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1、2023射血分数保留的心衰中国共识发布:HFPEF分五型推荐SGLT2抑制剂（全文）射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是一组高度异质性的、以左室舒张功能受损为主的疾病，约占所有心衰患者的50%oHFpEF的发病机制和治疗方案与射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）不同。近日，我国发布射血分数保留的心衰诊断与治疗中国专家共识2023,对HFpEF的分型、诊断与治疗流程、病因与合并症筛查、康复管理等进行了详细阐述，共识将HFpEF分为5种类型，并提出了16条推荐意见。表1临床问题与推荐意见汇总表HF徒FK格乂性皮河口力的立IB（林。心力余癖状是XFPeF诊*的必量条传.*充分条件.HFpeFfOH
2、FreFti应衰现福设对于Ifal HFpEF.鱼利M或水平（Br*或NTfOCNP国*于HFPeF嫉HFPEF由松场楼者曲包同心电图.XOBK.经,3声心动图也除离农候.岱京找,ii户心培BB知利e熏京诊HFpEF, 设塔一纷行负带IiA心吃榜, 仍不能过8.有条河6可行有朝父Q力学依HUl部估看森的*SL危险SS与合并理.*Xfll博商辫定01的HFp6FHFPeF治。相关电鼻：向,箱IIGHFPeF 四分SUHB上,对di与台并ift*i射两性!懵H有渝体海1力鼻畲使用利黑剂以X短立数和体口常葬便同SGLTZ It低心力索依Ii或心曲瓮亡震合蜷点事件反政箝再使用法#巴沙修.XMft LV
3、EF WXttttI LVtF 30kgm22分高血压（Hypertension）:使用N2种降压药物1分F心房颤动（AtnalFibrillation）阵发性或持续性心房颤动3分P肺动脉高压（PulmonaryHypertension）：超声心动图测得肺动脉收缩压35mmHg1分E老年（日der）：60岁1分F左心室充盈压（FillingPressure）升高超声心动图测得Ee91分HzFPEF评分（分）总分（0-9分）IIIIIIIIII0123456789患HFpEF概率lllll10.200.300.400.500.600.700.800.900.95注:BMI：体重指数;Be：二尖血
4、流频谱舒张早期峰值速度/组织多普勒二尖场过环舒张早期峰值速度图1H2FPEF评分细则HFpEF的诊断具有挑战性，目前HFpEF的诊断主要依赖于临床表现、超声心动图和利钠肽水平。关于HFPEF的诊断和评估，共识提出了6条建议。患者当前或既往有心衰症状是HFpEF诊断的必要条件，非充分条件“，HFPEF和HFrEFIB床衰现相保.推荐关注下列临床情况：年龄60岁、女性、心血管病（高血压、病史冠心病、房颤）、代谢性疾病（肥胖、糖尿病）、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、贫血。当前或既往至少有一种心衰症状。推荐首先关注呼吸困难（包括症状劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）、乏力、纳差及双下肢水肿
5、。一可能有或没有相应体征。推荐关注颈岸脉充盈、林部啰音、心脏体征听诊第三音、双侧踝部水肿。推荐强度GPS出现心衰症状有可能是HFPEF,但也不一定.在陈述1相关IlS床情况、症状和体征的基础上，疑似HFpEF患者的血清利钠肽水平(BNPNTprBNP)有助于诊断HFpEFeHFPEF的诊断阈值为：窦性心律患者：BNP35pg/mlENT-陈述2proBNP125pg/ml;房颈患者：BNP105pg/ml或NT-proBNP365pgmlo但上述诊断阈值的灵敏度和特异度均有限，必须综合其他临床特征解读。推荐强度强证据质量B有多种因素会影响利钠肽水平,肾功能不全会升高BNP/NT-proBNP,
6、肥胖则可降低BNP/NT-proBNP。利钠肽水平正常并不能排除HFpEF,并且BNP/NT-proBNP水平正常的HFpEF患者同样可能预后不良。HFPEF初始辅助检查包括心电图、X线胸片、经胸超声心动图。陈述3超声心动图用于评估心脏结构和功能、心衰类型(HFrEF.HFmrEFxHFpEF及HFimpEF)推荐强度强证据质置C对床高度疑似但常规经周超声心动图和利钠肽检测未能确诊HFPEF的患者，建议进一步行负荷超声心动图检查，仍不能诊者，有条件可行有创血液动力学检看。推荐运动负荷超声心动图试睑：运动过程中超声心动图测得EeN15可诊断HFpEF.有创血液动力学检查，静息状森下肺毛细血管模压
7、(PCWP)N15mmHg或左心室舒张末期压力(LVEDP)16mmHgf或负荷状毒下PCWP25mmHg可明确诊断HFpEFe推荐强度条件证据质溢BHFPEF患者均需要评估潜在的病因、危睑因素与合并症，尤其需陈述5要排查特定病因，如未纠正的心肌缺血、严重心脏耨膜病、心肌病、心脏淀酚样变等。推荐强度GPS肥厚型心肌病、限制性心肌病患者早期出现心力衰竭症状、体征时多为HFPEF。HFPEF也可继发于未纠正的心肌缺血、重度瓣膜狭窄或反流。陈述6HFpEF的诊断流程图见图2推荐强度GPS具有临床情况、可疑心力衰竭症状和（或林征的患者超声心动图指标包括LVEF、LAVI、LVWT. Ee 三尖反流峰值
8、速度利钠肽水平BNP或 NT-pcoBNP图2HFpEF的诊断流程HFPEF的治疗针对HFpEF的治疗，共识提出了6条建议。HFPEF病因治疗与合并症管理的目标是改善症状和孩后。陈述7推荐在HFpEF病因分型基础上，对病因与合并症进行针对性管理。推荐强度GPS表3基于HFPEF病因分型的管理建议病因分型建议高血压推荐根据高血压指南进行最佳治疗合并高血压的患者，需要积极控制血压，65岁患者的目标血压是1201297079mmHg,65岁患者的目标诊室血压是1301397079mmHgHFpEF-I（血管疾降压药物推荐首选ARN1,可选用ACEIARBxB受体阻病相关滞剂HFpEF）冠心病冠心病患
9、者及冠心病高危人群使用他汀可以预防和延缓HFPEF的发生，并减少心衰住院经规范的药物治疗后仍有心绞痛症状或存在心肌缺血，应考虑行冠脉血运重建HFpEF-2（心肌病相关HFpEF）肥厚型心肌病（HCM）非梗阻性HCM：建议使用B受体阻滞剂或非二氢毗碇类钙拮抗剂梗阻性HCM：建议使用B受体阻滞剂并滴定至有效剂量或最大耐受剂量；如B受体阻滞剂无效或不耐受，建议使用非二氢毗鸵类钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔骏革）替代；药物治疗后仍有严歪症状者，建议行室间隔减容治疗合并房颤：无需CHA2DS2-VASC评分，均建议抗凝治疗，首选新型口服抗凝药心脏淀粉样变轻链型：与血液科专家讨论采用化疗方案转甲状腺索蛋白型心
10、脏淀粉样变（ATTR）：对于野生型或突变型ATTR,氯豕理酸治疗均可以延缓疾病进展，改善预后法布雷病建议行酶替代治疗，可改善患者生活质量和预后HFpEF-3（右心和 肺动脉疾 病相关HFpEF）HFpEF-4（心脏窗腹病和心律失常相关HFpEF）肺部疾病建议呼吸科治疗睡眠呼吸暂对于伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的停综合征患者，持续气道正压通气可能有益肺动脉高压建议根据相关指南进行最佳治疗和多学科管理心脏那膜病建议根据相关指南进行最佳治疗和多学科管理节律控制：若房颤导致血液动力学不稳定，需紧急电复律；如无需紧急恢复窦律，目房颤首次发作、持续时间30ml（min1.73m2）的HFpEF
11、伴CKD患者，ARNl有助于延缓肾功能恶化，降低终末期肾脏病和肾脏相关死亡风险，推荐ARNI替代ACEI/ARB以HFpEF-5改善血压控制，降低终末期肾脏病及心血管事件风险（心脏外慢性肾脏病（CKD）推荐使用达格列净eGFR25ml(min1.73m?)或疾病相关恩格列净eGFR20ml(min1.73m?)以降低终末HFpEF)期肾脏病及心血管事件风险严重肾衰竭，如药物治疗无效时应血透，尤其是伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿的患者，钾结合剂如环硅酸错钠可用于预防或治疗肾功能不全合并的高钾血症在肿瘤治疗之前，推荐具有潜在肿瘤治疗相关心血管毒性的肿瘤患者行基线心血管毒性危险分层，建议应用欧洲HF
12、A-ICOS风险评估表，低危心血管毒性患者应尽早抗肿瘤治疗，推荐中危、高危、极高危患者转诊至心脏科，对于高危和极高危患者，进行多学科讨论权肿瘤衡风险/获益使用恿环类药物化疗的高危、极高危患者，推荐使用脂质体意环类药物或右雷佐生预防心血管毒性发生出现肿瘤治疗相关心功能不全,推荐使用ACEI/ARB和（或）B受体阻滞剂（优选卡维地洛）推荐有液体潴留的患者使用利尿剂以减轻症状和体征。陈述8首选祥利尿剂，对样利尿剂治疗效果不佳的患者，可加用睡嗪类利尿剂，合并低钠血症的患者推荐使用托伐普坦推荐强度强证据质量A推荐使用钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）降低心衰住院或心血管死亡复合终点事件风险。推荐
13、强度强证据质量A推荐使用沙库巴曲绿沙坦，尤其是LVEF较低（LVEk57%）的HFPEF患者，以降低心衰住院风险。推荐强度强证据质量B可考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以降低症状性HFpEF患者心裒住院风险。在启动治疗和随访时密切监测血钾、胃功能。推荐强度条件证据质量B对于LVEF偏低的HFpEF可考虑使用MRA以降低住院率，且经济成本低、耐受性良好。合并高血压的HFpEF患者可考虑使用ARNI/血管紧张素转换的陈述12抑制剂（ACEl）/血管紧张素Il受体拮抗剂（ARB）以降低心衰住院风险。推荐强度条件证据质量B尽管缺乏改善HFPEF预后的证据,但大多数HFPEF患者合并高血压，许多患
14、者已经在使用RAS抑制剂，因此这部分患者可以考虑继续服用此类药物控制血压。不常规推荐使用受体阻滞剂,除非患有B受体阻滞剂使用适应证的基础疾病或合并症。推荐强度条件证据质量B目前关于受体阻滞剂的证据有限，不支持在没有适应证的情况下将其用于HFpEF治疗，但如果HFPEF患者存在受体阻滞剂使用适应证的基础疾病或合并症，如冠心病、心肌梗死、快速心室率房颤等，仍可继续使用。陈述14不推荐常规使用伊伐布雷定、外源性硝酸盐、PDE5抑制剂、SGC刺激剂。推荐强度条件证据质量上述药物在HFPEF患者的疗效有待于进一步研究证实。建议在HFPEF诊断后，首先根据病因分型处理原则进行干预，在此基础上，再尽早联合使用推荐的药物，并定期随访评估LVEF,强调HFPEF患者长期管理，包括危险因素与合并症管理、持续GDMT、运动康复、加强患者教育、提高治疗依从性等。陈述16HFpEF的治疗流程图见图3推荐强度GPS危险因素与合并症的管理，持缥GDMT,动态评估和优化治疗，运动康复，加强患者教育，提高治疗依从性等图3HFpEF的治疗流程文献索引：射血分数保留的心衰诊断与治疗中国专家共识制定工作组.射血分数保留的心衰诊断与治疗中国专家共识2023.中国循环杂志,2023,38:375-393.
