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居家养老上门服务申请审批表人姓名联系电话本人联系电话):引紧急联系人1姓名：联系电话：年龄（周岁）紧急联系人2姓名：联系电话：身份证号家庭住址是否已享受家庭养老床位建设改造补贴政策：口是/口否请人（代办人）确认本人自愿申请居家养老上门服务，提供证明材料真实有效。同意并遵守政府相关补助规定，自愿接受必要的信息化建设和服务，履行相关协议（合同）申请人（代办人）签字：老年人能力评估结果（根据评估报告在对应项目下方划）重度（长期卧床）重度（失智）中度失能轻度失能自理居住地居民/村委员会受理意见符合/不符合居家养老上门服务申请资质。（在对应口内划J）经办人：（公章）年月0居住地乡（镇、社区）审核意见同意/口不同意该老年人居家养老上门服务。（在对应口内划/选择不同意的，需说明理由）不同意理由：经办人：公章年月E居住地县民政局审批意见经办人：公章年月B件已受庭老位设造贴策老人需重提，养服中留附享家养床建改补政的年不要复供县老务心申请人户口簿申请人及代办人身份证申请人申请资质证明材料（特困分散供养救助供养证、低保证等）口改造房屋房产证明老年人能力评估报告存）注：此表一式3份，居民委员会、乡（镇）、县养老服务中心各1份。
