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茅台学院新生保留入学资格申请表编号：教务处籍保（）号姓名学号性另IJ年级专业及班级入学时间家长联系电话学生联系电话委托人/单位家庭住址学生本人申请本人因申请保留入学资格。申请人:家长签字：申请日期:辅导员审核请详细填写辅导员与学生及家长联系沟通情况（可附页说明情况）：辅导员签字:审核日期:系部意见（须写明是否同意）签字:日期:（公章）学生处审核意见（须写明是否同意）签字:审核日期:（公章）教务处审核意见根据茅台学院学生学籍管理规定相关规定，建议：O签字:审核日期:（公章）分管校领导审核意见签字：日期：注：1、此表原件一式1份，教务处保留原件；其他相关部门保留1份复印件。2、因身体原因请附二级甲等以上医院诊断意见。3、保留入学资格均须附相关证明材料。
