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城市（集镇）困难家庭普查登记表困难类型家庭类型（单选）：O城镇低保家庭O低收入边缘家庭O其他困难家庭主要致贫原因（单选）：（主要致贫原因：。因病。因残。因子女上学。因其他原因）其他情况备注（可多选）：口是零就业家庭有瘫痪卧床人员有残疾人有重病患者有子女上学是整户老年家庭有三无人员城镇低保家庭是否享受医疗救助、351、180”政策：O有。没有家庭情况社区：具体地址:联系方式：共同生活家庭成员姓名性别年龄与户主关系身份证号码患病情况残疾情况月收入（元）户主非共同生活的法定赡/抚/扶养人房产情况房产：套，具体位置、购买价格、面积等情况说明：年出租收入：元；车辆情况车辆：辆，品牌、购买时间和价格：工商登记情况非共同生活的法定赡抚扶养人家庭简述和义务履行情况其他财产情况拆迁还原金万元,发放时间；其他财产说明：家庭困难原因简述调查问卷根据您了解掌握情况，您周围还有没有其他家庭比较困难？大概什么情况？调查人调查人一：调查人二：时间：签字
