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1、2023急诊心肾综合症的治疗策略（完整版）CRS的定义和分类01定义2010年急性透析质量指导组（ADQI）发表的专家共识给出了CRS的明确定义，心脏（或肾脏）其中一个器官发生了慢性或者急性功能性的损伤，从而导致了另一个器官肾脏（或心脏）出现慢性或急性功能障碍的一种临床综合征。02CRS分类AI型急性CRS:急性心力衰竭引发的急性肾损伤（常见，心脏T肾脏）；AIl型慢性CRS:慢性心力衰竭引发的慢性肾脏病（常见，心脏T肾脏）；AnI型急性CRS:急性肾损伤引发的急性心力衰竭（少见，肾脏T心脏）；AIV型慢性肾心综合征：慢性肾脏病引发的慢性心力衰竭（少见，心脏T肾脏）；v型继发心肾综合征：引发心
2、力衰竭和肾衰竭的系统过程，如淀粉样变、败血症、肝硬化（心肾共患）。急诊常见的CRS主要是I型。CRS的流行病学及机制01流行病学Belziti等对200例连续急性失代偿心力衰竭患者研究发现，23%的患者出现肾功能恶化。A急性失代偿期心力衰竭患者住院3天内,47%的患者发生肾功能减退，住院1周内肾功能恶化患者比例高达70%o02发病机制-IscheniiaCadomyopathy AffytbmtaVai and/Afferents from BaroreceptorsOCOnSlhCt)OnACUTE KIDNEY INJURYXjMJL acute cardiac insult Mxv Z
3、PahaniA tZMoooastncfion a 海J丁 但 &VenousPressure/ XVfetotoration4/ Sodun Excreuon / P1/尊院品 1-图注：目前认为CRS主要涉及到了3个病理生理改变：血流动力学改变；交感神经激活和/或触发肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活；心血管并发症。图1CRS的病理生理改变A血流动力学改变心功能减退造成心输出量减少、血压下降，导致肾脏灌注不足，实际上是肾前性的肾损伤；心衰时静脉系统淤血，静脉压升高，导致肾小球滤过率下降。A神经内分泌及细胞因子学说RAAS的过度激活；交感神经系统的过度激活；活性氧/一氧化氮失衡。A
4、炎症反应血液中肿瘤坏死因子、白细胞介素（IL）-1、IL-6等炎症因子加重心、肾损伤。CRS的诊断在临床上，可从病史、临床表现和辅助检查三方面来诊断CRS:A病史：冠心病史、高血压、糖尿病史、肾脏病史；A临床表现：急性心功能不全、急性肾功能不全；A辅助检查：心衰、肾脏损伤的诊断标志物，影像学检查和容量评估。01急性心力衰竭所致急性肾损伤（AKD的分类与临床特点A肾前性AKl的临床表现包括心动过速、体位性低血压、舌质干燥、皮肤张力降低、口渴、与体位改变相关的头晕和尿少。肾性AKI的临床表现包括血尿，高血压，水肿，腰痛、脊肋角压痛，尿色加深，发热，皮疹（斑丘疹）和萎靡。AKI的诊断标准，如表1所示
5、。值得注意的是，AKI以肌酊和尿量改变为依据，会造成延迟治疗约24-48h0表1AKI的诊断标准分期血肌Bf标鹿尿标准1升高达基础值的1.5-1.9倍或升高值N265mo1L0.5mlkgh,持续6-12h2升高达基础值的2.0-2.9倍0.5mlkgh,持续212h3升高达基础值的3.0倍；或升高值2353.6molL;或开始肾脏替代治疗法；（或18岁的患者，eGFR下降至V35mlmin1.73m2）15PCWP18mmHg相关;LVEFxPAPxRAD与CRS预后相关;A肾超声和肾静脉血流模式探测：鉴别肾静脉淤血的新工具；有助于了解肾脏大小、回声强度、皮质厚度，以及异常皮质-髓质比率，帮
6、助识别I型CRS向型CRS的迁延进展情况。A心脏磁共振成像：用于评估心室尺寸和功能以及纤维化程度，但目前尚未普遍应用于CRS的临床诊断。04容量评估A生物阻抗矢量分析：基于电学原理的无创检测方法，可以检测人体的水含量；BIVA联合BNP能够指导急性心衰患者出院，预防大剂量利尿剂使用造成AKI,以及预测患者再住院和心血管死亡事件；A胸、腹内压监测：急性心衰患者胸腹内压增高致肾脏压迫和灌注减少导致肾功能不全；监测及降低胸腹内压在CRS治疗中有重要意义，床边无创测量通过换能器连接膀胱导管获得。60%的急性心衰患者住院期间腹内压增加6-7mmHgoA有创血流动力学监测。在临床实践中，可应用ADHF-A
7、KI评分来预测AKI的风险。I型心肾综合征的发病率逐年升高，病死率极高，对于高危患者应尽早开始血液净化治疗，对高危患者的识别可采用ADHF-AKl评分系统，依据约登指数,预警评分系统最佳分界点为8分；8分患者AKI发生率为55.1%;8分患者AKl发生率为18.0%。表2ADHF-AKI评分ADHF-AKl评分蛋白尿2收缩量压6.7mmolLxpH25mmolLs血肌好300mmolLz可考虑肾脏替代治疗(a,C)。其他药物(1)正性肌力药物A多巴胺、米力农、左西孟旦；A作用：增加心肌收缩力增加心排量，从而增加肾血流量；在利尿剂应用的基础上可以增加利尿剂的利尿效果。A左西孟旦：钙离子增敏剂增加心肌收缩力的同时，不会影响舒张功能;激活血管平滑肌的KATP通道扩张组织血管，舒张体循环、肺循环和冠状动脉血管，减轻心脏前后负荷；扩张入球小动脉，增加肾血流量改善肾功能。总结A急诊常见的CRS主要是I型；A根据临床表现、影像及化验综合判断，早期干预治疗尤为重要；A工型CRS起因在急性心衰,针对急性心衰的病因及诱因治疗是关键；A纠正心衰时要兼顾肾脏功能的保护，尽可能避免或减少采用肾脏损伤大的药物；A合理的容量管理是治疗急性心衰合并CRS的基石，注意合理的利尿剂使用及利尿剂抵抗处理；A及时采取机械辅助治疗，如IABP、CRRT;必要时可应用ECOM等更进一步措施。
