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1、2023重症急性胰腺炎外科干预时机与策略的研究迸展摘要重症急性胰腺炎的诊治在过去的一个多世纪以来反复在内、外科之间徘徊，经过多学科的共同努力，现已取得了重大突破。早期主要治疗方法包括液体复苏、营养支持和胰腺炎相关并发症预防等。重症急性胰腺炎患者可出现局部并发症，如假性囊肿、包裹性坏死等，其中感染性胰腺坏死是重症急性胰腺炎的严重并发症。现已形成采用创伤递升式策略治疗感染性胰腺坏死的共识，即首先采用经皮穿刺置管引流，对引流不佳的患者再采取进一步的外科或者内镜的微创治疗，而开腹手术不再是干预的首选方法。本文总结了国内外在重症急性胰腺炎诊治方面的进展，并分享了笔者团队在重症急性胰腺炎诊疗过程中的心得体
2、会。目前仍缺乏有效的药物来终止重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)的病程，但在对其相关危险因素的了解以及不同阶段的具体治疗上已经取得了很大进步。亚特兰大急性胰腺炎严重程度分级描述了3种严重程度的急性胰腺炎轻症、中重症和重症1。通常需要手术治疗的对象主要为感染性胰腺坏死(infectedpancreaticnecrosis,IPN),目前推荐的治疗方案为创伤递升式策略2。笔者在SAP治疗领域开展了大量工作并积累了一定的经验，现结合国内外SAP研究的进展，从治疗变迁、干预时机、内外科治疗方法比较三个方面对SAP进行系统性梳理。一、治疗变迁在过去的一个多世纪里,S
3、AP的治疗始终在内、外科之间反复徘徊。早在1889年,有学者就提出对于SAP早期进行外科手术治疗是十分有害的3。但这一观点提出十余年后,一些学者认为SAP患者能够从早期手术治疗中获益。1925年，Moynihan提出了清创术联合腹腔引流的经典手术策略,这种手术策略用于治疗重症急性胰腺炎合并感染坏死。1938年，Nordmann在德国外科年会上总结了治疗经验，认为对于SAP患者应行全面保守治疗，早期手术效果不佳，病死率高。直至20世纪60至80年代，外科手术在SAP治疗中又重新确立了地位，采用胰腺大部分切除甚至全胰切除以及清创引流为主要治疗方式，但病死率仍有40%50%6020世纪90年代，随着
4、重症监护技术的发展、生长抑素的发现、血液滤过技术的应用等,使得早期休克和器官功能衰竭导致的第一个SAP死亡高峰下降明显,但同时突出了后期胰腺和胰周感染导致的第二个SAP死亡高峰7o21世纪初，国内学者在SAP早期使用腹膜透析联合血液滤过技术治疗,明显降低了SAP早期病死率网。在内、外科学者的共同努力下，SAP的诊治取得了重大突破，治疗理念也发生了变化，早期保守治疗、延期手术治疗的观点逐步被广泛认同。在对SAP发生发展机制深入研究后，形成了多学科团队(multidisciplinaryteam,MDT)诊疗模式，包括：重症医学科的重症监护、多器官功能保护与替代、早期容量复苏，感染科抗生素的选择及
5、联合使用，营养科的续贯营养支持，超声介入科或放射介入科的穿刺引流，消化内科的内镜下引流术、坏死组织清除术，胰腺外科的各种微创坏死病灶清除术及出血、穿孔、腹腔间隔室综合征等并发症的外科处理等。我国胆胰外科先驱张圣道教授致力于SAP的研究提出采用个体化治疗方案、对不同病程采用不同治疗的观点，建立了该病的全国诊治规范，使我国SAP治疗水平大大提高。2015年，我国制定了首部急性胰腺炎多学科诊治共识意见，指出SAP的救治尤其能体现MDT的作用，建议各中心成立MDT救治小组，主要由胰腺外科、消化内科、急诊科、重症医学科、影像介入科、感染科、营养科等相关专家组成9。目前各单位可能存在SAP患者收治于不同科
6、室的情况，延误了最佳救治时机，所以成立胰腺疾病诊治中心尤为重要。但MDT应由哪个学科主导仍无统一模式，取决于各单位的现状。笔者希望有条件的单位能够成立“一站式胰腺中心”，根据具体情况选择牵头科室，以MDT模式规范SAP患者的诊治。现代外科治疗IPN以创伤递升式策略分阶段治疗理念为指导，呈现出新的特点和转变：微创化，甚至无创化；阶段化循序渐进，创伤递进；多学科化；专业化；多元化。二、干预时机瑞金医院终身教授张圣道曾有类似表述：SAP清创时机的掌握如同摘水果,迟了，果子烂了；早了，果子没熟。只有果子成熟时，摘下的果子才香甜。这个比喻形象说明了手术干预时机对于治疗SAP的重要性。中国急性胰腺炎诊治指
7、南(2021年)提出，当胰腺坏死合并感染时，IPN需要手术治疗，手术应遵循延迟、引流和清创的原则。手术干预时机应至少延迟至发病4周以后10。在开放手术时代，对于早期未形成包裹的坏死组织行清除手术无法彻底清除坏死组织，也无法避免术后坏死组织继续发展，从而导致再次手术、器官功能恶化、并发症发生率和病死率增加等情况。延迟手术有利于坏死灶局限及坏死组织充分液化，为后期手术彻底清除坏死组织创造有利条件，减少手术次数，降低手术并发症的发生率以及病死率。但在微创时代，微创引流能缓解全身脓毒反应，促使坏死组织液化和包裹。与开放手术相比，坏死组织是否包裹对于内镜或经皮穿刺引流(percutaneouscathe
8、terdrainage,PCD)来说并不是那么重要口1。1998年，Freeny等口2报道了在CT引导下采用PCD治疗IPN患者,其理论是将腹腔内的毒素和各种代谢物去除，从而避免全身炎症反应以及器官功能障碍。来自个别研究的一些证据表明，早期PCD可减少IPN患者心肺相关并发症的发生率，但是PCD也增加了逆行感染风险和医疗费用13z14o然而对于部分患者，可能连最简单的外科干预PCD都不需要，仅靠使用抗生素就可达到治愈，从而避免了微创及并发症发生。Rasslan等15建议,胰腺坏死合并感染一旦明确,抗生素需立即使用，并且应尽量延迟行PCD等微创干预策略，当患者出现相应的临床症状或实验室相关指标恶
9、化时，再考虑予以干预。由于一部分患者仅通过单纯抗生素治疗就可达到痊愈，所以微创干预有潜在被滥用的可能。今后研究的重点在于：当抗生素治疗无效时，升级为微创干预的时机选择。值得我们注意的是，2021年一项由荷兰胰腺炎工作小组开展的为期4年的IPN外科干预时机的多中心随机对照研究(POINTER)结果表明，对于IPN患者行早期置管引流对比延迟引流并无明显优势，而且在延迟组中，35%的患者仅通过使用抗生素治疗即可痊愈，这一结论甚至超越了外科感染须充分引流的传统治疗原则16o首都医科大学宣武医院李非教授认为，造成此结果的原因在于该研究入组的患者经过了严格筛选，其结果仅适用于符合POINTER研究纳入排除
10、标准的患者17。临床上遇到的IPN患者的情况纷繁多样，当IPN患者使用抗生素治疗效果不佳时，应及时置管引流缓解患者由感染导致的全身中毒症状与生理状况，为后续的延期手术争取宝贵时间。笔者中心采用B超/CT引导下多点PCDz针对不同部位的液化感染坏死灶进行充分引流，为后续升阶梯为视频辅助胰腺坏死组织清除术提供了多通道，减少了死角，提高了手术效率18。三、外科与内镜治疗方法比较1 .胰腺假性囊肿：胰腺假性囊肿是一种由非上皮性包膜包裹的液体积聚物，通常发生在SAP发病的4周以后。许多胰腺假性囊肿会自行分解，目前认为假性囊肿的大小不再是进行干预的指征。只要假性囊肿无症状，可以进行影像学的定期随访。当假性
11、囊肿有症状时，患者可能会感到疼痛、不同程度的胃或十二指肠梗阻、体重减轻和（或）胆道梗阻。胰腺假性囊肿会发生囊肿自发破裂、出血或感染等急性并发症，但发生风险很小。当假性囊肿患者出现症状时,通常需要手术干预，主要是建立内引流。处理方式包括外科微创手术和内镜下治疗。随着技术的发展，内镜在很大程度上已经取代了外科手术和经皮穿刺口9。一项随机对照研究显示，接受内镜治疗的胰腺假性囊肿患者较接受外科手术治疗的患者住院时间减少，费用降低，生活质量提高；在治疗成功率、并发症方面差异没有统计学意义20。因此，内镜下经胃壁或十二指肠壁内引流和金属支架植入术是现阶段治疗胰腺假性囊肿的首选方法。然而，根据笔者个人的经验
12、，内镜下治疗受限于内镜操作者的技术以及假性囊肿的位置（主要指囊肿壁与胃或十二指肠壁的距离）。笔者团队接诊过数例经内镜治疗后复发的胰腺假性囊肿患者，考虑与支架堵塞、吻合口内径过小有关，后补行腹腔镜下假性囊肿内引流术，患者预后均较好。腹腔镜下胰腺假性囊肿内引流术可选择腹腔镜下囊肿-胃吻合术和腹腔镜下囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术。笔者认为，若囊肿与胃后壁接近，可行胃后壁-囊肿吻合术，术中使用超声明确囊肿部位，定位后打开胃前壁，经胃后壁穿刺至囊肿内，再次确认囊肿位置，可使用直线切割闭合器完成吻合，尽量增大吻合口，从而起到良好的内引流效果。腹腔镜下囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术的手术方式简便,
13、受到大多数学者的认可。当然，位于胰尾部的假性囊肿，也可考虑行腹腔镜下囊肿切除。2 .IPN:IPN可以分为两种情况：早期的急性坏死积聚合并感染和后期的包裹性坏死合并感染。随着对SAP研究的深入,针对IPN的处理方法也发生了重大的变化，从最初积极的外科开放手术清除坏死物，发展到目前被广泛接受的创伤递升式策略。创伤递升式策略指首先应用最小的创伤手段PCD,如果病情进展，则采用微创手段（外科/内镜）,甚至开腹手术清创。微创清除坏死物的方法包括PCD、内镜下引流术及坏死物清除术、视频辅助腹膜后清创、腹腔镜手术清除坏死组织以及这些方式之间的组合。与传统外科开放手术相比，这些技术对IPN患者更有效，并可降
14、低并发症发生率和病死率。目前，对于伴有严重全身系统损害和器官功能障碍的首选干预方式为PCDo一项针对384例患者的随机对照研究发现，56%的IPN患者仅需PCD就可治愈，对于这些患者，一些坏死物被引流管排出，残余的部分被腹膜重吸收21。1996年，Baron等22报道,可利用内镜下经自然腔道引流技术清除胰腺坏死组织。内镜技术现已成为治疗IPN的常规手段。一项包括455例患者的回顾性研究发现，内镜下坏死组织清除术作为单一治疗手段的成功率高达81%23.超声内镜可以评估IPN的距离及范围，彩色多普勒可用于规避血管，确定最佳穿刺位置后留置金属支架连接脓腔和消化道，为随后的内镜下经自然腔道坏死组织清除
15、术建立路径。内镜下坏死组织清除术的缺点是对患者的选择性很高，只适用于坏死灶紧贴胃或十二指肠壁者，且要求内镜医师经验丰富、操作器材专业。2010年，荷兰胰腺炎研究小组报道了PANTER试验,这项研究共纳入了88例IPN患者，分别接受微创外科创伤递升式策略治疗和直接开放性手术，两组之间的病死率相似(19%比16%,P=0.70),但创伤递升式组的切口疝、新发糖尿病以及新发多器官功能障碍等并发症明显较少(12%比40%,P=0.002)z而且在创伤递升式组中35%的患者仅行PCD即可达到治愈2。在这项研究发表后，荷兰胰腺炎研究小组又报道了PENGUIN试验，该项研究比较了IPN患者分别接受内镜下经胃
16、胰腺坏死物清除术与传统的外科坏死物清除术的疗效，结果表明，接受内镜下坏死物清除术的患者术后炎症状态较轻,器官功能障碍和胰屡的发生率较低24。2018年,该小组报道了一项随访研究TENSION试验，比较了内镜创伤递升式策略与微创外科创伤递升式策略治疗IPN的结果该试验包括418例IPN患者，随机分配到内镜组或微创手术组，两组之间在并发症发生率和病死率方面差异无统计学意义；然而,内镜组胰屡的发生率(5%比38%)和住院时间(53d比69d)均较低25。目前，无论是内镜下引流或PCD,均被推荐作为IPN患者的一线治疗方案，然后再根据需要进行内镜下或视频辅助下坏死组织清除。笔者认为，对于内镜和微创外科
17、干预方式的选择，需充分考虑坏死组织的部位以及各单位的专业能力。对于坏死感染范围大且分散的患者，单一的内镜或微创外科引流可能达不到最佳效果，所以内镜和微创外科的双重引流模式可能有更大的临床获益，即不能拘泥于一个模式。南京医科大学第一附属医院苗毅教授在创伤递升式策略的基础上提出了跨跃式治疗策略26。坏死组织液化完全称为“湿性”坏死，而固态坏死组织称为“干性”坏死。针对不同性状的坏死，采取的策略不同。苗毅教授团队认为，不能用一种治疗策略对待所有IPN患者，对于“干性”坏死，尤其是合并出血、感染、肠屡等并发症注定需要外科干预时，应提前进行外科干预即跨跃式策略。哈尔滨医科大学附属第一医院孙备教授团队根据
18、IPN的部位进行分型，共4型：I型（中央型）、型（外周型）、In型（混合型）、IV型（孤立型），不同类型的IPN对应不同治疗策略27。笔者从2015年开始使用腹腔镜联合肾镜治疗IPN,并取得了不错的疗效18o我们主要根据胰腺坏死的具体部位采取相应的外科微创方法，如小网膜囊内的坏死物可通过腹腔镜行坏死物清除术，而当感染坏死灶位于胰头、胰尾、结肠旁沟周围时，肾镜手术清创效果基本等同于开放手术。IPN患者往往腹腔内广泛粘连，大大增加了腹腔镜的难度，笔者采用“镜推法”建立空间，再根据术前CT/MRI精确判断坏死物的部位，以最小的创伤找到坏死物并清除，留置引流管。笔者基于使用胆道镜经T管窦道胆总管探查的
19、经验，创建了无麻醉状态下经引流管窦道的肾镜坏死组织清除术，减少了患者的痛苦和经济负担28。此外，我们借鉴泌尿外科碎石技术，创建了混合动力碎石系统辅助胰腺坏死组织清除术，提高了清除的效率并减少了出血的风险29。总之，SAP的诊治经历了一个多世纪的变迁，目前还没有发现任何药物能够阻断其病程。当发生IPN时，早期是否采取PCD或内镜下引流仍存在争议，需要根据患者的具体情况个体化决定。当前延迟手术仍是共识，手术方案选择上可采用内镜或外科创伤递升式策略，也可考虑两者联合治疗,绝大多数患者可避免外科开腹手术。复杂的SAP患者需要多学科的共同努力。参考文献BanksPA,BoIIenTL,DervenisC
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