蛋白、RBC、管型；血清学检查：抗菌抗体和抗毒抗体检查分子生物学技术：PCR法可检出病原菌,实验室检查,粪便检查便常规：粘液、少量红、白细胞涂片染色：鱼群样排列，G性弧菌动力试验和制动试验：粪便悬滴检查细菌培养：确诊依据,确定诊断标准,符合下列三项中一项者可诊断：凡有吐泻症状，粪培养有霍乱菌生长者流行区人群，有典型症状，但粪便培养无霍乱弧菌生长，经血清凝集抗体测定效价呈4倍或4倍以上增长者；虽无症状但粪便培养阳性，且在粪检前后各5日内曾有腹泻症状，并有密切接触史者。,疑似诊断标准,符合两项之一者：有典型症状，但病原学检查未确定者；流
12、行期间有明确接触史，且出现泻吐症状，不能以其他原因解释者。,鉴别诊断,细菌性食物中毒急性菌痢大肠杆菌肠炎其它弧菌性感染,（三）鉴别诊断：,1.细菌性食物中毒特点为：有不洁食物史，同餐者往往集体发病。常有先吐后泻，排便前可有剧烈腹痛。粪便呈黄水样，较臭，偶有粘液或脓血便。可有发热及中毒症状，但循环衰竭少见。2.急性细菌性痢疾：临床上常见有发热，大便为粘液、脓血便，量少，有腹痛及里急后重。大便镜检有大量脓细胞，培养可获痢疾杆菌。,（三）鉴别诊断：,3.大肠杆菌性肠炎 主要与产肠毒素性大肠杆菌或致病性大肠杆菌引起的肠炎相鉴别。本症常有发热，恶心呕吐，剧烈腹部绞痛。大便每日l0数次，黄水或清水样便。严
13、重者亦可出现脱水，婴幼儿患者可因此而危及生命。,治疗,治疗原则：严格隔离及时补液辅以抗菌和对症治疗,严格隔离,按甲类传染病严格隔离及时上报疫情确诊患者和疑似病例分别隔离病人排泄物彻底消毒症状消失，隔日便培养一次，连续两次阴性解除隔离,静脉补液,补液原则：早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾补液种类：541液（最适合每升含氯化钠5克，碳酸氢钠4克，氯化钾1克）；2：1液；林格乳酸钠溶液；腹泻治疗液等,补液量：,输液量：根据失水程度。第一个24h用量：,(1)液体疗法的使用（轻型）,24小时补液总量30004000ml以含糖的54l溶液或5GNS加氯化钠23克，碳酸氢钠68克，
14、以35ml分静脉滴入，若无脱水则可予口服补液。,(2)液体疗法的使用（中型）,24小时补液总量40008000ml开始2小时内快速滴注含糖的54l溶液或2：1液20003000ml，血压、脉搏恢复后酌情减速，并续用54l溶液。原则上于入院812h内补进入院前后累积丢失量和每天生理需要量(约2000ml)。,(2)液体疗法的使用（重型）,24小时内输液总量800012000ml。设立二条静脉通路，先静脉推注或快速滴注5NaHCO3，接着快速静脉补给09Nacl或5糖盐水l0001500ml，在30分钟内输完，以尽快恢复血压（510分钟血压测出或回升，半小时内血压稳定在12kpa以上）。,接着即补
15、给含糖的541溶液或3：2：1溶液，以2030ml/分的速度通过二条静脉快速滴注25003500ml，直至挠动脉搏动强而有力时再减速,(2)液体疗法的使用（重型）,补足人院前后累计损失量，脱水愈重输入速度愈快。补液量不足或时间拖延过久易于发生急性肾衰等合并症，但输液过快则易发生肺水肿，亦需注意，第2天的补液根据泻吐情况及尿量以及生化、检查结果而定，一般总量40006000ml。,(2)液体疗法的使用（重型）,儿童患者的粪便含钠量较低而含钾量较高失水较严重，易发生低血糖昏迷，脑水肿和低血钾，故应及时纠正失水和补充钾盐。儿童患者入院24小时的总输液量在重、中、轻型分别以每公斤体重200250ml、
16、150200ml、100150ml计算。,(2)液体疗法的使用（儿童）,(2)液体疗法的使用（儿童）,24小时后按体液丧失量继续补充重型可采用含糖541溶液或2：1溶液，中型给3：2：1液，输液速度4岁以上儿童可最初15分钟内以每分钟2030ml，婴幼儿以每分钟10ml的速度输入，以后则按脱水及脉搏情况调整速度。在脱水纠正且有排尿时，可予补钾。,(2)液体疗法的使用,补钾：腹泻未止应补钾，严重脱水、休克、少尿者也应尽早考虑补钾。儿童低钾按100300mg/（kg.d）氯化钾计算分次补入，静脉滴注时浓度应小于0.15%-0.3%。酸中毒严重时加用碳酸氢钠。,补液量,第二个24小时：根据病情作调整
17、，一般按照累积损失量+生理需要量。补钾：剂量：0.10.3g/kg 浓度：0.3%,静脉补液速度,纠正休克期：4080mL/min维持血压期：2030mL/min纠正脱水期：510mL/min维持输液期：35mL/min最初2小时内快速输入2000-4000ml液体（1ml/kg/min),口服补液(ORS),原理：肠道对葡萄糖的吸收不受损 带动水的吸收 带动电解质吸收,口服补液,补液治疗的现代现点提倡口服补液：口服补液盐（ORS)尽快以口服补液纠正部分累积丢失量，全部继续丢失量和生理需要量能防止补液量不足或过多引起的心肺功能紊乱和医源性低血钾静脉补液起辅助作用,口服补液盐（ORS）配方：,葡
18、萄糖20g氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g氯化钾1.5g溶于1000mL可饮用水内补液方法:开始的6小时内：成人750ml/h，儿童（20kg）250ml/kg，以后的补液量每6小时的服入量为前6小时泻吐量的15倍。,抗菌药物及抑制肠粘膜分泌药,抗菌药：环丙沙星、诺氟沙星，儿童:多西环素减少腹泻量，缩短泻吐期和排菌期不能替代补液措施抗分泌药物氯丙嗪肾上腺皮质激素黄连素,对症治疗,肾上腺皮质激素及血管活性药物急性肺水肿及心力衰竭：暂停输液，镇静、强心、利尿低钾血症：静滴氯化钾急性肾功能衰竭：纠正酸中毒和电解质紊乱，透析治疗,预 防,控制传染源：按甲类传染病管理，设立肠道门诊，病人登记，采便培养隔离治疗病人：症状消失后6天，隔日便培养连续3次阴性，解除隔离接触者检疫5日，服药预防。,切断传播途径：做好“三管（水源、粪便、食物）一灭（灭蝇）”，养成良好的卫生习惯；提高人群免疫力：疫苗已不作为常规应用口服基因疫苗正在研究中。,预 防,
