《2023妊娠中期羊膜腔絮状物的意义（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023妊娠中期羊膜腔絮状物的意义（全文）.docx（8页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、2023妊娠中期羊膜腔絮状物的意义（全文）摘要妊娠中期超声检查所提示的羊膜腔絮状物（AFS）是一种高回声物质，是宫内感染发生炎性反应后，由于重力作用沉积于子宫颈内口处的聚集性现象。AFS往往提示羊膜腔内感染，与晚期流产、早产关系密切。一旦出现AFS合并子宫颈管缩短，应行羊膜腔穿刺术明确感染性质，同时可积极行抗炎治疗，定期超声监测子宫颈长度以及AFS的变化情况。本文综述AFS的性质、在晚期流产和早产中的意义、抗生素治疗的有效性，从而为妊娠中期超声检查提示AFS孕妇的治疗以及管理提供新的临床思路。图片羊膜腔絮状物（amnioticfluidsludge,AFS）是指超声检查所见靠近子宫颈内口处自由
2、漂浮的高回声物质首次于1983年出现在文献报道中1,在2007年被首次命名为AFS,并考虑与羊膜腔感染密切相关2LAFS在早产和晚期流产孕妇中的发生率显著高于足月分娩孕妇，在无并发症的足月分娩孕妇中的发生率为1%,在胎膜完整的早产孕妇中的发生率为22.6%3o近年来，越来越多的研究开始关注AFS的性质、AFS与晚期流产和早产的关系、针对AFS抗炎治疗的疗效等方面，随着对其关注的增加，超声检查报告AFS的概率越来越高。如何合理地判断与处理AFS是目前临床较为困惑的问题，本文将综述国内外的研究，以期为临床工作提供参考。-AFS的性质2007年，Romero等2的病例报告中首次直接揭示了AFS的感染
3、性质。该报道中J例31岁经产妇于孕25周超声检查提示子宫颈管缩短至8mm,孕272周由于子宫颈外口扩张23cm伴胎膜凸出，经阴道超声检查提示闭合段子宫颈管长度0mm,同时，羊膜腔内的絮状物随羊膜囊凸入子宫颈管内；孕272周为除外羊膜腔感染行经腹羊膜腔穿刺抽取羊水，羊水中葡萄糖水平为1.39mmol/L(25mg/dl),白细胞计数1个/mm3,革兰染色未见细菌,羊水微生物培养(需氧菌、厌氧菌、生殖道支原体和病毒)均为阴性；IOd后孕妇进入产程,宫口开大8cm,胎膜凸入阴道，同时诊断为临床型绒毛膜羊膜炎，分娩前通过腹部超声引导下经阴道再次行羊膜腔穿刺收集AFS,肉眼观为脓性物，羊水葡萄糖水平0.
4、56mmol/L(10mg/dl),白细胞计数19650个/mm3,革兰染色提示革兰阳性球菌，羊水培养提示人型支原体、变异链球菌和黄曲霉菌均为阳性，胎盘组织学检查提示为显著的急性坏死性绒毛膜羊膜炎和急性脐炎。该研究首次证实了AFS是羊膜腔混合感染的脓性物。随后，越来越多的研究提示，絮状物中分离出的微生物多种多样，包括眼原体、人型支原体、核梭杆菌、白假丝酵母菌、胃链球菌、B群链球菌、阴道加德纳菌、不动杆菌、变形链球菌、黄曲霉菌和沃纳葡萄球菌2-70这些研究提示，AFS是宫内感染形成炎性反应，悬浮在子宫颈内口附近的微生物、白细胞、炎性坏死物质等，由于重力作用沉积在子宫颈内口处的一种可以被超声检查发
5、现的聚集性现象。此外，2018年的回顾性研究提示，胎膜完整的早产孕妇的AFS与无菌性炎症相关，该研究共纳入105例孕29周前终止妊娠的早产孕妇，AFS阳性（+）者占18.1%,结果显示，AFS（+）组与AFS阴性（-）组的病原菌检出率无显著差异，但AFS（+）组白细胞介素8的水平高于AFS（-）组（中位数分别为15.2、5.8gL,P=0.005）,组织学绒毛膜羊膜炎发生率高于AFS（-组分别为52.6%、23.3%P=0.010）z提示AFS（+）与无菌性炎症有关，而与羊膜腔内的感染无关8o此外,有研究发现羊膜腔内红细胞的聚集也可表现为AFS902022年的病例报告报道了1例孕妇孕16周经阴
6、道超声检查子宫颈长度在正常范围内，孕18周时子宫颈长度为3.5cm,仍然在正常范围内，但子宫颈内口羊水中可见不规则高回声沉积物；该沉积物回声不均、与子宫颈内口相邻，但也与低位胎盘边缘相邻；约16h后，孕妇出现伴有疼痛的子宫收缩和大量阴道流血，伴出汗、心动过速和低血压，临床上与胎盘早剥（晚期流产）的症状相符，临床诊断为胎盘早剥并紧急输血，超声检查显示胎儿宫内死亡10o此病例报告提示，并非所有在子宫颈附近发现的高回声絮状物都是感染性的AFS,有可能是蜕膜面出血渗透到羊膜腔内形成的沉积物。中孕期的AFS往往是羊膜腔感染脓性混合物沉积在子宫颈内口处,超声检查中表现为自由漂浮的高回声物质，感染微生物的种
7、类繁多。同时也要注意,合并胎盘位置偏低的AFS有可能是蜕膜面出血渗透到羊膜腔内形成的沉积物，不除外显性胎盘早剥的早期表现。二.中孕期AFS在晚期流产和早产中的意义2016年，一项前瞻性队列研究11纳入195例孕1626周单胎妊娠孕妇，评估子宫颈长度25mm、AFS的存在与早产的关系，根据有无AFS.子宫颈长度25mm及早产高危史，判断孕28、32、35、37周前早产的风险；采用logistic回归分析发现,AFS是孕35周前早产的独立风险因素(OR=3.08,95%CI为1.13-8.34;P=0.027),但不是孕28、32和37周前早产的独立风险因素。2015年的一项研究对孕15-32周、
8、有无AFS的单胎妊娠进行病例对照研究，研究中AFS的发生率为7.4%(90/1220),所有AFS孕妇均接受抗生素治疗，采用单因素和多因素logistic回归分析孕32、34和37周前早产相关的风险因素,单因素分析提示AFSx较短的子宫颈长度、较大的体重指数、子宫颈环扎均与孕28周前早产相关，多因素logistic回归分析显示,AFS与孕32或34周前早产无相关性12o一项回顾性队列研究的观察对象为孕2234周胎膜完整的早产孕妇,16例孕妇超声检查明确存在AFS,每例均与3例随机选择的无AFS对照孕妇进行匹配，主要研究指标为超声检查后48h内分娩率；结果发现，AFS孕妇的子宫颈长度比无AFS的
9、孕妇短分别为(20.59.01(27.96.9)mm,P=0.002;AFS孕妇和无AFS孕妇的中孕期超声检查发现或未发现AFS至分娩的间隔有显著差异(分别为21.7.49.4d,P=0.006);logistic回归分析显示，AFS是超声检查发现AFS后48h内早产(0R=11.2,95%CI为1.2125.9)、7d内早产(OR=3.8z95%CI为1.217.3)和14d内早产(OR=7.5,95%CI为1.8-30.4)的独立风险因素，提示AFS与胎膜完整孕妇早产的发生相关13o另一项回顾性队列研究纳入了110例孕14-30周、子宫颈长度25mm的单胎妊娠孕妇伴AFS组孕妇与无AFS组
10、比较孕34周前分娩的风险升高;OR=6.44,95%Cl为2.5116.50；P0.001孕37周前分娩的风险升急OR=4.46,95%。为1.7611.30;P=0.001）早产胎膜早破的风险也升高:OR=4.96,95%CI为2.0012.30;P0.001）;此外，对于子宫颈长度20mm和15mm孕妇的孕34周前早产情况的多因素logistic回归分析发现AFS是孕34周前早产的独立风险因素（OR=5.86,95%CI为2.1116.30;P=0.001）,提示AFS是子宫颈长度25mm孕妇孕34周前发生早产的独立风险因素14o目前，现有文献所述AFS与晚期流产、早产的关系并不完全一致，
11、但AFS同时合并短子宫颈很可能是早产的独立风险因素。三.针对AFS的抗炎治疗由于AFS的感染性质不明，大多数研究选择了经验性治疗。一项回顾性研究纳入了97例孕1525周、经阴道超声检查提示AFS的孕妇,其中51例应用口服抗生素治疗（治疗组，包括口服阿奇霉素46例、莫西沙星5例46例未治疗（未治疗组），两组孕妇最短子宫颈长度的平均值分别为14.9和17.0mm,两组无显著差异。研究中，97例孕妇的孕37周前早产率为49.4%,但治疗组与未治疗组的早产率、其他妊娠并发症、新生儿并发症分别比较，差异均无统计学意义，提示AFS孕妇口服抗生素治疗的疗效并不确切152019年的一项回顾性研究纳入了86例超
12、声检查提示AFS的单胎妊娠孕妇，抗炎药物使用克林霉素和一代头胞类药物，抗炎组和非抗炎组孕妇的子宫颈长青分别为（27.49.4X26.49.2）mm因显著差角P=0.668）,新生儿出生体重分另!J为（2961705（2554819）g有显著差异（P=0.028）,此外,抗炎治疗显著降低了有早产高危因素（子宫颈长度25mm,有自发性早产史、晚期流产史、苗勒管发育不全综合征或者子宫颈锥切术）的孕妇孕34周前早产的发生率（分别为13.2%、38.5%;OR=0.24,95%CI为0.06-0.99;P=0.047）,提示，抗炎治疗对于降低伴AFS的早产高危孕妇的早产率是有效的，同时能增加新生儿出生体
13、重160一项回顾性队列研究对孕15-32周伴子宫收缩且胎膜完整的AFS孕妇进行了头泡曲松、克拉霉素和甲硝嗖的抗生素治疗，依据抗炎后AFS是否消失分为持续存在组（n=28）和消失组（n=30）z消失组的分娩孕周晚于持续存在组，其AFS初始大小小于持续存在组（P均0.05）;消失组7d内分娩、孕28、32、34周前早产率、新生儿复合发病率（即出现以下1种或多种新生儿结局，包括呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、败血症、坏死性小肠结肠炎、脑室内出血围产儿死亡率均低于持续存在组（P均0.05）,提示抗生素治疗是有效的170除了以上研究之外,还有数篇病例报告关注了针对AFS的抗炎治疗。2019年，AmJO
14、bstetGynecol18报道了1例33岁孕妇，其连续3次晚期流产组织学均证实为组织学绒毛膜羊膜炎，本次妊娠18周时，子宫颈长度23mm并伴AFS,孕19周发现子宫颈明显缩短（11mm）,解服服原体阳性，诊断为细菌性阴道病；子宫颈环扎术后加用甲硝嘤5d、阿奇霉素和阿莫西林14d进行广谱抗炎治疗J4d后超声检查提示AFS消失,孕37周后足月分娩一健康女婴，胎盘病理检查提示无异常。2022年的病例报告中，1例孕20周开始出现子宫颈缩短（7.3mmAFS和子宫颈漏斗样改变的孕妇，尿培养提示无乳链球菌，羊膜腔穿刺提示革兰染色未见细菌、各项炎症指标阳性，同时给予阴道孕激素治疗；孕22周窥器下见子宫颈外
15、口扩张至3cm,伴胎囊凸出和AFS,给予静脉注射头抱曲松钠1g/d、克拉霉素500mg/12h口服、甲硝嘤静脉注射500mg/8h;孕222周给予糖皮质激素；孕223周再次行经阴道超声检查，提示子宫颈管消失，胎膜凸出于阴道，同时可见更大量AFS;孕236周再次超声检查仍提示存在AFS,但发现子宫颈增长（21.5mm）并伴轻度漏斗样改变；孕362周行选择性剖宫产术，术后胎盘病理检查未提示明显炎性改变19o以上病例报告提示，中孕期合并宫口开大的宫腔内感染给予广谱抗生素治疗是有效的，不行子宫颈环扎术也有逆转的机会。2022年，文献报道了1例孕22周、有晚期流产史的孕妇，体格检查时可见子宫颈外口扩张4
16、cm,羊膜囊凸出，入院后经阴道超声检查显示子宫颈长度为0mm、羊膜腔穿刺术显示葡萄糖水平为0.67mmol/L（12mgdl）l革兰染色显示大量中性粒细胞和鳞状上皮细胞，真菌培养提示白假丝酵母菌阳性；予静脉注射克林霉素900mg/8h、头抱曲松1g/12h、氟康嘤400mg/24h,并口服阿奇霉素1g/24h,同时使用皮质类固醇促进胎肺成熟;孕妇于孕23+4周自然分娩一男婴，新生儿出生体重780g,1分钟、5分钟和10分钟Apgar评分分别为1、5和8分；胎盘病理检查提示急性组织学绒毛膜羊膜炎，脐带组织切片检查显示新生儿脐炎，伴有与白假丝酵母菌形态一致的真菌酵母和假菌丝20L该病例提供了羊膜腔
17、内真菌感染的跌，鉴于真菌不会被标准抗生素治疗所覆盖，强调了鉴定微生物的重要性。针对AFS的抗炎治疗多数为试验性治疗，常用的抗生素选择如上，原则上以广谱为主。近年来，一些很有特色的病例报告提示，对于中孕期子宫颈外口开大合并AFS者积极采取广谱抗炎治疗是有效的。止匕外，宫内真菌感染造成的晚期流产和早产也在病例报告中有所体现。综上，中孕期AFS的出现可能是羊膜腔感染沉积物、无菌性炎症反应的沉积物，还有可能是宫腔蜕膜出血渗入到羊膜腔后形成的现象，而晚孕期出现AFS大多是胎儿脱落细胞和胎脂等形成的沉积物。AFS在早产高危孕妇中可能是早产的独立风险因素，在宫内感染的孕妇中可能同时伴有子宫颈缩短。中孕期无早
18、产高危因素合并AFS者建议定期超声监测了解其变化和子宫颈情况，无明确羊膜腔穿刺指征者可行尿培养排除无症状菌尿、行阴道微生态检查排除阴道炎。对于有早产高危因素者，例如早产史、晚期流产史、子宫颈管缩短、伴宫扩张、C反应蛋白异常增高者，建议行羊膜腔穿刺术明确有无感染征象。若有阳性发现，建议行针对性的抗炎治疗,必要时可以尝试经验性的抗炎治疗。有条件的医疗机构建议行羊膜腔穿刺术进行羊水培养、细胞因子检查的同时，应用一些新技术，如二代测序等方式鉴别感染与无菌性炎症。由于获取孕妇对羊膜腔穿刺术知情同意的难度,现阶段仍然缺乏对于AFS孕妇大样本量个体化的前瞻性研究以及评价抗生素应用效果的随机对照试验研究，目前对AFS的认识还有很大的局限性。未来需要更多的基于新技术的研究以识别感染性炎症、无菌性炎症和感染的不同阶段及感染后的处理等。这可能会对了解羊膜腔感染的性质和自然病程、AFS与晚期流产和早产的关系提供新的证据。
