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1、医院消毒药械及一次性医疗器械管理制度汇编医院消毒器械管理制度一、根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械选购的审定意见，由设备科统一进行采购。二、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，专人负责，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。三、货到后由设备科验货合格后再投入临床使用。四、医院自配药剂必须严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、日期、有效期等。五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题
2、，及时报告医院感染管理科予以解决。六、禁止使用过期、淘汰和无合格证的消毒、灭菌药械。七、医院感染管理科对全院消毒、灭菌药液浓度和生物学进行定期监测，指导临床合理使用，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。一次性使用医疗用品管理制度一、医院所用一次性使用医疗用品必须由设备科统一集中采购,使用科室不得自行购入。二、医院采购一次性使用医疗用品，设备科须严格索取各种证件,证件齐全后由医院感染管理科审核签字后方可进货，各种有效证件要妥善保存，以备查验，有过期者及时更换，证件不齐的一次性使用医疗用品禁止入库。三、每次购置，设备科采购人员、保管人员必须对产品进行质量等方面的验收，包括订货合同、发货地点及货款
3、汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性医疗用品还应具有灭菌日期和失效期等中文标识。四、设备科要专人负责保管，建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、型号规格、产品数量、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面220cm,距墙壁N5cm,不得将包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室。六、各科室使用一次性无菌医疗用品前应检查小包装的密封性、有效灭菌日期、穿刺针有无锈斑和污渍，输液（血）器、注
4、射器内有无杂质和污渍、衔接部有无漏气。凡有质量问题和过期产品一律禁止使用。使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，并按规定详细记录。发现上述问题及时报告设备科、护理部、医院感染管理科和维权部。七、医院在发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行做退、换货处理。八、使用后的一次性无菌医疗用品，按感染性医疗废物处理，并做好登记，禁止重复使用和回流市场。侵入性器械、操作相关感染防控制度依据国家医疗机构感染预防与控制基本制度之侵入性器械/操作相关感染防控制度的要求，结合我院各科室的实际情况，制定本制度。一、侵入性器械相关感染防控制
5、度：侵入性器械相关感染的防控主要包括但不限于：血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。基本要求：1 .各科室自行建立本科的医疗活动中使用的侵入性诊疗器械目录。2 .制定并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。3 .实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测。4 .开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。5 .根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改进并有记录。二、手术及其他侵入性操作相关感染防控制度：本制度指诊疗活动中与外科手术或其他侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊
6、疗等）相关感染预防与控制活动的规范性要求。基本要求：1 .临床科室要建立本科室诊疗活动中所开展手术及其他侵入性诊疗操作的目录。2 .制定并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的感染防控措施，及防控措施执行依从性监测的规则和流程。3 .根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。4 .规范手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌要求预防性使用。5 .实施手术及其他侵入性诊疗操作相关感染病例目标性监测。6 .根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行持续质量改进。7 .开展手术及其他侵入性诊疗操作相关感染防控措施执行依从性监测。三、医院感染管理
7、科每季度对制度的落实进行督查指导，并进行通报。外来器械及植入物的管理制度、外来器械的准入必须经设备科招标、审核合格后方可为临床提供外来器械及植入物。不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。二、外来器械的使用流程：临床科室在术前1-2天确定使用器械后通知器械公司人员备货；设备科采购及库管人员查看相关资质、器械植入物数量与合格证是否匹配，核对合格后在一次性无菌医疗用品购进登记表签字；消毒供应中心查看登记表合格，与器械公司人员核对手术器械及植入物数量、合格证匹配后按要求进行处理。三、外来器械的管理要求：1 .器械公司人员必须遵守外来器械管理制度和流程保障病人手术顺利、安全。提供器械工具和内植入物
8、保证数量充足功能完整。2 .器械公司人员必须提供外来器械及植入物的说明书，内容包括清洗、消毒、包装、灭菌的方法及参数，择期手术最晚与术前一日13时将器械送至达CSSD,急诊手术应及时送达。3 .定期由专业人员对手术医生、手术室护士消毒供应中心护士进行外来手术器械使用的专业培训，以掌握器械的基本性能、操作及清洗、消毒、包装、灭菌方法。4 .CSSD应建立外来器械登记本，进行认真清点并登记，严格按照器械的说明书对器械及植入物进行处理。5 .所有外来器械均视为污染，术前术后需在CSSD重新清洗消毒。可拆卸器械必须拆卸至最小单位，耐水采用机械清洗，不耐水的动力工具手工清洗，器械盒应清洁。6 .CSSD
9、应根据厂方提供灭菌方式和灭菌循环参数进行灭菌，并进行生物化学验证，避免湿包。7 .发放时确保每包无湿包、无污染、无松散，每一包均有外部和内部化学监测。择期手术术前一日器械必须到位，急诊手术或紧急情况用可在生物监测中加用5类化学标志物，爬行卡5类化学标志物合格作为提前放行标志，生物监测结果应及时通知使用部门。8 .建立规范的操作流程、质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。呼吸机医院感染管理制度为了保障患者就医安全，预防院内交叉感染，根据WS392-2012呼吸机的临床应用并结合我院的实际情况，对呼吸机的清洗、消毒和维护做了如下的规定：一、呼吸机清洗消毒的基本要求1 .加强使用后呼吸机的清
10、洗、消毒的质量监督检查工作，有效控制呼吸机相关感染发生。2 .从事呼吸机清洗消毒工作的医务人员，具备呼吸机清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。3 .工作人员清洗消毒呼吸机、管路及附件时，穿戴必要的防护用品，包括工作服，帽子、口罩、手套、防护镜等。4 .配备相应的清洗消毒设备：清洗消毒机。二、呼吸机清洗、消毒的原则1 .呼吸机外置管路及附件达到一人一用一消毒或灭菌。2 .彻底清除管道内的痰痂等污染物。3 .消毒前尽可能将连接部分彻底拆卸。拆卸后立即送清洗、消毒。4 .推荐在呼吸机吸气端安装过滤器；对于有呼吸道传染可能的情况（如结核、流感等），应在呼气端安装过
11、滤器；吸气端及呼气端均安装过滤器的呼吸机内置管路一般不需要常规清洗消毒。5 .手工清洗消毒时，在保证操作人员安全和环境安全的前提下，应遵循先彻底清洁，再消毒或灭菌的程序。6 .特殊感染患者使用的呼吸机管路（包括结核分枝杆菌、AIDS病毒、乙肝病毒、MRSA、MRSE等耐药菌群感染等）由使用科室用医疗垃圾袋密闭封装并贴好标识，消毒供应中心单独进行回收、清洗、消毒，条件允许可以使用一次性呼吸机管路。7 .如临床怀疑使用呼吸机病人的感染与呼吸机管路相关时，应及时更换清洗、消毒处置管路及附件，必要时对呼吸机进行消毒。8 .呼吸机各部件消毒、干燥后保存备用，保存时间根据消毒方法而定。9 .医院使用的消毒
12、剂、消毒器械或者其他消毒设备符合消毒管理办法的规定。10 .消毒处理过程中应避免物品再次污染，用化学消毒剂消毒后的呼吸机管路在使用前应用无菌蒸缁水彻底冲洗干净，彻底干燥后才可保存备用。三、呼吸机各部位的清洗和消毒1 .呼吸机的外表面（包括界面、键盘、支臂架、电源线、高压气源管路等）用湿润的纱布擦拭即可（每日一次）。污染严重和呼吸机用毕消毒时，需用75%医用酒精擦拭，触摸屏式操作面板，用湿润的纱布擦拭即可（每日一次），切勿使液体进入呼吸机内部。2 .用清洗消毒机清洗消毒方法、步骤及要点包括：（1）医务人员在清洗消毒前穿戴必要的防护用品，如帽子、防护境、口罩、手套等；（2）将呼吸机外置回路的部件完
13、全拆卸，各部件按清洗消毒机厂商操作说明所述方法放置，若呼吸机外置回路上有血渍、痰痂等污物，可预先加酶浸泡，再清洗；（3）正确放置呼吸机外置回路后，按照清洗消毒机厂商的说明选择适宜的程序进行清洗消毒。清洗消毒机的最低温度至少达到90。C维持时间至少5分钟。（4）呼吸机回路清洗、消毒、烘干自动完成后，装入清洁袋内干燥保存备用。3 .呼吸机内置回路由工程师三个月保养维修，更换呼吸机的皮囊、皮垫、细菌过滤器等，呼吸机每工作IOOo小时，应全面进行检修及消耗品的更换，并将每一次更换的消耗名称和更换时间进行登记，建立档案，以备核查。4 .其他特殊部位清洗如下：（1）呼吸机主机的空气过滤网：每周清洗以防灰尘
14、堆积造成细菌繁殖；（2）呼吸机内部可拆卸的呼气管路：根据各厂商提供的方法进行清洗消毒；（3）可拆卸的流量传感器：各种呼吸机的流量传感器根据厂家的要求进行更换、清洗消毒；（4）呼吸机吸入端或呼出端的细菌过滤器、供气模块滤网、冷却风扇过滤器、防尘网等部件可根据使用要求或按需进行清洗更换。四、呼吸机清洗和消毒效果的监测1 .消毒后的呼吸机至少每3个月检测一次，并做好检测记录。消毒后的呼吸机合格标准参考值为W20CFU/m2；如高度怀疑医院感染暴发与呼吸机相关感染时应及时监测（建议采样部位：外表板、外管路、湿化罐、集水杯、流量传感器、吸气和呼气端细菌过滤器、呼吸机内部可拆卸的呼气管路等）。2 .呼吸机
15、消毒效果监测采用以下方法：（1）采样方法：按消毒技术规范物体表面采样方法；（2）采样时间：呼吸机使用前；（3）常规采样部位：呼吸机外置回路；（4）监测方法：涂抹法进行活菌计数。五、清洗消毒机的消毒监测每批次监测清洗消毒机的物理参数（包括水温、清洗消毒时间等）及运转情况，并记录。对清洗消毒机的清洗效果每年采用清洗效果测试物进行监测。并保存好监测记录以备查验。六、呼吸机使用中的感染控制1 .呼吸机湿化罐内加入无菌蒸储水或注射用水。使用过程中适时添加保持一定水位，湿化罐中的湿化液24小时彻底更换一次，湿化罐及滤纸每周更换。2 .及时倾倒呼吸机管道内积水，清除集水杯中的冷凝水（有水就清除），冷凝水按污
16、物处理；集水杯垂直向下放置并位于管路最低处，以防止冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内。3 .一般患者在吸气端使用细菌过速器，特殊感染及传染病患者在吸气端和呼气端均使用细菌过滤器。4 .若患者使用呼吸机时间较短（不超过3天），使用一次性温湿交换器（人工鼻）替代加温湿化器。七、呼吸机的维护1 .维护保养工作是及时消除呼吸机隐患、避免损坏，确保呼吸机处于正常工作状态或完好的备用状态，提高抢救成功率同时延长呼吸机使用寿命必不可少的重要环节。保养工作一般是根据呼吸机的性能及附件使用寿命的要求，每三个月清洗、消毒管道，更换消耗品，检测主机功能等。由于呼吸机种类繁多，结构复杂，各自的性能及保养要求不同，加之呼吸
17、机的价格昂贵，故应该由接受过专门训练的人员负责进行管理。2 .经过消毒、装机、检测、校正后的呼吸机处于完好的备用状态，需套上防灰罩，并在显著位置挂上标明“备用状态”字样的标牌，放置在清洁、整齐、通风的房间内，随时准备应用于临床。物流系统医院感染消毒隔离制度为了预防和减少因使用物流传输系统不当，而造成污染传输系统以至发生外源性医院感染，特制定本制度。一、使用原则传输系统的气送子（即物流桶）传递物品应洁污分开，检验标本（如：大小便标本、血标本）与清洁物品分别使用专用气送子及衬垫传递，不得混装运送，防止交叉污染。二、具体要求1 .根据科室需要配备相应数量气送子及衬垫，保证各使用科室的使用及更换。2
18、.对各科室、各区域气送子及衬垫进行标识，并交由各科室自行保管。3 .具体操作：（1）由原发科室发出物件至其他科室，收件科室收到物件后，应立即将该气送子及衬垫返还原发出的科室，以保证原发科室气送子及衬垫的正常周转。（2）通过物流系统运送的检验标本须使用专用衬垫，禁止用其他物品（如包布等）包裹传送。（3）检验标本须用塑料袋包装保护再用衬垫包裹传递。4 .清洁、消毒：（1）气送子：对常规使用的气送子用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，清洁消毒，作用10分钟，清水擦净，1次/日；如被血液、体液分泌物污染，立即用吸附材料去除污迹，再用有效氯IoOOnIg/L消毒液擦拭消毒，作用30分钟后，清水擦净；每次
19、清洁、消毒后须记录，并由所在科室人员签名确认。（2）衬垫、海绵：对常规使用的衬垫每半个月清洗消毒一次；如被血液、体液分泌物污染，立即有效氯500mg/L浸泡消毒，作用10分钟后，再清洗。5 .细菌监测：消毒后气送子、洗涤后衬垫每月监测一次，细菌菌落总数10CFUcm2,无致病菌生长。空气消毒器使用管理制度一、工作原理目前临床使用的空气消毒器，其原理从下面的进风口吸入室内污染的空气，经过预过滤器、静电吸附装置、活性炭过滤器和紫外线-光触媒系统后将洁净空气从机器顶部的出风口排出到室内，可以有效杀灭进入消毒器空气中的微生物，最终达到消毒和净化室内空气的目的。二、安装1 .安装的循环风紫外线空气消毒器
20、、等离子空气消毒机等设备，必须取得卫生行政部门的消毒产品许可批件。2 .安装前详阅说明书。按照消毒器说明书正确安装、使用和操作，注意用电安全。3 .机型的选择应与所安装的房间体积匹配，所用机器的循环风量应达到房间体积的8倍以上。4 .柜机的安装应选择人员走动少，且为房间的下风处或重污染区域。5 .壁挂机安装应处于房间清洁区或操作台面的对侧墙面或侧墙。三、使用1.消毒时注意房间的密闭性，应关闭门窗，以避免将室外空气吸入，加大室内的尘埃浓度。保持房间有良好的密闭性，严禁无关人员进入，尽可能减少室内人员数量，以确保消毒效果。2.房间需要开窗通风换气时，则应先关闭空气消毒器。3,使用过程中注意观察消毒
21、器运行情况，确保有效性，出现异常情况请勿私自拆装，请尽快联系设备科。4.注意室内物体表面的清洁卫生，本机仅对空气消毒有效，如果室内物体表面有较多的灰尘，消毒机工作时将会产生二次扬尘，因此消毒前应对物体表面进行清洁消毒。5,使用空气消毒器的房间应保持室内清洁干燥，日常卫生应采取湿式卫生。6.消毒工作时，严禁物体或手接近消毒机进、出风口；消毒器上方应无任何遮盖物。四、消毒时间的选择1 .科室在日常使用中，根据环境污染现状、室内人员数量将风速可调至低风、中风、高风和自动模式。当风量处于自动模式时，机器会根据室内污染程度自动调节风量。2 .预防性消毒：每天定时开机消毒2-3次，每次消毒时间不少于30-
22、60分钟，参照说明书，最好安排在早晨上班前、治疗、护理集中和下午下班后进行。3 .动态消毒：一般在就诊、治疗操作（如晨间护理、换药、会诊查房等）、人员活动高峰时段进行，根据需要连续开消毒或设定为自动关开交替进行。4 .手术室消毒时，手术前最好将机器风量调至高风循环消毒1小时，目的加快空气循环，提高消毒效率，保障消毒净化效果。5 .传染病期间依据相应的规范标准。五、清洗、维护与保养1 .消毒器的清洗、维护与保养应遵循产品的使用说明，设备科做好维护记录。2 .为保障机器的使用寿命及消毒效果及时进行电路系统的检修,用湿布清洁机器时，须先切断电源。3 .设备科应严格按产品说明书更换滤芯（活性剂等）和紫
23、外线灯管。使用频率高的科室，在机器使用2-3个月后，及时更换复合过滤器等事宜。4 .使用科室保持消毒器外表清洁干燥无尘，每周用湿抹布对机器外壳、进风口和出风口，严禁用酒精等易燃物擦拭。5 .科室清洁滤网、格栅和紫外线灯管并记录。拆卸滤网应就地采用塑料袋打包，严禁在清洁区，或在洗手水池内进行清洁，应到污物间采用清水冲洗，自然干燥后，方可安装启用。通常不需要对滤网进行消毒，如发生经空气/飞沫传播疾病暴发时，在清洁的基础上，可采用消毒剂溶液浸泡消毒。6 .空气消毒器具备紫外线灯管的不需监测紫外线灯管强度。7 .在清洁过程中，相关人员应做好个人防护，预防滤网上尘埃的吸入以及污水的喷溅。科室要建立消毒机清洗、维护登记本，设备人员清洗维护后，科室负责人要认真检查，清洗、维修质量合格后方可双方签字，并详细记录清洗、维修项目、时间、清洗人员等，保存备案。
