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1、XX县医疗保障局2022年度医保基金监管工作实施方案为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，确保2022年基金监管工作有序、高效进行，结合我县实际，制定如下工作方案。一、总体要求始终将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务。持之以恒强化医保基金监管，深入推进监管制度体系改革，着力解决基金监管重点、难点问题，落实医保基金使用监管长效机制。切实改进工作作风，不断提升医保基金监管能力和监管效能，全力守护广大参保群众“看病钱”“救命钱二二、工作目标通过智能监控筛查、举报线索查处、随机抽查、现场核查、飞行检查等方式，对医药机构医保基金使用情况开展检查。对查实的违法违规行为从严从重、从快处
2、罚和处理，达到强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，使欺诈骗保行为得到有效遏制。三、监管重点坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合，坚持清存量与遏增量相结合，坚持强化外部监管与加强内部管理相结合，在全面治理定点医药机构违法违规行为的同时，重点整治“假病人“假病情”假票据”等“三假”欺诈骗保问题和县内综合性医院等医疗乱象。具体内容：（一）医药机构医保管理问题1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；2 .未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；3 .未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保
3、障基金使用有关数据；4 .未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；5 .未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；6 .除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；7 .拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况等。8 .未签订2022年医保定点医药机构服务协议的，视为自动放弃，自2022年4月1日起将关闭医保结算平台，发生的费用不予报销。（二）一般违法违规问题1.分解住院、挂床住院；2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3,重复收费、超标准收费、
4、分解项目收费；4,串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6 .将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7 .导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。（三）欺诈骗保问题1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；8 .伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；9 .虚构医药服务项目；10 其他骗取医疗保障基金支出的行为。四、监管举措（一）宣传动员自查自纠。利用会议培训、主流媒体、新媒体等形式，宣传解读
5、医疗保障基金使用监督管理条例XX省医疗保障基金监督管理办法等政策法规，指导定点医药机构及其从业人员规范医保基金使用。4月份，组织开展以“织密基金监管网共筑医保防护线”为主题的集中宣传月活动。全县各医药机构要对照本方案监管重点内容进行自查自纠、整改落实。自查自纠相关数据的起止时间为2020年6月1日至2021年12月31日。自查自纠工作结束后，将自查报告（列明自查出的问题和整改落实情况）于5月20日前报送县医保局基金监管股。同时，请各医药机构自觉将自查自纠的违规问题涉及医保基金退回医保部门。（二）常态化开展稽查稽核。组织专项检查组对定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况进行全覆盖核
6、查，自查报告未上报的医药机构优先核查。对检查中查实的违规金额，按照定点医药机构医疗保障服务协议处理，违法或违规行为严重的，移交相关部门共同查处。对部分重点机构和重点病历开展现场稽核，切实守好医保基金使用监管第一道关口。三季度，市局将成立飞行检查组，采取各县区互查随机方式，对部分定点医疗机构和慢性病定点药房医保政策执行情况开展抽查。（三）点面结合清底彻查。依据自查报告和信息系统数据，当发现医疗机构存在“假病人、假病情、假票据”等恶劣骗保行为，坚决盯住不放、全面起底、深挖彻查。联合公安、卫健、市场监管等部门以及纪检监察机关力量，通过病历核查、走访调查等方式，依法依规对相关定点医药机构法定有效追诉期
7、内的所有病历进行逐一核查，确保其骗保问题见底清零。（四）突出重点专项整治。在全面检查的基础上，针对信息系统异常数据或举报反映强烈、违规行为特点明确、一定范围内普遍存在的典型问题开展专项整治，靶向纠治各类典型违法违规行为。（五）强化异地就医监管。切实履行就医地监管职责，将门诊慢特病跨地区结算方面存在的违法违规问题纳入异地就医监管工作重点，适时开展专项监督检查。五、工作要求（一）强化组织领导。及时调整局机关基金监管工作领导小组（名单附后），继续实行“一把手”负总责，分管领导具体抓，基金监管股负责实施的三级责任制，压实压紧责任。“一把手”负责加强部署调度，协调解决基金监管中的重点、难点问题，确保基金
8、监管工作顺利开展。分管领导具体组织研究监督检查方案，组织人力物力开展工作。基金监管股负责组织对医药机构开展现场检查,对发现的问题做好相关证据的固定封存,及时将检查结果及相关检查材料汇总，提出处理意见，及时提交会议研究。（二）提升监管能力。组建一支专业的基金监管队伍，常态化开展基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法、医院诊疗流程等方面业务培训，做到精业务、懂流程，以提高监管人员发现问题和识别违法违规行为的能力。加强执法设备使用、智能监管运用的培训，提高基金监管的技术手段和执法水平。（三）规范检查程序。规范现场检查行为，避免重复检查、滥检查影响医药机构正常工作，除根据上级要求和年度工作计
9、划开展专项检查外，医保局各股室、各医保经办机构需要对各定点医药机构实施现场监督检查的，一般检查行为须经分管基金监管工作的局领导同意，实施重要检查活动报经局主要领导批准或会议研究决定。（四）形成监管合力。加强部门协同、上下联动，形成工作合力。正确处理当前和长远、局部与全局以及政府与市场、社会的关系，持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，提高医保基金使用管理安全性、有效性。（五）加大惩处力度。对查实违规的定点医药机构，严格按照协议约定进行处罚；对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，给予暂停医保直接结算等处理。涉嫌违反行政法规或法律的，移交行政部门进行行政处罚或移送司法机关依法追究刑事责任。（六）严守纪律红线。参与监管工作人员要进一步严明政治纪律，保持清正廉洁，持续改进工作作风，着力营造风清气正的医保基金监管环境。监管过程中，杜绝形式主义、官僚主义，坚持严查重处、客观公正，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为；坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租。如发现涉嫌失职、渎职行为将依法依规予以追责。
