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1、2023亚临床房颤研究进展(全文)1、引用本文优里吐孜阿地里，苏比努尔阿布力米提，姚娟，等.亚临床房颤研究进展J.实用心电学杂志，2023,32：52-55.DOI:10.13308j.issn.2095-9354.2023.01.010.ADILIYoulituzi,ABULIMITISubinuer,YAOJuan,etal.ResearchprogressofSubclinicalatrialfibrillationJJournalofPractical日ectrocardiology,2023,32：52-55.DOI:10.13308j.issn.2095-9354.2023.01.
2、010.2摘要亚临床房颤(SUbCliniCalatrialfibrillation,SCAF)是指没有或几乎没有症状，以亚临床形式发生,通过对心脏植入式电子装置(CardiaCimplantableelectronicdevices,ClED)进行程控而发现的房颤。近些年，随着CIED的发展,SCAF逐渐被学者们所认识,并成为研究的焦点。本文主要对SCAF的筛查手段、脑卒中风险、治疗方法等方面的最新进展进行综述。3关键词亚临床房颤；脑卒中；心房高频事件；心脏植入式器械；抗凝治疗；机会性筛查房颤是一种室上性快速性心律失常，伴有不协调的心房电兴奋和随之而来的无效心房收缩。目前我国约有房颤患者10
3、00万例，房颤也是成人中最常见的心律失常之一。房颤可导致脑卒中、血栓栓塞、心力衰竭等并发症，其所致缺血性脑卒中的主要特点是病死率高、致残率高、复发率高，严重危害人类健康。研究证实，约1/3的房颤患者表现为无症状。值得注意的是，与有症状性房颤相比，亚临床房颤(Subclinicalatrialfibrillation,SCAF)具有相同的风险,有时甚至会导致更多的不良后果。在2020年欧洲心脏病学会(ESC)发布的房颤诊断和管理指南中，建议65岁患者通过脉搏或心电图进行机会性筛查(I,B),并考虑对75岁或高危患者进行系统性筛查(a,B),同时定期对心脏植入式电子装置(CardiaCimplan
4、tableelectronicdevices,CIED)植入患者进行程控随访，以发现心房高频事件(atrialhigh-rateeventzAHRE)oSCAF患者在被确诊前面临脑卒中的高风险，无疑会加重医疗体系的负担。提高对高风险个体和具有临床意义的SCAF的识别能力，将有助于临床早期筛查和制定相应的预防策略。01亚临床房颤的定义2020年欧洲心律学会(EHRA)发表了有关房颤的临床分类和SCAF的声明,首次提出SCAF的概念。SCAF是指在既往无确切病史的人群中，由CIED检测到的无症状性AHRE;通过调阅并分析QED存储的腔内心电图，可进一步证实这些AHRE为房颤、心房扑动或房性心动过速
5、。值得注意的是，SCAF只是CIED记录到的AHRE的一种表现形式。心房率175220次/min、持续6min,可定义为1次AHREo研究显示，植入了CIED的心血管疾病患者中约1/3在长期持续监测中可检测到短暂发作的SCAFoQUINN等研究证实，SCAF在人群中的发生率为1%,且发生率随着年龄增长呈上升趋势。在心力衰竭、高血压、冠心病等心脏基础疾病患者中，SCAF的发生率更高。02亚临床房颤的筛查手段2020ESC房颤诊断和管理指南指出，12导联心电图仍是机会性筛查房颤的金标准。SCAF患者房颤发生时间较短，通常没有典型临床症状，不易被常规12导联心电图机检测到。目前，用于心电检测的医疗设
6、备主要有12导联心电图机、24h动态心电图机以及植入式心电监测设备等。常规12导联心电图检查因操作简便、对被检者日常生活影响小、费用低，已成为房颤筛查和确诊的金标准，但其检测时间短，对阵发性房颤和SCAF的检出率低，诊断价值有限。24h动态心电图在我国已应用多年，它使心律的长程监测成为可能，但由于采集时间在2448h,对早期无症状性房颤或突发严重不良心律失常不能第一时间预警，易导致治疗延误。而CIED能长程监测心电活动，并有存储和判定AHRE的功能，对SCAF的检出率较高，但它属有创操作且价格昂贵，在房颤高危人群中普及率不高。近年来，智能手表、运动手环等新型设备发展迅速，这类设备由使用者主动测
7、量，但对测量的环境、姿势有较高要求，诊断准确率尚不确定。穿戴式12导联心电设备弥补了上述不足，操作方法简单，无须专业人士指导，患者可自行穿戴，自行完成心电图的采集、上传，最快不到1min即可通过手机端App读取报告，无须前往医院读取报告，方便了患者自助居家监测。穿戴式12导联心电设备还能同步连续长程记录，其诊断房颤的特异性和敏感性都要高于单导联穿戴式心电记录仪。相关研究证实，连续长程记录的穿戴式12导联心电设备能够明显提高房颤的检出率，是房颤筛查和术后管理的新手段，也是当前的研究热点之一。03亚临床房颤患者的脑卒中风险心源性脑卒中最常见的病因是房颤，其发生率是正常人群的5倍。预防房颤相关脑卒中
8、已成为房颤综合管理策略的主要内容。研究显示，许多经心电图筛查发现的房颤患者既往并未被诊断为房颤，并且SCAF患者的一年内死亡率高于症状性房颤患者，这就是很多SCAF患者直至发生脑卒中才明确自身存在房颤的原因，因而失去了最佳治疗机会。CRYSTALAF试验是关于不明原因脑卒中后SCAF发生率的大型随机对照试验：441例既往有隐源性脑卒中或短暂性脑缺血发作的患者按1：1的比例被随机分配到植入式循环记录仪(implantablelooprecorder,ILR)组和对照组，通过常规随访检测持续30s的房颤。研究表明，使用ILR6个月和12个月时，ILR组中分别有8.9%和12.4%的患者检测到房颤，
9、而对照组分别为1.4%和2.0%,房颤检测的中位时间为84doMAHAJAN等的荟萃分析证明，SCAF导致脑卒中的风险较无房颤患者增加2.4倍(HR=2A,95%i.783.26)。此外，一旦检测到SCAF,随后发生房颤的风险也将显著增加。虽然目前有证据表明SCAF与脑卒中的发生存在相关性，但SCAF可能仅是心源性栓塞的危险因素之一，而非直接原因，其具体机制尚不清楚。04亚临床房颤的抗凝治疗多项研究证实，SCAF患者一年内死亡率、脑卒中及血栓栓塞风险均高于症状性房颤患者。CHA2DS2-VASc评分自2010年首次在ESC房颤管理指南中提出以来，目前已在全球范围内被广泛用于房颤患者脑卒中风险的
10、评估，并作为判断是否采取抗凝治疗的依据。2020ESC房颤诊断和管理指南提出，CHA2DS2-VASc评分2分（男）或3分（女），发生血栓栓塞事件的风险明显升高，对这类人群建议给予长期抗凝治疗（I,A）。关于SCAF患者的抗凝治疗，该指南建议对SCAF/AHRE患者进行完整的心血管评估，包括心电图检查，临床危险因素、合并症评估和基于CHA2DS2-VASc评分的血栓栓塞风险评估，直至检测出房颤典型心电图才开始抗凝治疗。PERINO等开展了一项回顾性研究，纳入了1712例CHA2DS2-VASc评分2分的植入心脏起搏器或心律转复除颤器的患者，发现对房颤发作时长24h的患者而言，抗凝治疗可显著降低
11、脑卒中的风险（OR=0.28,95%C70.10-0.81;P=0.02）o由此可见，CHA2DS2-VASc评分高且植入CIED的患者或许能从出血风险较低的口服抗凝药物治疗中获益。目前指南暂不考虑将SCAF纳入临床房颤分类，也不支持对所有SCAF患者进行系统性口服抗凝药物治疗。医生应为每位患者评估脑卒中预防的获益风险比,抗凝治疗应仅限于脑卒中高危患者（CHA2DS2-VASc评分3分），并应告知患者抗凝治疗的不确定性以及为每位患者建立的获益风险比。05总结及展望SCAF被认为是隐源性脑卒中的可能原因，而它常由于患者无症状而很容易被忽略，所以其潜在危害相比于症状性房颤更大，逐渐成为不可忽视的健康隐患。早期筛查有助于预防SCAF发展为有临床症状的心脏疾病，从而进一步避免脑卒中等并发症的发生。此外，国内外对于SCAF的临床危险因素尚未明确，临床医生应积极寻找SCAF导致脑卒中的危险因素，从根源上预防SCAF导致的脑卒中发生。相信随着心电监测技术及医疗技术的不断创新与发展，SCAF的检测与治疗将逐渐得到更多学者及临床医师的关注，SCAF的检出率也将会大大提局
