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法律与商事服务中心国际商事调解中心调解员声明书案件编号：与争议调解案。本人确认接受选定/指定，作为题述调解案之调解员。本人确知 国际商事调解中心调解规则的要求，并能够按照要求履行调解员 的职责。本人声明本人独立于题述案各方当事人，并将公平调解案件。本 人同时确认，就本人所知，不存在与国际商事调解中心调解规则 及国际商事调解中心调解员行为规范规定的必须回避的情形。或本人声明，虽然本人认为在接受选定/指定前无国际商事调解中 心调解规则及国际商事调解中心调解员行为规范规定的必须回 避的情形，并保证独立、公正、高效、勤勉地履行调解员的职责，但 鉴于本人与当事人/当事人代理人存在如下可能引起当事人对本人公 正性或独立性产生怀疑的情形，故给予披露：在调解程序进行中，如果本人知悉新的可能引起当事人或其代理 人对本人独立性或公正性产生怀疑的情形，本人将继续履行披露义务。调解员:年 月日
