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1、2023青少年脊柱侧凸学校筛查的现状与进展摘要脊柱侧凸是青少年人群的常见病之一，在生长发育期容易快速进展，脊柱侧凸学校筛查(scoliosisschoolscreening,SSS)是该疾病早发现早治疗的主要途径。SSS项目始于20世纪60年代,由美国逐渐向全世界推广，但在项目开展过程中也暴露了一些问题，如筛查方法的假阳性率较高、潜在的放射线损害、筛查效价比不确定和缺乏高等级保守治疗有效性的循证医学证据等，导致许多欧美国家停止了SSSo然而随着脊柱侧凸疾病筛查诊治相关研究的进展，基于最新循证医学证据评估，2018年美国预防医学工作小组又重新将SSS的推荐等级调整为“不推荐不反对“。近年来zSS
2、S在国内逐步受到广泛关注与重视，国家教育部等五部门也于2021年发文将脊柱健康检查列入中小学生体检项目。项目开展应参照世界卫生组织推荐的疾病筛查有效性标准进行。未来随着脊柱侧凸筛查方法准确性的提高、人工智能等多模式筛查的进展、无辐射检测技术的出现以及轻中度脊柱侧凸保守治疗有效性的提高，SSS项目的长期、大规模开展和脊柱侧凸的早期防控将有可能实现。脊柱侧凸是一种常见的脊柱三维畸形，好发于1018岁的青少年，患病率约1%3%1.大部分患者由于病因不明，被称为“特发性脊柱侧凸(idiopathicscoliosisJS)oIS以女性常见，起病隐匿，生长发育期容易进展，早筛早治是其防控的主要途径。脊柱
3、侧凸筛查已有近60年历史，由于国外最早的脊柱侧凸检查在学校开展，所以脊柱侧凸筛查又常被称为脊柱侧凸学校筛查(schoolscoliosisscreening,SSS)”2,3,4。筛查常采用的方法是前屈试验(Adams试验)，即被检者立正后缓慢向前弯腰至90。，双手合掌逐渐置于双膝间，检查者观察脊柱两侧是否高低不平，可同时使用躯干旋转测量仪记录旋转角度。筛查虽然可发现与脊柱侧凸相关的躯干异常体征，但不能将其作为脊柱侧凸确诊的方法。站立位全脊柱X线片是诊断脊柱侧凸的影像学金标准，X线片冠状面上脊柱弯曲Cobb角10可确诊5。尽管筛查有助于了解脊柱侧凸在人群中的患病率，并早期发现和控制脊柱侧凸引发
4、的健康问题，但几十年来对SSS的必要性和有效性一直争议不断,焦点主要集中于筛查方法的准确性、不必要转诊的放射性损伤、保守治疗的有效性和筛查的性价比等5。近年来随着脊柱侧凸筛查方法和保守治疗研究的进展，国外对青少年脊柱侧凸的筛查也不再持反对态度6,7,8。我国随着社会、经济的发展和医疗水平的提升，儿童青少年的脊柱健康问题得到越来越多的重视。2021年国家教育部等五部门也正式发文脊柱健康检查纳入中小学体检项目，获得了民众、政府和专业医疗机构的广泛关注9o因此，在此背景下进行SSS的历史回顾和综述具有重要意义和价值。一、检索策略以“脊柱侧凸“AND“学校筛查”为中文关键词，在中国知网、万方、中华医学
5、期刊全文数据库进行检索；以(scoliosisANDKchlscreening)OR（scoliosisANDdetection）为英文关键词，在PubMed和WebofScience数据库中检索，时间限定为数据库建立至2022年12月。设定文献的纳入标准：（1）文献类型为已发表的论著或综述；（2）文献内容与脊柱侧凸学校筛查密切相关；（3）同类型的优先选择相对近期发表或在权威杂志上发表的文献。排除标准：（1）质量差、证据等级低的文献；（2）无法获得全文的文献；（3）非中文、英文的外文文献。共检索到文献2125篇，其中英文文献2100篇，中文文献25篇。通过EndNote软件?非除重复文献964
6、篇，再经纳入与排除标准筛选,最终纳入66篇文献,包括64篇英文文献和2篇中文文献。二、开展筛查的有效性标准根据英国国家筛查委员会（UKNationalScreeningCommittee）的定义，筛查是对疾病无察觉的一类人群提供公共卫生服务，这类人群已处于患病风险或者已被疾病影响，筛查为此类人群实施问卷调查或者提供检测，目的是明确是否需要通过进一步的检测或治疗使他们获得尽可能的帮助，从而降低患病的风险10o而根据世界卫生组织Wilson-Jungner疾病筛查项目的有效性标准，一个理想的疾病筛查项目应满足以下五个条件11:（1）筛查的疾病应是当地重要的健康问题（临床有效性）；（2）具有一个合适
7、的检测方法（技术功效）；（3）目标人群能从筛查中获益，且身心损害必须小于获益（项目有效性）；（4）筛查出的人能获得有效的治疗，且早期治疗比晚期治疗更有益（治疗效应）；（5）疾病筛查的收益应与花费平衡（筛查效价比因此，青少年脊柱侧凸筛查的开展也应参照上述有效性标准进行。为了评估青少年脊柱侧凸筛查的可行性，国际脊柱侧凸研究协会(ScoliosisResearchSociety,SRS)在2013年专门针对SSS项目的一项研究结果证实，SSS除效价比不确定外，其在临床有效性、技术功效、项目有效性和治疗效应四个方面均符合疾病筛查项目标准的，说明SSS具备一定的可行性11。三、SSS开展历史虽然SSS是
8、青少年脊柱侧凸早筛早治的主要方法，但其在既往开展过程中也暴露出一些问题，目前主要有以下几点争议12:(1)效价比不高，长期大规模筛查花费大量人力物力，与筛查可能带来的效益不平衡；(2)准确率不高，会导致假阳性人群接受不必要的放射线损害，同时浪费大量医疗资源；(3)可能造成被筛查者焦虑、自卑等心理问题；(4)缺乏高等级循证医学证据证明筛查能有效降低手术率。因此，为进一步评估SSS的可行性，我们对SSS开展历史情况进行回顾。正规的SSS始于1963年美国明尼苏达州中部的艾特肯县。明尼苏达州在1973年率先实施了由政府统一管理的SSS指导项目,随后向全美及全世界普及。脊柱侧凸筛查人员必须接受培训，筛
9、查对象为小学最后一年和中学第一年的学生，主要检查项目是背部是否对称。由于反馈脊柱侧凸筛查的性价比低，很多地区陆续退出了筛查项目。Yawn等13的另一项研究证实SSS成本远比既往报道多，每个儿童筛查约花费24.66美元,每个筛查角度20。的儿童花费约3386.25美元,而每个进行脊柱侧凸治疗的儿童花费约10836美元。1996年美国预防医学工作组(USPreventiveServicesTaskForce,USPSTF)通过分析大量反馈意见和研究报道，得出”没有足够证据推荐或反对SSS项目”的结论14。截至2003年，美国有21个州对SSS项目立法，11个州有推荐但未立法，其他州则采取自愿筛查或
10、不推荐的方式。然而在2004年，USPSTF的观点从“无证据推荐或反对“变为“反对推荐”，其依据是筛查的准确性较低、角度进展的患者比例相对较低以及可能带来不必要的支具治疗口5o虽然医学领域对SSS项目的开展是比较积极的，但政府的观点转变也带来了许多争议和讨论。2007年国际脊柱侧凸矫形和康复治疗协会(theInternationalSocietyonScoliosisOrthopedicandRehabilitationTreatment,SOSORT)在第四届国际脊柱畸形保守治疗会议中组织了全球35位专业人员对SSS项目的开展现状进行讨论，肯定了SSS继续开展的必要性，并形成了相关共识16。
11、2008年SRS.美国骨科医师学会(AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,AAOS北美儿童骨科学会(PediatricOrthopaedicSocietyofNorthAmerica,POSNA)和美国儿科学会(AmericanAcademyofPediatrics,AAP)在TheJournalofJointandBoneSurgery(JBJSAm)发表了联合声明，不支持任何反对脊柱侧凸筛直的建议17o上述协会对USPSTF在2004年的立场改变提出质疑，指出该立场的转变主要源于分析方法学的改变，而不是基于可获得的文献证据。2010年SRS专门成立了脊柱
12、侧凸筛查国际特别工作组，从多视角探讨SSS项目的可行性。认为脊柱侧凸的患病率、转诊率、阳性预测值已达到筛查的标准，应该进行脊柱侧凸筛查；有高等级证据支持支具治疗脊柱侧凸是有效的，有中等级证据证明筛查可早期发现小角度的脊柱侧凸，有证据表明筛查出的患者比未筛查出的患者更有可能避免手术。并提出具体建议C)筛查应该是以筛查疑似脊柱侧凸为目标，进行评估、转诊和诊断，并建议女性在10、12岁进行两次筛查，男性在13或14岁筛查一次i2)目前脊柱侧凸筛查最好的工具为Scoliometer;(3)以躯干旋转超过5。7。作为脊柱侧凸筛查阳性标准具有中度等级证据，增加MOi也体表图像检测等其他辅助手段可提高筛查敏
13、感度11。在此背景下USPSTF于2018年重新评估了SSS多方面的循证医学证据，并基于最新的文献证据，将SSS的推荐等级重新调整为“,(不推荐也不反对)口5。一系列临床随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)的开展为这一调整提供了重要证据支持，未来相信随着临床基础相关研究的深入发展，实现科学有效、大规模、可持续的SSS将成为可能。加拿大自20世纪70年代开始实行SSS项目。1993年成立专业工作小组对SSS项目进行系统评估，结果认为开展SSS项目的价值不高，并逐渐停止了SSS项目，理由是前屈试验缺乏针对性，筛查准确率低，很多正常人被当作脊柱侧凸患者转诊至医院
14、，占用了大量的人力和设备资源，而且筛查出来的患者也没有有效的治疗手段。在欧洲，脊柱侧凸的筛查也存在类似的情况。英国骨科协会和脊柱侧凸学会建议不要在国家一级预防中实施脊柱侧凸筛查项目；挪威在20世纪70年代、80年代曾开展过脊柱侧凸学校筛查,但受USPSTF建议影响，于1994年废除了该项目；在丹麦，主要由学校医生和护士对青春期前的孩子进行脊柱侧凸筛查，但尚未在政府层面制定脊柱侧凸筛查项目；波兰卫生技术评估局评估了脊柱侧凸筛查，作出不建议开展预防儿童姿势畸形的地区方案；希腊、意大利、西班牙、以色列、土耳其和荷兰等国家SSS项目的开展是自愿进行;瑞典是目前唯一持续开展脊柱侧凸学校筛查的欧洲国家，自
15、1977年以来瑞典实施常规筛查计划，即每年对716岁的所有学龄儿童和青少年进行强制性的脊柱侧凸筛查。亚洲各国SSS项目开展较晚也较少。马来西亚、印度尼西亚和越南虽然在部分社区中开展了脊柱侧凸筛查，但并没有将脊柱侧凸筛查列入国家筛查计戈M8,19。日本的SSS在法律上是必需的，1979年学校健康法的修订促进了SSS的实施，但筛查均由地方组织实施，各地区的筛查年龄和筛查方法存在区别20,21。新加坡自1981年开始对中小学生进行脊柱侧凸常规筛查,并将SSS列为国家学校健康筛查计划的一部分22。与上述不同，虽然澳大利亚的脊柱协会支持一个针对11-13岁儿童的全国性脊柱侧凸自我筛查项目，但是其国家卫生
16、与医学研究委员会等政府机构并不支持SSS5o近年来，随着我国社会经济、医疗水平的迅速增长，脊柱侧凸的临床诊疗水平获得大幅度提升，但脊柱侧凸”早筛早防早治”的完整预防体系尚未建立。目前,我国有超过3亿的1018岁青少年人群，根据患病率计算，至少有300万青少年患脊柱侧凸，并且每年都将有数十万新发病例的出现,导致脊柱侧凸成为继肥胖、近视之后，危害我国儿童和青少年健康的第三大疾病23。另一方面，社会上存在一些非专业医疗机构在开展无循证医学证据支持的治疗行为，导致轻中度脊柱侧凸不能得到及时、有效的治疗,增加了脊柱侧凸角度进展的风险，最终仍需要手术治疗。因此，开展以专业医疗机构为主导的脊柱侧凸筛查及早期
17、防控工作，并进行严格监管和质控，是我国亟待解决的青少年重要健康问题之一。当前，该项工作正逐渐获得政府部门及民众的认可，部分城市也专门将SSS项目立项开展，但尚未在全国范围内大面积进行24,25,26,27,28,29,30。在国内，香港特别行政区是持续开展SSS项目时间最长的城市，该项目由大学部门发起，采用自愿性三级筛查评估，自1995年以来已成为卫生署学生健康服务的一部分31。为进一步规范青少年脊柱侧凸筛查工作，2020年中华医学会骨科学分会脊柱外科学组发表了中国青少年脊柱侧凸筛查临床实践指南及路径指引，内容涉及青少年脊柱侧凸的筛查对象、筛查方法及筛查后的临床路径指引等，旨在为我国青少年脊柱
18、侧凸筛查的实践提供权威的指导和帮助32。2021年11月1日，国家卫生健康委疾控局发布了儿童青少年脊柱弯曲异常防控技术指南，并将脊柱侧凸列为国家儿童青少年体质健康监测的常见病之一，说明了国家及政府对青少年脊柱侧凸筛查的关注与重视33。四、SSS项目的研究进展(-)筛查方法筛查方法的准确性和代价是影响SSS项目开展的重要因素。目前，一般建议采用前屈试验和SCOliometer测量，如果条件允许可增加MoirM体表图像检测等方法,可能进一步提高筛查的准确性,降低假阳性率34,35,36。为进一步探索准确、高效的筛查方式,Hengwei等37在我国广东省组建了一支专业的脊柱侧凸筛查队伍，利用10年时
19、间完成了250余万人次的学校筛查。筛查数据证实广州市中小学生脊柱侧凸的患病率由原来首次试点筛查的5.14%通过近年来地毯式筛查已稳定在2%以下，与国外文献报道的患病率一致，说明由专业团队开展的脊柱侧凸筛查比较准确可靠。但组建专业团队的筛查模式在全国范围内推广较为困难，要求专职人员每年固定数月进入学校开展筛查38,39,40。止匕外，也有一些地区采用激光扫描、接触式空间轨迹测量技术等筛查方式，但这些技术的准确性尚未得到广泛盼正41,42,43,44,45。同时，为减少学校筛查所需的大量人力物力消耗问题，采用多模式结合的脊柱侧凸筛查，如人工智能筛查系统的开发和应用，可能是一种实现大范围覆盖、降低筛
20、查成本的有效方式46,47,48,49,50。Akazawa等51开发了一种智能手机应用程序,通过该系统用户能够在家中拍摄和传输背部图像，然后通过程序进行分析，达到筛查脊柱侧凸的目的。Yang等52在前期成功搭建了国内首个基于脊柱侧凸患者背部外观图片的人工智能脊柱侧凸筛查系统，有效实现了10度二分类（确诊标准）和20度二分类（支具治疗标准）的脊柱侧凸筛查,其筛查准确率分别达到75%和87%目前该项目已在广东省中山市试点进行，前期已完成20余万中小学生的脊柱侧凸筛查。该方法的应用有望弥补传统人工筛查的不足，解决大规模常态化脊柱侧凸筛查所需的巨大人力物力问题（图1113个月友位并上传诊疗情况图1中
21、小学生人工智能（artificialintelligence,AI）脊柱侧凸项目筛查流程图。一筛，通过AI系统识别外观大体像并预测结果；二筛，即由人工筛查专员对中风险学生进行二次复筛,并给出阴性或阳性”结果；三筛，将Cobb角10。者列为重点，制定治疗方案（二）诊断方法目前脊柱侧凸的诊断以全脊柱X线检查作为“金标准”，但这可能给假阳性的青少年患者带来不必要的辐射损伤和医疗资源浪费，也会给定期随访的治疗患者带来潜在的辐射过多问题。为解决放射暴露问题，国内外研究人员探索了各种方法,如低剂量放射检查（如垂直双平面缝隙扫描技术、EOS成像系统体表形态检测（如光栅立体成像、DIERS三维脊柱及姿势评估系
22、统、MOirM体表图像检测I脊柱超声检查等，但除EOS成像系统外,多数因准确性问题不能作为脊柱侧凸直接确诊的手段53,54,55,56,57。LUk等58研究证实Moir自体表图像再筛可减少筛查的假阳性发生率，同时对20。的脊柱侧凸患者进行定期的Moi也体表图像监测有助于减少不必要的X线检查。Luo等59研究证实EOS影像检查较传统X线检查可使脊柱侧凸患者的放射暴露减少50.6%o因此,目前应采用EOS影像检查作为脊柱侧凸患者摄片的首选，在精确诊断的同时还能使潜在的辐射损伤降到最低。但由于设备购入昂贵等问题，该影像系统暂时无法大范围推广。因此，开展无辐射的脊柱侧凸精确诊断方法仍是未来研究的方向
23、。（三）治疗方式脊柱侧凸的筛查不是目的，有效治疗才是根本。因此，轻中度脊柱侧凸保守治疗的有效性是开展脊柱侧凸筛查的重要决定因素。早期由于无明确有效的保守治疗方式，脊柱侧凸筛查的开展备受争议，筛查发现的10o-20o患者往往需被动等待至20。以上才进行支具干预60。随着研究的深入开展，脊柱侧凸保守治疗的有效性已获得高等级循证医学证据支持。2013年发表在新英格兰医学杂志上的RCT研究证实了支具是脊柱侧凸早期非手术治疗的有效手段：支具治疗较单纯观察更有效（两组病例的治疗成功率为72%和48%）,且患者依从性更好61。2016年，Karol等62报告了患者依从性与脊柱侧凸支具治疗效果的相关性，结果显
24、示平均每天增加3.2h的支具配戴时间可使需手术治疗的患者减少11%,这提示通过早期有效的保守治疗有望减少脊柱侧凸的手术率。国内脊柱侧凸的保守治疗同样取得了显著进展。Liu等63通过前瞻性对照研究发现，早期有效的医学形体锻炼可以很好地控制或减轻脊柱侧凸程度，且年龄越小效果越好。而对40。60。需手术治疗的脊柱侧凸患者，Zhang等64采用支具结合强化康复治疗，约80%患者可获得侧凸的有效控制和矫正，进而有希望免于手术。但需要注意的是，脊柱侧凸的治疗是严谨的医学行为，目前仍有一些社会非专业医疗机构在开展有效性尚未得到充分验证的诊疗行为，导致许多早期发现的患儿得不到有效的治疗,最终仍需手术。因此，建
25、立规范化的治疗体系仍是实现脊柱侧凸防控的关键内容。（四）效价比根据研究数据单纯采用前屈试验或SCoIiometer筛查的费用约为0.512美元；加上Moi但体表图像检测则会增至20美元;如果连后期的诊断、随访及治疗一起计算，费用将会进一步增加；此外，还有一些难以估算的内容，如家长的误工费、诊治过程的交通费用及这个过程所带来的儿童心理焦虑等65,66。由于不同的筛查费用评估方式（单纯筛查费用、筛查+诊断费用、筛查+诊断+随访费用、筛查+诊断+随访+治疗费用等）差异，以及缺乏筛查和非筛查的前瞻性随机对照研究，因此目前SSS项目开展的效价比仍很难确定67。而开展长期、大规模的脊柱侧凸学校筛查，将会带
26、来巨大的财政支出负担，且早期保守治疗的收益也存在不确定性，这也是至今仅少数几个发达国家及地区仍持续开展SSS的主要原因。我国的脊柱侧凸筛查目前逐渐得到国家的重视、政府的投入和社会的关注。随着筛查、诊断及治疗方法的发展与进步，筛查准确性和效率将得到提高，潜在的放射线损害将大大减少，患者将得到更及时、有效的治疗，以达到疾病筛查的标准条件。但需注意的是，目前国际主流观点对脊柱侧凸筛查仍是“不推荐也不反对”的中立态度。因此,我们需要吸取国外的经验教训，进一步完善筛查方法、改进诊断技术、建立治疗标准,进而降低筛查成本、减少辐射损伤、提高早期保守治疗的有效性和成功率，保障脊柱侧凸筛查长期、有效的开展，最终真正实现助力儿童青少年脊柱健康的初衷和愿景。
