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1、附件：1.四川省用人单位办理社会保险登记申报表（表21)2 .四川省机关事业单位社会保险登记表（表22）3 .四川省企业职工社会保险参保登记申报表（表23）4 .四川省机关事业单位新进人员基本信息申报表（表24）5 .四川省社会保险参保单位信息变更申报表（表25）6 .四川省企业职工社会保险停保登记申报表（表26）7 .四川省机关事业单位参保人员业务申报表（表27）8 .四川省社会保险参保登记信息变更申报表（表28）9 .四川省参保单位社会保险注销登记申报表（表29）10.四川省按建设项目参加工伤保险申请表（表210）11.四川省建设项目工伤保险参保证明（表211）12 .四川省按建设工程项目
2、参加工伤保险公示牌（表212）13 .四川省建设项目信息变更申请表（表213）14 .四川省建设项目工期变更参保证明（表214）15 .四川省企业职工社会保险缴费工资申报表（表31）16 .四川省机关事业单位缴费工资申报表（表32）17 .四川省工伤职工辅助器具配置（更换）申请表（表41）18 .四川省工伤职工辅助器具配置（更换）通知书（表42）19 .四川省工伤职工配置（更换）辅助器具费用申报表（表51）20 .四川省工伤保险待遇申请表（表52）21 .四川省预支50%一次性工亡补助金申领告知书、承诺书（表53）22 .四川省工伤职工供养亲属资格申请表（表54）23 .四川省供养亲属抚恤金申
3、请告知书、承诺书（表55）24 .四川省工伤保险基金先行支付申请表（表56）25 .四川省工伤保险基金不予先行支付告知书（表57）26 .四川省用人单位代发工伤待遇承诺书（表61）27 .四川省工伤保险省级储备金申请表（表71）四川省用人单位办理社会保险登记申报表（表21）填报单位（签章）：制表单位：四川省社会保险管理局单位名称统一社会信用代码单位类型。企业。机关。事业。社团。个体工商户。民办非企业。部队。其他营业执照信息登记机关成立日期营业期限其他证照信息批准机构批准文号批准日期有效期限所属行业经济成分类型隶属关系。中央。省。市（州）。县（市、区）O乡镇（街道）O其他上级主管部门名称法定代表
4、人或负责人姓名联系电话证件类型证件号码单位经办人姓名联系电话证件类型证件号码单位住所所属镇（街道）单位联系地址银行行号银行户名银行账号参加险种及时间参保险种参保时间O基本养老保险O工伤保险。失业保险填表说明：1 .此表需加盖单位行政公章，且单位名称必须与单位印章一致。2 .单位类型为“企业”和“个体工商户”的，需填报营业执照信息：非“企业”和“个体工商户”的，需填报其他证照信息。3 .“所属行业”、“经济成分类型”以市场监管部门推送数据为准；未能获取推送数据的，请参照证照的“经营范围”和“类型”填报。4 .银行行号及账号用于退款或拨付社会保险相关待遇使用。特别提示：1.用人单位应按照中华人民共
5、和国社会保险法相关规定，如实填报此表，不得谎报、瞒报。2.表格下载：“四川人社在线公共服务平台”一“通知公告一四川省社会保险业务申请表”点击进行下载。填表日期：年月日四川省机关事业单位社会保险登记表（表22）填报单位（签章）：制表单位：四川省社会保险管理局单位名称地址邮政编码统一社会信用代码书信息统一社会信用代码：机构性质：赋码机关：批准成立信息批准单位：批准日期：批准文号：法定人或负责人姓名：公民身份证号码：电话：单位经办机构及负责人机构名称：姓名：电话：单位经办人员姓名：电话：单位类别经费来源单位级别隶属关系事业单位所属行业财政预算编码主管部门统一社会信用代码主管部门编制类别及数额行政编制
6、事业编制政法专项编制机关工勤基本养老保险开户银行户名银行账号职业年金开户银行户名银行账号参加社会保险情况参加险种参加日期参保地社保机构名称备注社保经办机构审核意见经办人：复核人：社保经办机构（章）社会保险登记编号：四川省企业职工社会保险参保登记申报表（表23）填报单位（签章）：单位编号：制表单位：四川省社会保险管理局序号姓名证件类型证件号码保份参身国籍一1.1.性另出生日期YYYYMMDD民族月工资参保险种参保日期YYYYMMDD学历联系电话户口所在地级位码二单编养老X伤失业填表说明：1.证件类型：居民身份证（户口簿）；港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证；外国人永久居留证；外国人护照。2
7、.参保身份：大陆居民；港澳台人员；外国人；非全日制职X;多个单位同时就业职工（仅为工伤保险）；超龄从业人员（单工伤）；在校实习生（单工伤）；医学实习在读生（单工伤）；规培社会学员（单工伤）；见习基地人员（单工伤）；基层选聘人员（单工伤）；基层快递网点人员（单工伤）；其他。3.参保身份为港澳台和外国人时国籍、性别、出生日期项必须录入，中国国籍可以不填；外国人参保时，民族可填报“其他4.月工资：按劳社险中心函（2006）60号规定填报。5.学历：博士生；硕士研究生；大学本科；大学专科；中等专科；职业高中；技工学校；普通中学；初级中学；小学；其他。特别提示：1.用人单位应按照中华人民共和国社会保险法
8、相关规定，如实填报此表，不得谎报、瞒报。2.表格下载：“四川人社在线公共服务平台“通知公告一”四川省社会保险业务申请表点击进行下载。单位经办人：联系电话：填表日期：年月日四川省机关事业单位新进人员基本信息申报表（表24）填报单位（签章）：单位编号：制表单位：四川省社会保险管理局序号姓名性别公民身份证号码出生日期参加X作时间本次参保险种养老、年金月缴费工资工伤、失业月缴费工资本次参保时间手机号备注养老年金失业工伤我单位承诺，在办理人员新增申报工作中，提供的所有申报数据和资料真实、完整。我单位负责人及经办人员了解有关经办工作中所遵循的法律、法规、政策及相应的罚则。单位负责人：经办人：年月日本表一式
9、两份，参保单位和社保经办机构各存一份填写说明：1.本表填写的对象为：参保单位新纳入参保范围的机关事业单位在编工作人员。2.姓名、性别、公民身份号码、出生日期，按照身份证件上的相关信息进行填写。出生日期如身份证件上信息与档案记载不一致，以档案最早记载信息为准。3.参加工作时间：按具有干部管理权限的部门确认的首次参加工作时间。4.月缴费工资：按到单位起薪之月应发月工资标准填写。5.本次参保时间：本单位参保缴费起始时间。四川省社会保险参保单位信息变更申报表（表25）填报单位（签单位编号：制表单位：四川省社会保险管理局章）：变更项目变更前变更后备注经办人：联系电话：单位负责人：年月日填表说单位登记信息
10、变更项目包括：单位名称、统一社会信用代码、单位类型、单位行业、经济成分类型、住明：所、联系地址、法定代表人（负责人）姓名、法定代表人（负责人）证件号码、法定代表人（负责人）联特别提示：系电话、经办人姓名、经办人证件号码、经办人联系电话、所属镇（街道）、单位开户名称、开户银行、账号等。变更“单位名称”、“住所”、“单位类型”、“单位行业”、“经济成分类型”、“法人代表（负责人）T”统一社会信用代码”等，须同时附相关证明材料。用人单位应按照中华人民共和国社会保险法相关规定，如实填报此表，不得谎报、瞒报。四川省企业职工社会保险停保登记申报表（表26）填报单位（签章）：单位编码：制表单位：四川省社会保
11、险管理局序号姓名社会保障号码（证件号码）停保时间停保原因二级单位编码填表说明：1.社会保障号码与公民身份证号码一致；港澳台人员、外国人的社会保障号码按照编码规则确定。2.停保时间当月应当缴纳社会保险费。3.停保原因：本人辞职；劳动合同到期终止：用人单位辞退；其他原因中断缴费。4.停保原因为的，单位可同步为职工申领失业保险金，并需提供终止或解除劳动关系的通知作为补充扫描材料；停保原因为的，不符合失业保险金申领条件。特别提示：1.用人单位应按照中华人民共和国社会保险法相关规定，如实填报此表，不得谎报、瞒报。2.表格下载：“四川人社在线公共服务平台”-“通知公告”一“四川省社会保险业务申请表”点击进
12、行下载。单位经办人：联系电话：填表日期：年月日四川省机关事业单位参保人员业务申报表（表27）单位名称（公章）：二“命制表单位：四川省社会保险管理局序号个人状态姓名公民身份证号申报项目具体内容备注在职退休转出暂停恢复补缴退费终止其他起止年月月缴费工资单位负责人:经办人:表格下载：“四川人社在线公共服务平台”T“通知公告T四川省社会保险业务申请表”点击进行下载。四川省社会保险参保登记信息变更申报表（表28）姓名社会保障号码变更项目变更前变更后填报单位（签章）：单位编码:制表单位：四川省社会保险管理局填表说明：1 .社会保障号码与公民身份证号码一致；港澳台人员、外国人的社会保障号码按照编码规则确定。
13、2 .单位代职工申报个人登记信息变更适用此表，职工本人申报的无需填表。个人登记信息变更项目包括：姓名、证件类型、证件号码、国籍、性别、民族、学历、联系电话、户口所在地、联系地址、待遇领取账号等。变更“姓名、证件类型、证件号码、国籍、性别”等须同时附相关证明材料。3 .单位登记信息变更项目包括：单位名称、统一社会信用代码、单位类型、单位行业、经济成分类型、住所、联系地址、法定代表人（负责人）姓名、法定代表人（负责人）证件号码、法定代表人（负责人）联系电话、经办人姓名、经办人证件号码、经办人联系电话、所属镇（街道）、单位开户名称、开户银行、账号等。变更“单位名称“、“住所”、“单位类型单位行业”、
14、”经济成分类型”、“法人代表（负责人）”、“统一社会信用代码”等，须同时附相关证明材料。4 .单位登记信息变更无需填写“姓名”和“社会保障号码“；一次申报行为包含变更个人登记信息和单位登记信息的，应分别填报。特别提示：1 .用人单位应按照中华人民共和国社会保险法相关规定，如实填报此表，不得谎报、瞒报。2 .表格下载：“四川省人社在线公共服务平台”一“通知公告”一“四川省社会保险业务申请表”点击进行下载。单位经办人：联系电话：填表日期：年月日四川省参保单位社会保险注销登记申报表（表29）填报单，立（签章）：单位编码：制表单位：四川省社会保险管理局单位名称注销原因1、破产（）2、注销（）3、吊销（
15、）4、解散（）5、撤销（）6、终止（）7、合并（）8、分立（）9、转往外埠（）10、拍卖（）Ik其他：是否有工伤一至四级人员是（）否（）一至四级工伤人员去向1、转社会化管理（）2、转关联单位及名称（）3、其他：批准注销日期填表说明：1 .填“注销原因”栏时，在相应原因括号内打勾，并附相关注销材料。2 .此表应加盖单位行政公章，公章已销毁的，需提供公安机关出具的销毁材料。特别提示：1 .用人单位应按照中华人民共和国社会保险法相关规定，如实填报此表，不得谎报、瞒报。2 .表格下载：“四川人社在线公共服务平台”“通知公告”一“四川省社会保险业务申请表”点击进行下载。申请人：联系电话：填表日期：年月日
16、申报单位（公章）：制表单位:四川省社会保险管理局经办人：申请时间：年月日建设项目名称施工总包方名称工程地点项目工程总造价人工费占项目工程总造价比例开工日期竣工日期项目领域口施工总承包单位口专业承包或劳务分包单位企业名称注册地址法人代表身份证号码联系电话工伤保险经办人身份证号码联系电话说明：1.项目领域填写“住建领域”、“其他领域”。表格下载：“四川人社在线公共服务平台通知公告四川省社会保险业务申请表点击进行下载。四川省建设项目工伤保险参保证明（表211）参保单位名称工程名称工程内容工程造价工程参保编号工程地点发包单位参保开始时间参保结束时间项目经办人联系电话经办机构审核该建筑项目已按规定办理了
17、工伤保险。（盖章）年月日表格说明：1 .工程内容：是对建设工程的建筑内容的补充说明（非必录项）。2 .工程编号：是经办机构生成的唯一流水编号。四川省按建设工程项目参加工伤保险公示牌（表212）工程名称建设单位总承包单位本项目工伤保险负责人联系电话参加工伤保险期限从年月日起至年月日止事故伤害人力资源社会保障部门：申报电话住房建设部门：劳动监察投诉电话友情提示1 .凡参与本建设项目施工的用人单位及负责招用员工的人员，对在本建设施工工地使用的各类员工（已参加工伤保险的除外），应于用工之前或用工之日，向发包单位或总承办单位申报用工人员名单，由总承包单位为其统一申报办理工伤保险，工伤保险费已在工程概算中
18、单独列支。凡不按规定申报延误参加工伤保险的，发生工伤事故后，用人单位承担连带赔偿责任。2 .凡在本建设施工工地务工的各类劳动者，均有权利按本建设工程项目参加工伤保险（已在本单位参加工伤保险的除外）。如果劳动者在本公示栏公布工伤保险负责人处未查询到参加工伤保险信息的，应立即向其申报参加工伤保险。施工单位不给予申报参加工伤保险的，可拨打12333进行劳动监察投诉。3 .职工遭受事故伤害后，建筑施工企业要在48小时内向当地人力资源社会保障部门和建设项目主管部门报告，在30日内提出工伤认定申请。四川省建设项目信息变更申请表（表213）施工总承包单位名称（公章）申请时间：年月日制表单位:四川省社会保险管
19、理局建筑项目名称项目编码总承包单位组织机构代码项目施工地点总承包单位划型（大型/中小微）法人代表姓名经办人姓名法人代表身份证号经办人身份证号法人代表联系电话经办人联系电话项目原开工日期项目原竣工日期项目变更开工日期项目变更竣工日期变更事项工期变更项目延期项目退费施工总承包单位银行账号账户名称开户银行名称项目当前用工人数项目发包单位意见（公章）年月日项目监理单位意见（公章）年月日说明：1.因开工时间晚于施工合同的开工时间，变更工期需提供开工告知书或开工令；2.因施工总承包单位原因无法按期完工，项目延期需提供工程延期施工报告（三方盖章）；3.因工程量追加导致的项目延期需提供相应的补充合同和主管部门
20、出具的相关证明材料；4.因项目在开工前取消或失去承包资料，退费需提供退费说明、发包单位和主管部门出具的确认材料、缴费发票原件等。表格下载：“四川人社在线公共服务平台”-“通知公告“四川省社会保险业务申请表”点击进行下载。参保单位名称工程名称工程内容工程造价工程编号工程地点发包单位工期变更记录类别参保开始时间参保结束时间经办时间首次申报主管部门审核意见经审核，项目工期变更情况属实。（盖章）年月日经办机构审核（盖章）年月日表格说明：工期变更记录中类别：包括首次申报、顺延、延期三种。1.首次申报是指企业初次申请参保证明，此行对应的保险开始时间和保险结束时间即为参保证明对应的时间。2 .顺延是指企业开
21、工时间发生的改变所做的登记。此行对应的保险开始时间是企业重新申报的开工时间，保险结束时间是指根据新申报的开工时间和首次申报的工程建设所需的天数，计算出来的新的工程结束时间。3 .延期是指企业因为其他原因导致完工时间拖延的。此行对应的保险开始时间为上一次工期变更时的保险结束时间的次日，保险结束时间为企业申请延期确定的完工时间四川省企业职工社会保险缴费工资申报表（表31）序号姓名社会保障号码月工资开始年月（YYYYMM）二级单位编码填报单位（签章）：单位编码:制表单位：四川省社会保险管理局四川省机关事业单位缴费工资申报表（表32）申报年度：单位名称（公章）：单位编号：单位：元制表单位：四川省社会保
22、险管理局序号姓名公民身份证号码养老、年金月缴费工资工伤、失业月缴费工资单位缴费工资总额0.000.00我单位承诺，在本年度社会保险缴费工资申报工作中，提供的所有申报数据和资料真实、完整。我单位负责人及经办人员了解有关申报缴费工资工作中所遵循的法律、法规、政策及相应的罚则。经办人：单位负责人：年月日表格下载：“四川人社在线公共服务平台”一“通知公告”一“四川省社会保险业务申请表”点击进行下载。21四川省工伤职工辅助器具配置（更换）申请表（表41）制表单位:四川省社会保险管理局姓名身份证号码联系电话工伤认定伤害部位工伤事故发生时间伤残等级配置（更换）在职或退休辅助器具配置机构名称拟申请（国内普及型
23、）器具项目一、申请辅助器具项目：二、使用该项辅助器具的理由及目的：三、本次临床诊断或检查伤残部位结果（建议辅助器具名称、型号、产地）：主治医师意见（签名）：年月日本人签名：年月日指定医院或配置单位（章）年月日社保经办机构审批（章）年月日表格下栽：“四川人社在线公共服务平台”T“通知公告四川省社会保险业务申请表点击进行下四川省工伤职工辅助器具配置（更换）通知书（表42）用人单位联系人联系电话单位地址配置（更换）人姓名性别社会保障号码工伤发生时间伤残部位配置项目配置时间使用年限配置限额（小写）（大写）万仟佰拾元整协议配置机构初次配置口更换口（原配置时间）社会保险经办机构意见（社保机构名称盖章）年月
24、日四川省工伤职工配置（更换）辅助器具费用申报表（表51）单位名称：单位：元制表单位:四川省社会保险管理局姓名身份证号码工伤事故发生时间工伤认定伤害部位序号配置辅助器具项目规格和型号上次配置日期本次配置日期申报金额使用年限合计金额申请人（联系电话）：填表日期：表格下载：“四川人社在线公共服务平台”通知公告T四川省社会保险业务申请表”点击进行下载。四川省工伤保险待遇申请表（表52）单位名称：（公章）制表单位:四川省社会保险管理局姓名身份证号码工伤事故发生时间工伤认定决定书编号劳动能力鉴定时间伤残等级生活自理障碍程度等级鉴定时间生活自理障碍程度申请待遇项目（勾选）一次性伤残补助金口一次性工亡补助金口
25、一次性医疗补助金口丧葬补助金口伤残津贴口劳动能力鉴定费口生活护理费口伤残津贴及生活护理费待遇发放方式（选择个人发放请填写详细账户信息）单位个人口开户名称银行账号开户银行现申请将以上工伤待遇拨付到单位账户，并承诺将领取的工伤保险待遇全额支付给员工本人。由此引起的纠纷，由本单位承担相应的法律责任。申请人：联系电话：填表日期：表格下载：“四川人社在线公共服务平台”1通知公告、一“四川省社会保险业务申请表”点击进行下载。四川省预支50%一次性工亡补助金申领告知书、承诺书（表53）人力资源社会保障部办公厅关于印发工伤保险经办规程的通知（人社厅发（2022）24号）第七十四条规定，职工因工外出期间发生事故
26、或在抢险救灾中造成下落不明的，从事故发生当月起第4个月起停放工资。供养亲属提出申领供养亲属抚恤金的，经办机构按规定审核后向其按月支付。生活困难的，可以预支一次性工亡补助金的50%。根据四川省社会保险管理局关于进一步推行社会保险证明事项告知承诺制的通知（川社险办（2022）27号）规定，可采取由符合待遇领取条件的职工家属承诺方式办理。社会保险经办机构将通过当地人社门户网站公示承诺事项。若参保人作出不实承诺，社会保险经办机构将收回已发放的工亡补助金。XXX社保局（中心）承诺书本人（监护人）已认真阅读四川省预支50%一次性工亡补助金申领告知书，已充分知晓虚假承诺的后果。本人（监护人）郑重承诺：本人,
27、身份证号,系工亡职工,身份证号的供养亲属，目前生活困难。本人上述承诺真实、准确、完整，愿意承担不实承诺法律责任。用人单位（签章）：承诺人签字（捺印）：单位经办人：承诺人身份证号：联系电话：联系电话：日期：日期：备注：用人单位代承诺人递交承诺书时，需加盖公章;承诺人本人到社保经办机构承诺签字的，单位无需盖章。工亡职工姓名身份证号码申请人照片申请人姓名性别社会保障号码银行卡详细信息户名开户行账号联系电话和地址材料名称及份数是否孤寡老人或孤儿是否完全丧失劳动能力与工亡职工的关系申请人签字：（压指模）年月日单位意见：负责人签字：（单位盖章）年月日社保经办机构审查资料情况和受理意见：该申请人符合因工死亡
28、职工供养亲属认定范围规定（劳动和社会保障部令第18号），第一条（）款的规定，同意办理。经办人签字：部门负责人签字：（单位盖章）年月日单位名称：（章）单位代码:年月日人力资源社会保障部办公厅关于印发工伤保险经办规程的通知（人社厅发（2022）24号）第七十三条规定，申请领取供养亲属抚恤金的，应提供供养亲属抚恤金申领承诺书（依靠工亡职工生前提供主要生活来源、在校学生等）。根据四川省社会保险管理局关于进一步推行社会保险证明事项告知承诺制的通知（川社险办（2022）27号）规定，可由供养直系亲属承诺上述情况，并承诺情况属实。社会保险经办机构根据承诺核定供养亲属抚恤金。承诺事项原则上不接受代为承诺，不具
29、备民事行为能力的或书写能力的申请人，可由其法定监护人代为承诺。社会保险经办机构将事后核查，通过当地人社门户网站等渠道公示承诺事项。若参保人作出不实承诺，社会保险经办机构将根据实际情况重新核定供养亲属抚恤金。骗取工伤保险待遇超过1万元的或虽未达到1万元但经责令退回仍拒不退回的，将根据社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法的规定，承诺人将被列入社会保险严重失信人名单，相关失信信息在“信用中国”、当地人社门户网站等媒介公示，并由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信、通报批评、公开谴责等在内的跨部门联合惩戒。同时按照社会保险法的相关规定给予查处，涉嫌犯罪的移交司法机关处理。
30、XXX社保局（中心）承诺书本人（监护人）已认真阅读四川省供养亲属抚恤金申请告知书，已充分知晓申请领取供养亲属抚恤金的条件以及作出不实承诺的法律后果。本人（监护人）郑重承诺：供养亲属,身份证号,依靠工亡职工,身份证号生前提供主要生活来源。供养亲属现就读学校：,学校联系地址：,学校联系电话：O（该项仅限学生填写）。本人（监护人）上述承诺真实、准确、完整，愿意承担不实承诺法律责任。用人单位（签章）:单位经办人:联系电话:日期:承诺人签字（捺印）：承诺人身份证号:联系电话:日期:备注：用人单位代承诺人递交承诺书时，需加盖公章；承诺人本人到社保经办机构承诺签字的，单位无需盖章。四川省工伤保险基金先行支付
31、申请表（表56）姓名社会保障号码性别工作单位参加工作时间工作岗位工伤（亡）时间工伤认定时间工伤类别伤害部位（职业病名称）劳动能力鉴定时间伤残等级护理等级支付类型（勾选）用人单位未依法缴纳工伤保险费且不支付待遇口第三人不支付工伤医疗费用无法确定第三人口未支付原因（勾选）肇事逃逸无财产可执行C）找不到赔偿人口单位关闭注销口单位拒绝支付全部费用口单位拒绝支付部分费用口第三人不支付医疗费其他口待遇项目申请支付金额附件名称张数工伤医疗费工伤康复费辅助器具配置费住院伙食补助费统筹外就医交通住宿费一次性伤残补助金一次性工伤医疗补助金伤残津贴生活护理费一次性工亡补助金丧葬补助金供养亲属抚恤金劳动能力鉴定费金额
32、合计县级经办机构意见（章）年月日经办人：部门负责人：分管领导：市（州）级经办机构意见（章）年月日经办人：部门负责人：分管领导：单位名称：（章）单位编号：单位：元、张年月日四川省工伤保险基金不予先行支付告知书（表57）女士（先生）：你申请工伤保险基金先行支付待遇材料收悉，根据社会保险基金先行支付暂行办法（人力资源和社会保障部令第15号）和四川省工伤保险经办规程第一条第一款之规定，你提供的材料不符合工伤保险基金先行支付规定。请你补正以下材料：社保经办机构年月日四川省用人单位代发工伤待遇承诺书（表61）（社保经办机构名称）：兹有本单位员工社会保障号码：；于年月日因原因）发生（事故）,年月日经认定为工伤，工伤认定结论书编号：,由于（原因），现申请将其工伤保险待遇（待遇项目名）拨付到单位账户，并承诺将领取的工伤保险待遇全额支付给员工本人。由此引起的纠纷，由本单位承担相应的法律责任。单位（公章）年月日月日单位：万填报单位（章）：元申请理由支出项目人数人均金额金额预计支付完成时间工伤医疗费一次性工亡补助金丧葬补助金负责人:复核人:制表人:
