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1、省级科技企业孵化器认定申报书孵化器名称：运营机构：（盖章）孵化器类型：孵化场地地址：联系人：联系电话：填报日期：福建省科技厅2023年4月制填报说明1.申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写，并按要求提供相应的附件材料。2 .孵化器类型包括：综合孵化器、专业孵化器。其中，专业孵化器产业聚集度应达75%（含）以上，否则按综合孵化器评审。专业孵化器所属专业领域从以下分类中选择：（1）电子信息；（2）先进制造；（3）航空航天；（4）现代交通；（5）生物医药与医疗器械；（6）新材料；（7）新能源与节能；（8）环境保护；（9）地球、空间与海洋；（10）核应用技术；（11）现代农业；（12）文化
2、创意；（13）其他。3 .相关指标解释（1）有效知识产权：包括已授权的发明专利、新药证书、植物新品种、农作物品种、集成电路布图设计专有权、实用新型专利、外观设计专利或者软件著作权等。（2）每千平米在孵企业数量：在孵企业数量除以在孵企业使用场地面积（含公共服务面积，单位：千平米）。（3）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式。（4）获得投融资的在孵企业数量：指获得孵化器自有孵化资金、合作孵化资金或外部投资的企业数量，不局限于孵化器自有或合作的孵化资金投资。（5）挂牌：指在全国中小企业股份转让系统（新三板）、区域股权市场（四板市场）进行的股权融资、债
3、权融资等行为。（6）申请认定时：指申报通知中的申报单位申报截止日期,例：2023年申报单位申报截止日期为2023年5月22日，则“申请认定时”即为2023年5月22日。（7）企业入驻孵化器时成立时间不超过24个月：指在孵企业注册成立时间应在孵化器与企业首次签订入驻协议前24个月内。（8）企业孵化时限原则上不超过48个月：指在孵企业孵化时限应在孵化器与企业首次签订入驻协议后48个月内。申报材料装订要求纸质版申报书按顺序装订成册，一式2份（需自行制作），用A4规格纸张双面打印，加盖公章与骑缝章。请根据下面的目录内容对应制作目录（含页码），内容及顺序如下：1 .省级科技企业孵化器认定信息表2 .附件
4、材料（1）运营资质相关文件（2）孵化场地情况表及证明材料（3）孵化资金情况表及证明材料（4）管理机构人员情况表（5）创业导师情况表及证明材料（6）专业技术服务情况表及证明材料（专业孵化器必填）（7）在孵企业情况表及证明材料（8）毕业企业情况表及证明材料省级科技企业孵化器认定信息表一、基本情况孵化器名称运营机构名称统一社会信用代码注册成立时间对外运营时间法人代表注册资金（万元）注册地址是否由省级众创空间升级是口否孵化场地是否在中央苏区、革命老区县（市、区）是口否口如是,请填县（市、区）名称：机构性质事业单位国有企业口民营企业口其他口类型专业口综合口专业领域（专业孵化器填写）是否报送上一年度火炬统
5、计数据是口否口负责人职务联系电话联系人固定电话手机邮编E-mai1通讯地址总体概述：包括孵化器创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等二、服务能力1.孵化场地情况可自主支配的孵化场地总面积（f）其中在孵企业场地面积（肝）公共服务场地面积（行）自用面积（f）其他面积（叶）在孵企业使用场地面积（含公共服务面积）占总面积比例%2.孵化企业情况在孵企业数量（家）累计毕业企业数量（家）在孵企业知识产权情况（二选一）已申请知识产权的在孵企业数量：家，占在蜉企业总数比例%o拥有有效知识产权的在孵企业数量：家，占在孵企业总数比例%o每千平方米在孵企业数量（家）在同一产业领域
6、从事研发、生产的企业情况（专业孵化器填写）在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量：家，占在孵企业总数的比例%。3.投融资服务情况孵化器自有种子资金或合作孵化资金金额（万元）获得投融资的在孵企业数（家）获得投融资的在孵企业占比%4.孵化服务队伍情况孵化器管理机构人员总数具备专业孵化服务能力的专职管理人员数量具备专业孵化服务能力的专职管理人员占机构总人数的比例%创业导师数量5.孵化器为在孵企业提供的主要服务及公共服务平台（专业孵化器提供专业技术服务平台）情况介绍6.孵化器提供的特色服务情况介绍三、服务绩效1 .孵化器培育高企、上市及挂牌企业情况2 .孵化器的成功孵化案例（重点介绍孵化器通过什么
7、服务帮助企业解决了什么问题,不是简单介绍企业的发展情况，并提供成功孵化案例）3 .孵化器在毕业企业跟踪服务、数据统计和绩效评价等方面开展的工作四、品牌建设孵化器在品牌和文化建设等方面开展的工作情况五、发展思路、目标及措施孵化器下一步的发展思路、目标及措施申报单位承诺：我单位诚信、守法、合规经营，无不良征信记录，本次申报省级科技企业孵化器认定所提交的材料均真实、合法。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。单位法定代表人（签字）单位（签章）县（市、区）科技主管部门审核意见：经审查，该单位申报资料均完整齐全、真实有效，申报条件。符合省级科技企业孵化器认定单位负责人（签章）单位（
8、签章）年月日推荐单位意见：经审查，该单位申报资料均完整齐全、真实有效，申报条件。符合省级科技企业孵化器认定单位负责人（签章）单位（签章）年月日附件：IT.运营资质相关文件1-2.孵化场地情况表1-3.孵化资金情况表1-4.管理机构人员情况表1-5.创业导师情况表1-6.专业技术服务情况表（专业孵化器必填）1-7.在孵企业情况表1-8.毕业企业情况表运营资质相关文件1 .运营机构营业执照/法人证书复印件。2 .孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件。3 .孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件。4 .火炬统计系统导出的上一年度科技企业孵化器综合情况表。5 .运营机构信用报告（登录“信
9、用中国”网站，在首页“信用信息”搜索框输入企、事业单位、其他社会组织名称或统一社会信用代码查询主体基础信息，在信息详情页点击“下载信用信息报告”）。孵化场地情况表序号场地地址可自主支配孵化场地总面积（m3）其中CmO是否自有产权是否租赁（含受托管理）是否完成消防验收在孵企业场地面积公共服务面积自用面积其他面积是/否租赁/受托管理起止时间（XXXX年X月X日一XXXX年X月X日）123须附：1.场地相关产权证明（自有产权提供产权证复印件；租赁（含受托管理）提供租赁场地合同复印件（或受托管理合同复印件）及产权证复印件。无法提供产权证的，可提供孵化场地消防验收证明，第三方机构出具的报告视为无效）。2
10、.在孵企业分布图、公共服务平台分布图，并注明在孵企业所在楼层、位置及面积。孵化资金情况表孵化资金名称资金规模（万元）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填）须附：1.孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。（如：设立孵化资金的文件、存款证明、孵化资金管理文件、与投资机构签订的合作协议等）2,孵化器的资金使用案例。（至少提供1个案例）管理机构人员情况表序号姓名年龄职务学历学位所学专业具备创业、投融资、企业管理等经历或创业服务相关培训情况创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域联系方式须附：1.与创业导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。2.创业导师辅导在孵企业相关图片、活动报道等材料。
11、（总数不超过10个）专业技术服务情况表（专业孵化器必填）序号公共服务平台名称建设投资金额（万元）投入运营时间（年月）服务领域须附：公共服务平台主要仪器设备清单及用途。注：专业技术服务的定义参照管理办法第三章第八条。在孵企业情况表序号企业名称注册地址注册时间入驻起始时间入驻到期时间技术领域孵化场地面积（ms）是否为小型、微型企业是否完成科技型中小企业入库（年度入库登记编号）知识产权是否获得投融资是否已申请知识产权是否拥有有效知识产权须附：1.所有在孵企业的营业执照复印件。2.所有在孵企业与孵化器签署的入驻协议复印件（所加盖公章要求清晰、完整）。3.关于小型、微型企业界定范围，可参考关于印发中小企
12、业划型标准规定的通知（工信部联企业（2011）300号）04 .须提供申请或拥有知识产权的相关证明材料复印件。5 .获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。注：在孵企业注册地和主要研发、办公场所须在本孵化器场地内，在孵企业定义参照管理办法第三章第十条。毕业企业情况表序号企业名称统一社会信用代码入驻时间（年月）毕业时间（年月）技术领域毕业时是否通过国家级或省级高新技术企业认定毕业时累计获得天使投资或风险投资金额（万元）毕业前2年累计营业收入（万元）毕业时是否被并购或挂牌、上市须附：1.毕业企业入驻时与孵化器签订的入驻协议复印件（所加盖公章要求清晰、完整）2.毕业企业满足毕业条件的相关证明材料复印件。注：毕业企业条件参照管理办法第三章第十一条。
