医院护士科护理部管理制度及相关预案.docx

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1、医院护士科护理部管理制度及相关预案目录第一篇护理工作制度3第一章护理工作核心制度3第二章护理工作管理制度17第三章护理工作基本制度36第四章专科护理制度54第五章护理科研、教学、培训管理制度60第六章护理风险管理制度72第二篇 护理工作职责81第一章各级护理管理人员任职资格与岗位职责81第二章各级各类护理人员任职资格与岗位职责101第三篇护理风险管理（应急预案）110第一章危重患者护理应急预案110第二章重点环节护理应急预案117第三章护理安全管理应急预案 131第四章意外情况护理应急预案 144第五章各科护理应急预案153笫四篇 护理文书书写规范与管理规定172第一章护理文书管理制度172第

2、二章护理文书书写基本要求174第三章护理文书书写内容及相关要求176第四章护理电子病历使用规范186第五章病历排序188第五篇附表191长期医嘱单（样式）191临时医嘱单（样式）192手术清点记录单（样式）193手术安全核查表（样式）194危重患者风险评估及防范措施表（样式）195护理记录单（样式） 196XX市妇幼保健院产科护理记录单197第一篇护理工作制度第一章护理工作核心制度第一节查对制度（一）医嘱查对制度1 .医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮 食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本。单线班处理的医嘱， 由下一班负责查对。2 .各项医嘱处理后，应核对并

3、签名。3 .临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行,记录执行时间， 执行者签名。4 .抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师 核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安甑留于抢救后 再次核对。5 .对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。（二）发药、注射、输液查对制度L发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处 置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。一注意：注意用药后的反应。2 .备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有 无变质；安甑、注射液瓶有无裂

4、痕；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无 漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。3 .备药后必须经第二人核对，方可执行。4 .麻醉药使用后须保留空安甑备查，同时在毒、麻药品管理记录本上 登记并签名。5 .使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。6 .发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后 方可执行。7 .输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留 下空安甑，经另一人核对后方可使用。（三）榆血查对制度L抽交叉配血查对制度（1）认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、 年龄、住院号。（2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，由值班医

5、师协助）核对无 误后方可执行。（3）抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区（科室）、床 号、住院号、患者姓名等的标识签，标识签字迹必须清晰无误。（4）抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对， 确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和标识签，切勿 在错误化验单和错误标识签上直接修改。2 .取血查对制度取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是 否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合 规范要求。3 .输血过程查对制度（1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患 者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供

6、血者的姓名编号、血型；核 对供血者与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名编号、血型 与交叉配血报告单上是否相符。（2）输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液有无外 渗，血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。 检查所用的输血器及针头是否在有效期内。（3）输血时查对：须由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）到患者 床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认后方可输血。（4）输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓 名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名编号、采血 日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将

7、血袋冷藏保 存24小时备查。（四）无菌物品查对制度1 .使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、 干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。 若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使 用。2 .使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严 密、有无污染。3 .消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内 容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日 期、失效日期等。4 .科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。定期清点，分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变

8、、过期。（五）手术安全核查制度同医务科手术安全核查制度（六）新生儿查对制度1 .新生儿出生后，接生护士或巡回护士将新生儿的脚印及母亲的大拇 指印按于新生儿出生记录单相应位置，系腕带，与产妇核对新生儿性别。2 .入病房时，接生护士与病房当班者核对新生儿身份信息并签名。3 .腕带识别信息的核对：腕带填写包括母亲或患儿姓名、婴儿性别、 出生或入院时体重，如遇有同名产妇时，在腕带上注明父亲姓名。4 .每个新生儿需系腕带2条，分别是系在左手和左脚，特殊情况更换 部位须做好交接班。如腕带掉落或字迹模糊需要更换时，须两名护士仔细 核对，确认补系。5 .给新生儿执行治疗或护理时（包括注射、用药、沐浴、抚触、游

9、泳 等），严格执行“三查八对一注意抱离病房做检查、治疗、护理前后应与 母亲核对新生儿身份信息。6 .新生儿出院时，须与监护人核对新生儿身份信息，确认无误后方可 出院。第二节值班交接班制度L值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不 得擅自减少或变动值班时间。2 .值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对患者 进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走 路轻、操作轻、开关门轻），“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规 范、不带私人用物入公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打 私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员

10、争吵、不接 受患者礼物、不利用工作之便谋私利）。3 .勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各 项治疗护理工作准确及时完成。4 .建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括: 病室工作动态（包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、 特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等。用物交接记 录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量等。5 .值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好 使用过的物品，为下一班做好用物准备；做到“十不交接”（衣着穿戴不整 齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理 好不交

11、接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处 置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未 为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接）。6 .交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接: 对所有患者进行床旁交接。需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字 交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者 负责。7 .晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新入院患者 和手术患者及特殊患者的病情、诊断及治疗护理情况。第三节分级护理制度护理级别由主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医嘱。护士根 据患者的护理级别和医

12、师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理和专业技 术服务，各医院、各科室应根据本章内容要求，结合实际，细化分级护理 项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位。不依赖患者家属或家属自聘 护工护理患者。1 .特级护理(1)病情依据病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。重症监护患者。各种复杂或大手术后患者。严重创伤或大面积烧伤患者。(2)护理要点严密观察患者病情变化，监测生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据医嘱，准确测量出入量。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮 护理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施。保持患者舒适和功能体位。实施床旁交接班。2 . 一级

13、护理(1)病情依据病情趋向稳定的重症患者。手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。生活完全不能自理且病情不稳定的患者。生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(2)护理要点至少每1小时巡视1次患者，观察患者病情变化。根据患者病情，监测生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等。实施安全措施，为患者提供适宜的照顾, 促进康复。具体的基础护理服务内容见表42o提供相关健康指导。3 .二级护理(1)病情依据病情稳定，仍需卧床的患者。生活部分自理的患者。行动不便的老年患者。(2)护理要点每2小时巡视患者，观察患者病情

14、变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。提供相关健康指导。4 .三级护理(1)护理依据生活完全自理且病情稳定的患者。生活完全自理且处于康复期的患者。(2)护理要点每3小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施提供相关健康指导。第四节执行医嘱制度1 .医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。2 .按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱，应 及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消医嘱时，由医师用红笔写 “取消”二字并签名。3 .严格执行查对制度、

15、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。 需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。4 .长期医嘱执行时间一般安排如下：Qd8:00Bid8:00 16:00Tid8:00 12:00 16:00Qid8:00 12:00 16:00 20:00Q4h4:008:00 12:00 16:00 20:00 24:00Q6h2:008:00 14:00 20:00Q8h8:00 16:00 24:005.医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应,必要时记录并及时与医师联系。6 .手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后 医嘱。7 .一般情况下，护士不得执行

16、口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医 嘱时，护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师 据实、及时补开书面医嘱。8 .因故未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应 及时报告医师处理并记录。9 .无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救垂危患 者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报 告。第五节抢救制度1 .临床科室必须设抢救室,有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。2 .抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存， 所有抢救设施处于应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外借。抢救车 不上锁，但需贴封条，并注明时间和贴

17、封条者姓名。抢救车未用，每周也 需进行清理（如更换过期包等），必须保证抢救物品处于完好备用状态。3 .护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用 方法和各种抢救操作技术。4 .患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所 能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸 和心脏按压等。5 .参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严 格执行各项规章制度和抢救规程。6 .抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定 后方可搬动。抢救期间，应有专人守护。7 .及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。 医师

18、下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，所用药品的安甑 必须经两人核对记录后方可弃去，并提醒医师据实、及时补开医嘱。8 .病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢 救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记, 并加以注明，仔细交接班。9 .及时与患者家属或单位联系。10 .抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。附:抢救设施配备及抢救车装备基本要求1 .抢救设施吸引装置，给氧装置，根据科室特点备监护仪、除颤仪、呼吸机、输 液泵等。2 .抢救车装备（1）用物 心脏按压板，扳手，手电筒，血压计，听诊器，

19、夹板，电插 板，抢救盒（开口器、舌钳、压舌板、纱布），输液用物（弯盘、压脉带、砂 轮、皮肤消毒剂、胶布、棉签、注射器、输液器），吸痰用物，输氧用物， 根据科室特殊需要另备复苏囊，消毒手套等。（2）药物 肾上腺素，异丙肾上腺素，阿托品，洛贝林，尼可刹米（可 拉明），利多卡因，多巴胺，间羟胺（阿拉明），毛花苔丙（西地兰），吠塞米（速 尿），去甲肾上腺素，地塞米松，氨茶碱，10%葡萄糖酸钙。说明：（1）以上药品根据科室实际情况适当增减，统一编号放于抢救车内，各 科根据需要确定基数（210支），每次用后补足基数并帖好封条，签上封 存日期及姓名。（2）静脉输液品种的配备：各科室根据实际需要配备常用的液体

20、12 瓶。（3）药品、设施由专人负责管理，定位放置，定时检查，常规每周检查 清点一次，每次使用后及时补充，随时保持备用状态。第六节护理不良事件处理与报告制度1 .护理不良事件定义护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希 望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件, 如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者 走失、安全防护情况下的跌倒)等。2 .处置(1)发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低 对患者的损害。(2)发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成 患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅

21、自涂改、销毁、藏匿、转移、 调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。(3)凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进 行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。(4)科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护 士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时 向护理部递交护理不良事件报告表。每月组织一次分析讨论会。3 .上报程序(1)一般不良事件当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至 最低程度。护士长24小时内报告护理部。(2)严重不良事件 当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及 时采取措施，将

22、损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、 会诊等工作，同时向护理部、医务部、主管院领导汇报，重大事件的报告 时限不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行 调查核实。(3)护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生13日 内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不 良事件报告表”一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。4 .结果分析不良事件上报后，护理部每月组织护理质量管理委员会成员对上报的 资料进行分析讨论，制定整改措施，杜绝此类事件再次发生。5 惩罚及奖励1 1)根据医院差错事故委员会讨论结果按相关规定给予处罚2 2)对观察及时，避

23、免了护理不良事件发生的科室和个人按医院相 关规定给予奖励；3 3)对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人， 事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。第七节护理安全管理制度4 .患者安全管理(1)评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工 作。(2)儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加 护栏等，落实床边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、 跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。(3)玩具应选用较大、不易误吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易破损的 物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗 留在病

24、房内。工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。(4)新生儿科(室)及母婴同室病区要严格执行出入人员的核查与管理。(5)严格交接班制度，每班清点患儿(新生儿)，坚持床头交接，认 真履行岗位职责。(6)对无法有效沟通的患儿使用“手腕牌”等作为患儿的识别标志，如 昏迷、神志不清、无自主能力、重症监护、手术、急诊抢救、新生儿等患 儿。5 .环境安全管理(1)病区(部门)物品固定放置，不影响行走。病区(部门)走道保持地面 清洁干燥，拖地时置防滑标志，防滑倒、跌伤。(2)患者使用的物品合理放置，便于拿取。(3)提供足够的照明设施。(4)洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引

25、。6 .消防安全管理(1)病区(部门)内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火, 以防失火。(2)保持消防通道通畅，有明显的标志，不堆堵杂物。(3)保持消防设施完好(如灭火器等)。(4)医护人员能熟练应用消防设施和熟悉安全通道。7 .用电安全管理(1)有停电的应急措施，病区(部门)备应急灯或其他照明设施。(2)有停电的应急预案。8 .用氧安全管理(1)防火、防油、防热、防震，标志明显。(2)有氧、无氧标志清楚。(3)对用氧患者进行注意事项宣教。9 .防盗安全管理(1)做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区(部 门)，有温馨提示标识。(2)严格执行探陪制度，规范病房作息时间

26、，按时锁好大门，确保病房 安全。(3)加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫科。第八节消毒隔离制度L科室设兼职监控员，做好各项监测。2 .病区(部门)人、物流向符合环境卫生学要求。3 .严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。4 .治疗用物按规定消毒灭菌。5 .护理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用过的毛巾和抹布及时清洗消 毒,床刷每日消毒1次,患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末消毒。6 .正确配制各种消毒液，监测消毒液的浓度及消毒效果。7 .按照医院感染管理办法的要求，对免疫力低下患者采取保护性 隔离措施。对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。8 .洗手设施符合要求,工作人员讲究个人卫生

27、,遵守手卫生管理要求、 做好个人防护，不准穿污染的工作服进食堂、会议室等。9 .保证患者饮食卫生。做好卫生员、陪人、探视人员的卫生管理及宣 教工作。10 .无菌操作时严格遵守无菌技术操作原则。第二章 护理工作管理制度第一节护理部工作制度1 .全面负责医院护理行政管理、护理人力资源管理和护理质量管理， 完成与医院医疗、护理、教学、科研、预防保健等相关的护理工作任务。2 .根据医院工作重点，制定全院护理工作计划，经主管院领导审批后 组织实施。3 .协助人事科做好临床护理岗位设置，科学合理配备全院各护理单元 护理人力及应急状况下护理人力资源调配。4 .建立并落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、护

28、理工作流程、 常用护理技术操作规程、常见疾病护理常规、突发事件应急预案等。5 .建立医院护理质量控制与评价标准，实施检查指导、分析讲评、信 息通报和监督整改，促进护理质量持续改进。6 .落实医院护理队伍建设和人才培养，对护理人员实施培训、考核、 奖罚，对各级护理管理人员进行培养。7 .定期组织护理部各种会议，如护理部部务会、护士长例会等，及时 传达各种精神和要求。8 .关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解决实际问题， 充分调动护士的工作积极性。9 .负责护理文件档案管理，严格保密制度。第二节护理工作会议制度1 .护理部质量控制委员会会议：由分管院长主持，护理部主任、副主 任、各科护士

29、长或副护士长参加。每月一次，主要内容：汇报和总结上月 工作情况和存在的问题以及解决问题的措施或建议，安排月工作和具体要 求，汇报临床护理工作难点及需医院协调解决的问题，听取主管院长对近 期护理工作的安排。2 .护理部部务会由护理部主任主持，护理部全体成员参加，每月至少2次。传达有关 会议精神及上级指示，讨论、分析、总结和部署工作。3 ,护士长例会由护理部主任主持，全院护士长参加，每月12次。会议主要内容： 小结、讨论、分析和讲评护理工作；传达相关会议精神，布置工作等。4 .护理单元护士会由护士长主持，全体护士参加，必要时请护理部主任、科主任等参加， 每月1次，小结、讨论、分析和讲评护理工作，对

30、护士绩效进行评定，传 达相关会议精神，组织各类学习，沟通交流思想，布置工作等。5 .护理单元早会由护士长主持，护士参加，小结前一日护理工作，布置当日工作重点； 就病区近期使用的新药物、开展的新技术及疑难重症患者护理等内容进行 提问与讲解。6 .病人工休座谈会由护士长或指定专人主持，收集患者及家属对护理服务的意见与建议, 同时对患者进行健康教育。7 .临床教学会由护理部负责临床教学的人员主持，分别召开临床带教老师和实习生 会议。每半年一次，了解带教实习护生的情况，总结实习工作，反映存在 问题；分析讲评临床带教质量等。第三节护理投诉管理制度1 .在医疗护理工作中，因护理质量、护士态度等原因引起患者

31、和家属 不满，以书面或口头方式反映到护理部或由有关部门反映到护理部的意见, 均为护理投诉。2 .护理部设专人接待护理投诉,认真、耐心倾听投诉者的陈述及要求， 做好解释说明工作，避免引发新的冲突。3 .护理部设护理投诉登记与处理本，记录投诉事件的发生原因、分析 和处理经过及整改措施。4 .护理部接到投诉（包括来信、来访、电话等途径）后，应尽快予以调 查，将信息反馈至有关病区（部门）。被投诉病区（部门）护士长及时组织本 病区（部门）护理人员认真分析事发原因、总结教训，提出整改措施。5 .投诉经核实后，护理部根据事件情节严重程度，依据医院有关规定 给予相应处理。6 .护理部每月在全院护士长会上通报、

32、分析投诉情况，提出相应整改 措施。第四节 护理质量管理和持续改进制度1 .成立由分管院长、护理部主任（副主任）、各科室护士长组成的护理 质量管理委员会，负责全面督导、检查护理质量，制定各项质量检查标准， 定期组织检查，发现问题及时反馈，分析原因，提出整改措施，并追踪改 进结果。2 .实行护理部（护理质量管理委员会）一一科室（护理质量管理小 组）一一护士三级质量控制。3 .护土长每天查环节质量、每月组织科室质量管理小组成员对本科室 的护理工作质量进行自查，在科室护士会上进行讲评，对存在的问题进行 讨论分析，制定相应的整改措施。4 .护理部定期或不定期下科室抽查，并组织每月重点检查，每月在护 士长

33、例会上进行质量讲评，将质控结果反馈给各科室。必要时在院周会上 点评5 .科室根据存在的问题，进行分析、讨论、制定改进措施后上报护理 部，护理部将根据质量改进情况进行效果评价，以达到持续改进的目的。6 .护理部组织护士长例坚持晚夜班、节假日查房制。7 .护理部汇总质控检查结果并评分，与医院绩效考核挂勾。第五节危重患者报告制度1 .病区收治的危重患者，应以日报表形式向医院病案信息科上报有关 信息。2 .病区将需护理部给予指导的病危患者报告（以电子版或纸质形式）护 理部。3 .护理部主任接到报告后，及时到现场评估患者情况，提出指导性建 议或组织护理会诊，指导性建议或会诊意见由责任护士简要记入患者护理

34、 记录单。4 .护理部主任现场指导时在“病危患者报告表”上记录时间并签名。第六节危重病人安全护理制度和措施1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接受科室，并 护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及 抢救物品，并做好病人病情交接。2、落实分级护理制度。3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。4、遇急、危重病人病情发生异常、医生如果不在场，护士除立即通知 医生外，应迅速根据患者的情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立 静脉通道等。5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨， 避免引起纠纷。6、对澹妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护

35、用具，防止以外的 发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗 化病室，避免因外界刺激引起抽搐。7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进 行，必要时通知家属，听取家属意见。8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。9、护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，保证病人的 医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，确保安全。10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情， 严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。第七节护理查房制度1.护理质量查房(1)定期护理质量查房由护理部主任主持，相关护理质量管理委员会成员参加，每月1次, 有

36、专题内容，重点检查岗位责任制、规章制度、护理技术规范等落实情况， 护理工作计划执行及服务态度等情况。保存查房的原始资料，做好查房总 结分析，制定整改措施，追踪改进效果。(2)不定期护理质量查房护理部主任(副主任)经常到病区(部门)对护士长岗位职责落实情况及 护理质量进行督导、沟通，及时了解、发现并解决问题。(3)节假日及晚夜班查房护理部组织护士长参加节假日及晚夜班查房，每周至少1次，了解全 院危、急、重症患者治疗护理情况，及时发现并解决查房中发现的问题。(4)基础护理查房护理部每天安排一位护士长对全院2-3个病区的基础护理工作进行督 导，及时了解、发现并解决问题。2.护理业务查房(1)业务查房

37、主要对象危重患者、大手术患者、存在或潜在压疮患者(压疮评分超过标准的 患者，院外带入期以上压疮、院内发生压疮)、诊断未明确或护理效果 不佳的患者、存在安全隐患的患者。(2)具体方法护士长每日晨交班组织对危重患者、大手术前后患者进行查房。护士长定期或不定期组织对危重疑难患者进行查房。主管院长或护理部主任有针对性地组织或参与科室查房，对患者护 理提出指导性意见。其查房意见由责任护士简要记录于患者护理记录单。 3.护理教学查房(1)由护士长或教学组长主持，护生及护士参加，每月12次。(2)查房内容包括操作演示、案例点评、病例讨论等。(3)查房情况记录于护理临床教学记录本上。第八节护理会诊制度L本专科

38、不能解决的护理问题，需其他专科或多科进行护理会诊的患 者，由护士长向相应专科病区（部门）或护理部提出会诊申请，填写会诊申 请单。2 .一般护理会诊，由被邀请护理单元指派具有相关能力的护理人员前 往会诊，较为复杂的护理会诊，由护理部负责组织相关人员会诊。3 .及时组织会诊,一般会诊在24-48小时内完成，紧急会诊即时执行。4 .责任护士负责介绍有关病情、治疗、护理等方面的问题，参加人员 对护理问题进行充分讨论，提出会诊意见和建议。5 .做好会诊记录。对提出的会诊意见，简要记录于护理记录单并及时 组织实施，观察护理效果。（护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单 上。护理会诊单存护理病历中保存）第九

39、节护理病例讨论制度1 .病例选择：需进行讨论的护理病例有死亡病例、疑难危重病例（如 出现护理并发症的病例、跨专科的病例）、特殊病例（少见病例、出现重 大过失、事故的病例）、新开展项目、新技术的病例及学科专业中护理问 题较多的病例等。2 .病例讨论的目的：对死亡病例，寻求护理过程中是否存在问题，有 问题的应制定纠正措施，并组织实施。疑难病例：针对疑难的问题（如采 取常规护理无效或效果不明显的）讨论应如何解决存在的护理问题、出现 的并发症。出现重大过失、事故的病例讨论的目的是对重大过失、事故进 行定性，讨论避免的措施，从中吸取教训。3 .讨论的形式：可针对需要解决的问题进行讨论，也可就整个病例的

40、护理情况进行讨论。4 .病例讨论的流程：确定讨论病例，通知参加人员，责任护士汇报病 例及护理进程，参加人员进行讨论，护士长进行总结。5,参加人员：可根据讨论的目的和需讨论的护理问题，安排本科内或 全院性讨论。6 .讨论前的准备：应有讨论的目的及需讨论的护理问题，可事先就某 方面的问题请拟参加的同志进行思考，必要时应查找文献进行循证，以确 保达到讨论的目的。7 .病例讨论时参加人员应积极参与，根据自身的工作经验提出意见或 建议。8 .护士长或主持人最后总结，明确讨论结果，科室做好记录并实施。9 .护理病例讨论每季一次，有特殊病例可随时进行，设立护理病例讨 论本，每次讨论结果详细记录，也可以参加医

41、疗病历讨论并记录。第十节护理文书管理制度1 .护士需要填写、书写护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记 录、护理记录等。护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写 时间。2 .归档护理文书包括体温单、医嘱单（含长期医嘱单与临时医嘱单）、 手术清点记录、护理记录。各科室可根据医院相关专科实际需要，设定单 项监测记录单，用于对血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察 记录。单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单须报护理部审核，纳 入归档护理文书管理。3 .非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治 疗单等，经执行护士签名后，由科室保存管理。病室护理交班志属于非归 档护

42、理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情 交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录 单上有较详细记录。4 .护理文书必须保持清洁，各种记录单应按住院病历排列须序排列， 定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。5 .病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份 病历有终末质控。6 .体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料范围，需复 印或复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。7 .患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，由病案室 统一保管。8 .印有医院标志的护理文书表格，只限于本院使用，不得转让和出售。9 .护理电子病

43、历管理制度护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统 可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。体温单满一星期打印。电子病历满页打印，必须审核签名方为有效。 护理记录单审核签名必须为护士长或责任护士、质控护士。满页打印后审 核及时签名。如遇患者需复印病历，必须经医务科同意方可打印护理记录，护士 长或质控护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容不可再做任 何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长须保管好本人工号密 码

44、，避免泄露。第十一节 重点环节护理管理制度L密切观注护理薄弱环节、重点环节，适时督导、监控。包括以下内容:（I）重点环节：患者交接、围手术期、患者身份识别、患者管道管 理、压疮预防、有创护理操作、输血、分娩助产、医护合作性环节、新药 新技术应用环节、大批伤员抢救。（2）重点时段：午间、N班、连班、节假日、交接班及工作繁忙时。（3）重点患者：疑难危重患者、新入院患者、大手术患者、老年患 者、接受特殊检查和治疗的患者、有自杀倾向的患者、有心理障碍、精神 异常患者，龙其对护理有偏见，不配合治疗和护理的患者和家属。（4）重点员工：业务能力低、责任心不强、安全意识缺乏，实习护 土、新上岗护士、轮转护土、

45、进修护土，情绪状态不良、护患沟通交流欠 缺者、新上任护士长。（5）重点科室：手术室、消毒供应中心、新生儿科、产房、ICU、质 量检查考核末位科室、新开科室或新技术开展科室、危重病人多的科室。2 .建立健全各项护理规章制度、护理操作规程、应急预案、护理常规 及岗位职责，并组织实施、督促检查。3 .加强重点时段的交接班管理和人员管理，强化警示，确保各项治疗 及护理工作能及时准确完成。护士长应根据病房的具体情况，科学合理安 排人力，适时加强人力调配，实行弹性排班，对高危时段的工作、人员、 工作衔接有明确具体的要求，建立特殊事项交接本。4 .对重点患者应给予尊重、关怀，主动沟通和交流，及时救治与护理，

46、 保证安全，把工作做细、做到位。根据护士的能力和经验，有针对性地安 排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强重点病人的交接、 查对和病情观察，并体现在护理记录中。5 .对重点员工加强安全意识教育、业务培训、技能培训，规范排班， 注意新老护士搭配，能力强弱互补，有利于各层护理人员职能发挥，以提 高工作效率。6 .管理者要掌握重点科室工作情况，加强指导督促，提高安全管理意 识。对重点因素要做到心中有数，及时发现苗头，进行深入沟通，稳定员 工情绪。第十二节护理业务技术档案管理制度护理业务技术档案内容1 .护理技术资料：包括本院指定的各种疾病护理常规，各项技术操作 规程，每年制定的科研计划，

47、护理学术论文，国内外科技新动态，以及全 国、省、市有关护理学术论文资料等，编目存档。2 .护理业务工作档案：包括护理工作制度、月计划、工作总结，以及 上级有关护理文件，申报上级有关文件存底；年度、每月护理工作检查评 比总结；院内外有关护理工作制度；各种有关会议纪要、记录；护理人员 的执业注册、进修、学习、出勤情况、奖、惩、差错事故资料，均应登记 存档。3 .各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、业务培训、 业务技术考核情况，科研成果、学术论文、奖、惩及晋升材料等。 护理业务技术档案管理方法1 .护理部指定专人负责资料收集、登记和保管工作。2 .建立保管制度，平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订， 长期保管。第十三节护理人力资源调配制度(-)常态下护理人力资源调配L病区(部门)护理人力资源相对短缺，影