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1、沐浴场所卫生管理自评表单位名称：负责人：地址：联系电话：联系项目评查内容分值评分标准扣分得分备注建筑与布局10分选址2环境清洁，符合卫生要求周围无污染源，或与污染源保持必要的卫生防护问距，位置合理。建筑装饰材料建筑、装饰材料应无毒、无害、无异味，坚固耐用。布局2流程设置合理。设有清洗消毒间，锅炉房与主体建筑有适当距离，并有单独出入口o卫生管理20分卫生管理制度4卫生管理制度不齐全；扣2分。卫生管理制度未置于相应岗位的墙上；扣2分。卫生管理及人员2无健全的卫生管理体系；扣1分。未配备专职或兼职的卫生管理人员；扣1分。体检培训4直接为顾客服务从业人员应具备有效体检、培训证明；缺一人如2分,如完为止
2、。个人卫生4从业人员个人卫生差（留长指甲、涂指甲油及佩带饰）;相2分。从业人员操作时未穿戴洁净工作服；扣2分。集中空调档案2通风管道清洗资料，不合格扣0.5分。空气过滤、冷凝!不合格扣0.5分沙管、加湿器等设备清洗、消毒记录；O开放式冷却塔清洗、消毒记录；不合格扣0.5分。空调系统竣工图;不合格扣0.5分。索证制度2客用化妆品、一次性卫生用品、消毒产品等物品未建立索证制度；扣2分；客用化妆品、一次性卫生用品、消毒产品等物品建立索证资料不齐全；缺一类索证资料扣1分，扣完为止。禁浴标志2无禁止患性病和各种传染性皮肤病顾客就浴的明显标志；扣1分。标志未张贴在入口醒目处；扣1分。功能间卫生要求30分更
3、衣柜清洁4更衣柜不清洁；扣4分。更衣柜未每日清洁；扣2分无更衣柜清洁记录；扣2分。浴室地面2浴室地面无坡度；扣2分。浴室地面有污垢、积水；扣1分。浴池的清洗、消毒未设置浴池的清洗、消毒设施；不予评定等级。清洗、消毒设施能未正常使用；不予评定等级。浴池的清洗、消毒程序4消毒程序不正确；扣4分池水循环净化、消毒3无浴池水循环净化、消毒装置；扣3分。营业期间未定期补充新水；扣2分。棉织品2客用棉织品有污迹、毛发；扣2分。从业人员手清洗、消毒（为顾客进行面部、修脚、擦背操作前）3未配备专用手消毒盆；扣3分。操作时未配置消毒液；扣2分。公共卫生间4未设流动水洗手设施；扣1分公共卫生间内有积水；扣1分。公
4、共卫生间内有积粪；扣1分。沐浴区内卫生间地面水逆流入浴室；扣1分。专用消毒间未设立专用消毒间；不予评定等级。消毒间未正常使用；不予评定等级。消毒间面积与接待能力不相适应；不予评定等级。保洁设施4未设立公共饮具保洁柜或无明显标识；扣1分。未设立棉织品等布草保洁柜或无明显标识；扣1分。保洁柜存放杂物；扣1分。公共用品用具未密闭保洁存放；扣1分。消毒药物配比容器4无消毒药物配比容器；扣2分。无有效卫生许可批件；扣2分。公共用品消毒设施（化学.物理消毒2未配备消毒所需的专用水池；扣2分。卫生要求30分可二选一）未配备高温消毒设备；扣2分。客用饮具4客用饮具有污迹、茶渍；扣2分。未在保洁柜内存放备用；扣
5、2分。非一次性拖鞋消毒4无非一次性拖鞋专用清洗消毒池（桶）；拖鞋无一客一消毒扣4分。拖鞋卫生（含一次性拖鞋）4客用拖鞋有污迹；扣2分未在保洁容器内存放备用；扣2分。修脚工具消毒4无专用的修脚工具消毒设施；扣2分。消毒设施未正常使用；扣2分。消毒程序3消毒程序不正确；扣3分。清洗、消毒设施标识不清楚；扣2分。自洗棉织品消毒自洗棉织品（毛巾、浴巾、浴衣裤等）的，未配备消毒设施；不予评定等级。消毒设施未正常使用；不予评定等级设施消毒能力与棉织品使用量不相适应；不予评定等级。棉织品送洗消毒2不能提供棉织品送洗记录；扣2分棉织品2未配备棉制品的专用密闭保洁柜；扣2分未配备撤换脏棉织品专用存放容器；扣2分
6、。脏棉织品专用存放容器无明显标识；扣2分。一客一换3客用物品未一客一换；扣3分。客用物品更换记录不齐全；扣1分。客用化妆品2有过期产品；扣2分产品标签标注不全；缺L件扣1分，扣完为止。产品有效卫生许可批件不全；缺件，每件扣1分，扣完为止。空调通风系统10分机械通风装置10场所自然通风无法满足卫生要求时，应配有机械通风装置；不合格扣10分。机械通风装置未能按要求使用或正常运转；扣10分。过滤网、机房、过滤器等有积尘；扣2分。开放式冷却塔未远离公众通道，未设置有效隔挡设施；扣2分。新风取风口未远离污染源、开放式冷却塔、排风口；扣2分。总分100分得分共分备注：1,为关键项目，是场所的基本卫生条件，有一项不符合则评为不合格；得分超过60%评为合格。2.生活饮用水卫生：水质应符合生活饮用水卫生标准，二次供水应符合国家有关规定；若是自备水源，应提供水质检测报告。自评单位（签字）：年月日
