医院检验科管理制度汇编.docx

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1、医院检验科管理制度汇编第一节综合管理制度检验科工作制度检验科行为道德规范检验科考勤制度检验科内务管理制度检验科科室奖励制度检验科科室处罚制度检验科政治、业务学习制度检验科值班制度检验科交接班制度急诊检验工作制度保护患者隐私权制度检验科投诉处理制度检验科医院感染管理制度检验科人员教育培训制度检验科进修、实习生带教管理制度文件控制制度检验科记录制度第二节质量管理制度检验科质量管理制度检验方法保证制度检验科标本管理制度检验科查对制度检验科不合格标本拒收制度检验科技术质量管理制度检验科质量控制标准检验科试剂管理制度检验科试剂请购、审批、验收、贮存制度检验科试剂与校准品使用登记制度检验科仪器管理制度仪器

2、使用维护制度检验科室间质量控制制度检验科室内质量控制制度检验报告单审核签发制度“一单通”互认制度复检工作制度检验科危急结果报告制度检验科差错事故登记报告制度检验科信息系统管理制度检验科计算机管理制度检验科信息反馈制度检验科与临床定期沟通制度检验科新项目准入制度第三节生物安全管理制度生物安全管理组织体系检验科生物安全管理制度实验室人员准入制度实验室人员培训、考核制度实验室人员健康监护制度生物因子生物危害评估制度实验室生物安全自查制度实验室人员生物安全行为规范生物安全实验室资料档案管理制度检验科消毒技术规范微生物菌种、毒株管理制度实验室消毒及废弃物处理制度实验室生物危险标识使用规定意外事件处理及报

3、告制度检验科应对突发事件应急预案设备设施安全使用制度安全计划审核制度及实验室安全检查制度/监督管理制度事件、伤害、事故和职业性疾病报告制度检验科疫情报告管理制度生物安全实验室资料档案管理制度实验室生物安全准则生物安全实验室安全保卫制度第四节检验科安全保卫管理制度检验科安全管理制度检验科安全工作制度实验室安全保卫制度检验科化学危险物品的管理与使用制度检验科治安消防安全管理制度检验科安全防火制度第一节综合管理制度检验科工作制度一、全科人员应自觉遵守劳动纪律，上班后充分做好实验前的准备工作。二、收到标本时严格执行查对制度，标本不符合要求的应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验一般应于

4、当天下班前发出报告。急诊检验标本做完随时发出报告。三、遵守全国临床检验操作规程，进行规范化操作，认真做好每项检验工作。四、要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果，应主动报告。五、为保证检验质量，应定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。耐心听取医师和病人的意见，妥善处理。六、建立实验室内质量控制制度，开展室内质控，并积极参加室间的质量评价活动。七、积极开展教学、科研和体检工作，配合临床，引进新技术,开展新的检验项目和技术更新。八、菌种、毒株和剧毒、易燃、易爆、强酸、强碱等试剂

5、及精密贵重仪器，由专人严加保管，定期检查。九、工作人员必须遵守医院及科室规章制度，坚守工作岗位，改善服务态度。十、本科职工请假，3天以上提前7天与科室联系，然后再到人事科办理请假手续,3天以内提前3天与科室联系后再办理请假手续。特殊情况除外。十一、周二、五全科打扫卫生。每周三下午四点进行政治业务学习。检验科行为道德规范一、以病人为中心，对患者一视同仁，耐心细致，周到认真，尊重患者的隐私权。努力提高工作效率，缩短病人的等候时间。二、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。注意维护知识产权，未经上级同意，不向外泄漏保密范围内的技术与资料。三、工作应当严谨求实，一丝不苟，严禁弄虚作假，编造数据与结果，发假报

6、告；不得向患者提供治疗建议。四、严格遵守操作规程和实验室工作制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果重复核查，并与临床联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以便及时纠正。五、严守工作纪律，不迟到不早退，不擅离职守。六、注重实验室安全，防止交叉感染，注意对患者和自身的保护。七、工作时着工作服、佩戴胸卡，仪表整洁，举止端庄，言行文明。八、尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。检验科考勤制度一、本科工作人员要自觉遵守劳动纪律，坚守岗位，做到不迟到不早退，按时上下班。二、每月上班迟到5次以内者每次扣发奖金10元，5次以上者每次扣发奖金20元。早退每次扣10元。三、凡请假者必须严格履行请假手续，未经批准擅自离

7、开岗位的作旷工处理。假满后，严格履行销假手续，否则即为超假，按旷工对待。特殊情况除外。四、请假3天以上者要提前7天与科室联系，然后再到人事科办理请假手续；请假3天以内者要提前3天与科室联系后再办理请假手续。五、假期包括探亲假、婚假、丧假、病假、因工负伤假、产假、事假、年休假。六、年休假按照国家职工带薪年休假条例（2008）执行，以下情况取消当年年休假：（一）请事假累计20天以上且单位按照规定不扣工资的；（二）累计工作满1年不满10年的职工，请病假累计2个月以上的；（三）累计工作满10年不满20年的职工，请病假累计3个月以上的；（四）累计工作满20年以上的职工，请病假累计4个月以上的。七、探亲假

8、、婚假、丧假、病假、因工负伤假、产假，按医院有关规定限休。八、病假要病假证明，及时交科室做好工作安排及考勤记录。九、探亲假，公休假由本人申请，经科室及人事科批准后方可离开。十、节假日和公休日值班的存假补休按科室规定执行。十一、女职工的哺乳时间规定：在工作期间哺乳未满一周岁婴儿（包括人工喂养）者，连续八小时工作应包含哺乳两次，每次半小时；哺乳期间不安排夜班工作。十二、事假依照医院规定按实际情况扣发奖金。十三、凡无故旷工者按医院管理条例扣发奖金。十四、工作人员在上班时须请假者,30分钟以上向科主任请假，30分钟内向各组长请假，组长向科主任请假。十五、值班人员要坚守工作岗位，如擅自离岗、影响业务工作

9、者,查实后扣发当事人奖金50元；星期六、日值班无故不到者，扣发当事人奖金100元。检验科内务管理制度一、科内应保持整洁舒适的工作环境。二、严格按照环保、防疫部门及医院感染条例的要求，对科内环境卫生责任区明确分工，严格检查。全科整洁卫生工作实行分室包干，责任到室、到人。每天打扫、拖擦地面，擦抹台面。定期擦抹门窗及玻璃、桌、椅。三、各室物品器具摆放应整洁有序，工作完毕后须对相应设施和环境进行消毒。科内设施如有损坏影响使用或有碍整洁，应及时报告。四、在打扫卫生时不得任意拔出任何医疗器械或办公用的电源插头。检验仪器设备由使用人员负责清洁，仪器内部结构清洁由维修工程师负责。五、各种清洁剂、消毒剂由试剂管

10、理人员妥善保管，各级人员都应按规定的要求使用，不同类型的清洁剂或消毒剂不得混合使用。六、所有废弃物都应放入相应颜色的污物袋中，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医疗垃圾。每天各室应更换垃圾袋，专人封袋运送于指定地点处理，垃圾桶周围应保持干净。七、护工工作时应穿工作服、戴手套，运送垃圾时垃圾袋要密闭，中途不得离开，严禁污染物处于无人照管的状况。八、科室对新入职护工应进行岗前业务培训，使其了解环境卫生工作的重要性，树立消毒、灭菌观念，明确工作职责，了解各种清洁剂和消毒剂的性能及使用，掌握消毒、灭菌技能，具有安全操作常识，了解处理各种垃圾的要求。检验科科室奖励制度一、引进新试验，积极主动开展新项目，提高社会

11、效益和经济效益给予奖励。二、主动积极撰写论文，科室根据本科经济情况适当给予报销，发表在省级杂志者奖200元，国家级者杂志者奖500元，中华级3000元，SCI5000元。三、科室业务学习和给实习、进修生讲课（1-2小时），科室补助50元。四、在工作中由于体检或工作量增加所致加班，科室给予补助15元/小时。五、积极向科主任提出合理化建议，经采纳科室给予适当奖励。六、积极肯干，勇于挑重担，服从领导，不怕苦不叫累，事业心强者优先考虑派送外出学习进修。七、组长负责管理该组工作，要身先士卒，严于律己，责任在肩，严加管理，每月从奖金中补助400元。检验科科室处罚制度一、特殊标本丢失其未化验者，要追究当事人

12、责任，自己承担经济损失并加以罚款50-100元。二、由于工作不认真，责任心不强，发错化验单，造成临床延误治疗，当事人应承担经济损失，根据情节，给予从重处罚。三、不认真执行规章制度，违反操作规程，造成设备仪器不同程度损坏者，根据具体实情，给予处罚。四、工作不负责任，出具假化验单或涂改化验单者，一经发现查实后重罚。五、科室职工吵架，影响科室形象者，两人同罚。若在工作中与患者争吵，影响医院声誉者，根据医院管理条例给予处理。六、各室组长负责各室钥匙，一律不准私自配戴，更不准学生戴钥匙，如违反者给予经济处罚30-50元。七、科室计算机用于工作和学习，绝不允许玩游戏，如发现扣发奖金50元。八、严重差错事故

13、，直接追究当事人责任，并根据医院管理有关条例进行处罚，所有处罚个人承担。九、科室任何人不得私自收款，发现后一次性扣发半年至一年奖金，并根据医院有关条例给予处理，所有处罚由当事人承担。十、工作期间未佩戴胸卡、衣帽不整、戴首饰、吃食物、喝饮料，发现一次扣奖金10元。如在工作期间吸烟，发现一次扣奖金20元。如酒后上岗，发现一次扣奖金50元。检验科政治、业务学习制度一、每周三全科周会，科主任传达院务会精神。二、每月四次政治、业务学习，下午四点进行1-2小时的政治业务学习，同时鼓励自学和各组学习。三、政治、业务学习要求人人参加，集中思想学好文件，报告时注意听讲，讨论时踊跃发言。四、全科同志积极参加院方组

14、织的政治业务学习活动，通过学习,理论联系实际，提高思想觉悟和业务素质。检验科值班制度一、值班者职责：做好急诊检查检验项目工作，登记结果并按时报告，同时负责接收临床送检的非急诊项目标本并妥善存放。二、值班期间管理好科室仪器，关好门窗，随时检查空调、冰箱温度，做好安全保卫工作。三、值班者时间：（一）当天值中午班者：早7:30-11：15上班,11：15-11:45休息吃饭，11:45-14:00（夏14:30）值班，14:00（14:30）以后休息。（二）当天值夜班者：早7:30-12:00上班，12:00-18:00休息，18：00-次日早7：30值班，次日早8:00以后休息24小时。（三）星期

15、六下午值班者：星期六早8：00-12：00休息，12:00-18:00值班。（四）星期天上午值班者：星期天早8：00-12：00值班。（五）星期天下午值班者：星期天下午12：00-18：00值班。四、值班人员必须佩戴胸卡，坚守岗位，不得擅离职守，有事暂离值班室时，应向有关人员说明去处（或在门口标明）并尽快返回；未交班前或接班未来之前，不得下班；接班人员应按时接班。五、值班人员应认真交接班，除口头交接班外，值班钥匙应交清，各室仪器和标本应交清，并记录签字；值班人员应按交班本规定认真执行。六、值班人员有疑难或重大问题难以处理，应立即报请科主任协助解决。七、下列人员值班，科室主任根据具体情况适当照顾

16、：（一）妊娠期七个半月以上（二）哺乳期（三）长年体弱多病者八、如值班人员违反上述规定，追究当事人责任并加经济处罚。检验科交接班制度一、本制度对科室职工的交接班工作做了明确规定，必须严格执行。二、接班的值班人员或工作人员提前5分钟到岗，上一班值班人员或正常班工作人员必须在交接完工作后方可离开岗位，保证交接班不脱节，各组要安排专人负责交接班。三、接班期间需认真做好标本、仪器、试剂等工作交接，做好水、电、门、窗等的检查交接，以及危急值的报告登记工作。四、所有交接班内容均记录在交接班本内，交接双方签字。五、发现问题做好记录，并及时汇报科主任。六、每天早晨上班前召开交接班会议，全体人员参加，按照交接班记

17、录本要求内容实地查看详细进行交接。七、本制度由主管质量的副主任监督执行。急诊检验工作制度一、凡急诊病人可凭急诊条码和急诊检验申请单进行急诊检查。二、检验人员接到急诊检验申请单和标本后，要迅速及时地进行检验，准确地报告检验结果；对拖延离岗、失职的检验人员，要追究责任并严肃处理。三、急诊检验范围：（一）血、尿、粪便常规、血气分析、潜血试验、凝血项、D二聚体等。（二）钾、钠、氯、钙、镁、血糖、肌酎、尿素氮、淀粉酶、血生化、CRP、胆碱酯酶测定及脑脊液生化、CTNT测定等。（三）微生物急检仅限于血培养检查等。（四）除以上规定外，如有特殊病人要进行其他项目检查时，经临床医生与值班员联系，可做特殊情况处理

18、。四、凡在工作日上班时间受理的急诊标本，及时插入批量标本中检验，得出结果，及时发出报告。五、中午班、夜班、节假日值班时间收取的急诊标本要及时处理,一般情况应在2小时内发出报告；对需要急诊保存待检的标本，要立即予以妥善处理，并登记、交班。六、住院病人的急诊检验完成后，如有危急值要电话通知送检科室，并留有电话记录备查。七、送检标本检验结果有明显异常或与诊断不符或有其他疑点时，应予复查并及时与临床医生联系。保护患者隐私权制度一、在医疗活动过程中，所谓患者的隐私权是指患者拥有保护自身的隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历及遭遇等隐私，不受任何形式的外来侵犯的权利。二、医务人员不得将就诊的淋病、梅毒、麻风

19、病、艾滋病病人和艾滋病病原携带者及其家属的姓名、住址和个人病史公开。三、医生应当关心、爱护、尊重患者，为病人保守秘密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密，也不可以在和其他不相关的人讨论患者的病情和治疗。四、在门诊或者病房内讨论病情时，应当刻意避开其他不相关的人员的情况。检验科投诉处理制度一、科室由门诊人员主要负责接待、处理投诉。二、每位职工都必须认真接受病人和临床医师在服务和质量上的投诉，不得推诿。三、科室实行“首问、首接负责制”，对任何投诉均必须受理。四、接收患者投诉的处理程序是：接待记录一查明原因一耐心解释一有错赔礼f是错必纠一必要时赔偿患者的经济损失一让投诉者满意O五、接受临床医师投诉

20、的处理程序是：接待记录一查明原因一及时改正一改进工作一避免同类错误。六、科室每2个月召开一次科会对投诉记录进行归纳和分析，找出问题所在，提出改进方案，为进入下一个质控环节做好准备。检验科医院感染管理制度一、科室有医院感染小组，执行督察科室医院感染情况，发现情况及时上报。二、工作人员须做好个人防护，穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣，戴口罩、手套。三、严格执行无菌技术操作规程，采血时必须一人、一针、一管、一巾、一带，对每位病人操作前洗手或手消毒。四、检验人员应每天对实验室空气、桌、椅、门、窗台及其他物体表面进行常规消毒，地面用配置好的消毒液喷洒拖擦。五、使用合格的一次性检验用品，用后无害化处理。

21、六、化验剩余的各种标本、试剂等医用垃圾，按医院要求集中处理，有记录，有双方签字。七、对检验报告单，消毒后发放。八、菌种、毒种按传染病防治法进行管理。检验科人员教育培训制度一、全科员工均享有继续教育的权利，同时也有不断学习、不断更新知识，促进学科发展的义务。二、科室固定一名行政主任专门负责人才培养、人员培训，有计划地对科室各级人员进行分层培训，培训方法有自学、进修、参观、交流等，以自学为主，定期组织业务学习和学术交流，并尽可能地为员工提供外出学习的机会。三、科室每两周举行一次业务讲座，全年不少于24次。每年派12人外出进修学习，25人参加各种学术活动或专业学习班，学以致用，不断改进方法学，开展新

22、项目，应用新技术。四、各专业组固定与轮转相结合，主管技师及技师应根据工作需要进行轮转或调整，在该组要熟悉掌握该组的专业知识和技术操作,同时避免过勤的轮转。五、新入职工作人员必须经过岗前培训方可签发报告单，培训内容包括职业道德、工作态度、工作能力。六、检验士必须参加科室的业务学习，全年不少于20次，应主动自学本专业的基础理论、基本知识、基本理论，每年参加实习生的出科考试。七、检验师在轮转实践中提高，并派出进修、参加各种专业学习班，学术报告会。在上一级技术人员的带领下，练好“三基”本领,参加对实习进修人员的带教工作，应积极参加科室的业务学习，全年不少于15次，制定个人五年培训计划，在现职任期内（五

23、年）达到上级职称评定要求。八、主管检验师应主动参加科室的业务学习，全年不少于10次,积极自学了解本学科发展动态，每年在科室开展业务讲座12次，要求在五年内达到上一级职称职称评定要求。九、主任、副主任检验师应参加各种专业学习班、参观性的学习、专题讲座班，结合自学国内外本学科发展动态和前沿知识，并担负本科室低资人员、进修、实习同学的代教工作，参加应邀外单位的会诊讲学参加本科室及合作科室的科研，每年应撰写有价值的综述12篇，举行讲座12次。十、科室开展较大的新项目或引进万元以上仪器时，应重点培养12名工作人员作为项目或仪器负责人。检验科进修、实习生带教管理制度一、科室固定一名行政主任专门负责进修、实

24、习生的带教工作，制订进修、实习计划，安排专人带教。二、进修、实习生在各实验室工作期间由专业组负责人管理。专业组负责人是进修、实习生的主要带教老师，其他工作人员均有责任对进修、实习生进行讲解、示范和操作指导。三、进修、实习生的整个检测过程必须在本室工作人员的指导、监督下进行，化验单必须由本室工作人员审核、签发。四、所有进修、实习生必须全程参加科室的业务学习，实习结束必须参加出科考试。五、对进修、实习生要定期检查、考核。带教老师要身教重于言教，以身作则，严格要求。进修实习人员要虚心学习，认真工作，不断提高自己的水平。六、进修、实习生请假3天以内必须由室负责人和分管主任共同批准，请假超过3天必须由医

25、院科教科批准，超过1周必须由医院和所在单位共同批准。七、科主任要定期检查、考核、总结继续教育和进修实习工作的情况，促进科室科研教学水平的提高。文件控制制度一、职责质量手册和科室程序文件，在文件未批准前为未受控文件，批准后为受控文件，在文件的封面注明标识，按规定发放，登记并保证其有效性。二、文件的放置至少2份，科室保存一份，专业组保存1份，专人妥善保管。三、发行批准后受控文件，办理移交手续，发行以便执行。检验科记录制度一、目的：为已完成的活动或达到的结果提供客观证据，质量记录必须真实完整地反映质量体系的进行情况，并进行有效的管理，使有关质量记录规范化。二、范围：所有检验的工作记录，质量记录与质量

26、体系运行的有关记录。三、责任人：所有参与上述工作的检验技术人员四、程序：（一）按照工作情况建立必需的记录，记录所做的一切。（二）各种记录形式可以是文字叙述或表格形式。（三）记录要完整真实，要有签字或签章。（四）原始记录不允许随意更改，要更改只允许批改，正确数据写在上面，要有更改人识别，不能使用铅笔和涂改液。第二节质量管理制度检验科质量管理制度一、科主任参加医院质量管理委员会，科室成立质量管理小组,负责全科质量管理，督促检查。二、对职工进行爱岗敬业教育，把检验质量放在首位，加强“三基”训练，普及质量管理和质量控制知识，建立和遵守仪器、试剂管理制度。三、各室所开展的实验项目，不论手工法、仪器法都要

27、建立标准操作规程，包括各种仪器的操作规程，并以此作为所有人员都必须遵守的科室技术法规。四、建立严谨的实验程序：（一）实验前准备工作：包括要求病人实验前有何准备、标本的采集、运送要求，标本的验收工作，不合格标本的拒收标准，标本的保存及仪器、试剂的准备工作。（二）严格实验中的每一步操作，包括实验计算及结果解释，发现错误要立即纠正或采取补救措施，必要时与临床联系解决。（三）认真做好实验后的结果核对、报告书写，报告单发送及标本处理工作。五、建立仪器检测系统的校准方法，各种仪器都必须使用相应的配套试剂，保证实验结果准确可靠。六、各室须建立严格的质控管理规则，包括室内质控的项目，方法，质控品的选购、数量和

28、要求，质控的运作规则，失控时的纠正措施等。及时发现失控和漂移现象，积极参加全国临检中心的室间质评活动，认真细心的按时做好每次质控，如期发出报告。每次接到质控评判后，要检查对照、总结优缺点，找出问题，改进工作。七、各室引进、开展、改进实验项目或方法，要写出计划及论证报告，包括实验准确度、精密度、特异性、灵敏度、干扰因素、参考值范围，室内质控规则等，由科室组织评估，确认后开展，以减少盲目性，造成不必要的浪费。八、以上各项由质量管理小组负责定期或不定期抽查、检查执行情况，严把标本验收关、试验操作关、结果核对关、报告发送关，把提高实验质量落实到各个环节。检验方法保证制度一、根据临床要求选择开展的检验项

29、目，必须满足临床需要。二、各实验室使用的检验方法必须能获得准确、可靠的实验数据。三、在本科室使用的方法必须得到科主任的同意。四、所用检验方法的质量必须有校准程序和室内质控程序作保证。五、操作人员必须无条件地执行科室规定的检验方法，不得任意更改，如确需更改，必须履行科室的检验方法或检验试剂更改程序。六、检验方法或试剂更换前必须书面申请，说明更换原因，报科主任或分管主任批准后才能更换。七、在使用新方法、试剂之前应作评价工作，内容包括：1）方法对比及偏差评估，以了解两方法测定得到的结果是否相同或差异是否在充许范围内；2）分析方法的线性、偏差和不精密度评估，以了解分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求

30、。八、使用或更换的检验方法和试剂要有溯源性依据，应采用国际或国家有关科学文献或杂志公布的推荐方法，要有符合医学检验要求的程序，包括采样、处理、运输、贮存、检查项目的准备等。九、使用或更换的新方法必须有性能要求，包括：准确度、精密度、特异性、干扰因素的影响、分析灵敏度、检验结果的报告范围、线性、参考值范围、校准程序和室内质控规则等。检验科标本管理制度一、标本采集（一）按项目要求采集足量标本。（二）血液标本一般晨起空腹时采集标本，根据检验项目的要求正确选用抗凝剂，采集时要避免溶血、禁止边输液边采集血样，采取末梢血时避免用力挤压而使组织液混入，血气分析应采集动脉血并加塞隔绝空气。（三）尿液常规分析应

31、采取晨尿，按项目要求选用餐后尿或计时尿（此时要求收集期间冷藏并记录尿量）。（四）大便检查应取粘液、血、脓等病理部分。（五）细菌培养用标本的采集要采用无菌技术，使用无菌容器,并尽量在抗生素使用前采集。（六）脑脊液、浆膜腔液、关节液均由临床医师穿刺采样，使用本科提供的专用容器，及时送检。（七）骨髓由临床医师穿刺采样，涂片送检。（A）痰液标本多用于微生物学检查，使用本科提供的专用容器,采集晨间第一口痰，采样前应先反复漱口,经深呼吸数次后用力咳痰，不可吐入唾液。（九）精液应在禁欲35天后采集，且于排精后30min内保温送达检验科及时检查。（十）前列腺液由医师作前列腺按摩术取样，及时送检，立即检查。（十

32、一）标本采集尽量使用本科配备的相应的专用容器，采集时防止污染。（十二）标本容器标签上应注明：送检科别及病床号、患者姓名，同时附送的检验申请单应注明送检科别及病床号、患者姓名及病历号、送检标本名称及检验项目，采集标本的时间，申请医师签字。二、标本输送（一）门诊血液标本由采血室人员统一采集，各实验室派专人收取；住院病人血液标本由住院部护士采集，由临服派人每日早下病房收取，然后按项目分类送至标本接收室，其他时间由临服送至标本接收室；急诊病人血液标本由急诊科护士采集，临服送至标本接收室。（二）自行采集的标本（如尿、粪、精液等）的输送：门诊、急诊患者在检验人员指导下，告知注意事项，患者自行留取后送至标本

33、接收室；住院病人在医生、护士指导下留取后，由送检科室护士按项目统一送至标本接收室。（三）其他标本如（前列腺液、骨髓、穿刺液等）由临床医师留取后，由患者（门诊）或临服人员（住院）送至标本接收室。三、标本验收（一）标本送至各实验室后由专人验收。（二）检验单是否填写完整、清楚、正确，核对受检者姓名、病历号、检验项目与标本容器上标识内容是否一致。（三）申请检验项目与送检标本是否相符。（四）标本容器是否正确，有无破损。（五）标本量与外观（有无溶血、乳糜、污染）是否符合检验项目要求。（六）问询标本采集时间到接受时间之间的间隔。（七）对不符合要求的标本，接收人员有权根据检验科不合格标本拒收制度拒收。四、标本

34、储存（一）实行首接负责制，接受标本人员对一份标本多张化验单的情况要细心对待，部分检验完毕后，对另一部分项目进行标本交接,相关人员相互协作做到不耽搁时间、不漏检、误检。（二）不能立即检验或当天不能完成的标本应作必要的处理（如分离血清）后，按要求储存在2。C-8。C冰箱中。（三）除尿液和粪便标本外，其他标本检查完毕后，一律置冰箱保存3天才能弃去，按时间顺序保存以便查找。（四）特殊标本（脑脊液、胸腹水等）在检验完毕后需保存7天，（五）骨髓标本及体液穿刺涂片阳性标本应编号存档。五、标本处理（一）各室对各种保存到期的标本进行不同预处理后方可集中处理，并做好相应记录。（二）保存到期的血液标本集中放置丢弃在

35、黄色胶袋中，由工人密封完毕后，送到医院医疗垃圾集中点统一处理。（三）体液标本如尿液、胸腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每IOOmL加漂白粉5g搅匀后作用2-4小时倒入下水道。（四）对使用完毕的细菌培养基，回收使用的要高压灭菌后进行洗刷，一次性的细菌培养基按一般医疗垃圾处理。检验科查对制度一、建立查对制度的目的为服务医疗安全、杜绝医疗事故，减少差错发生。二、每天各专业组有一名检验师负责对其他人员的工作结果进行复核，并签上核对者姓名。遇疑难问题，应大家共同分析处理。三、采集标本时，应认真查对科别、床号、姓名、标本、数量、质量及检测项目。四、检验时，应认真查对仪器性能、试剂质量、化验单项目

36、与标本是否相符。五、检验后，应认真查对检验目的、结果等。（一）生化结果严重异常时，应重新测定，并在报告单注明。（二）血常规：WBC1.5千或3.O万、提示警告及峰形异常者应进行手工计数和分类。PLT8万或40万者应进行复查。（三）尿常规标本严格镜检。（四）如有危急值应当立即向临床报告，并做好登记。六、发报告单时，应认真查对科别、姓名及检验项目。七、血型检验时，应认真查对病人姓名、性别，标本和诊断血清是否符合要求。试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集现象。八、为必要时复查，需保留标本的项目（血型、痰片、淋病涂片等）应按照规定予以保存。检验科不合格标本拒收制度一、符合拒检的不合格

37、病人标本的范围（一）未正确使用抗凝剂的标本。（二）严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本。（三）血量不足于检验需要量的标本。（四）需要空腹抽血而未空腹的标本。（五）需要特殊处理而没有做到的血标本。（六）需防腐处理而未加防腐剂的尿标本。（七）24小时尿标本未注明总量的标本。（）未做到无菌处理的各种细菌培养标本。（九）经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号等不相符者。（十）厌氧培养标本未满足厌氧要求。（十一）限时完成的检验项目如：尿、便、精液、前列腺液等标本未在规定时间内收集送检者。（十二）各种液体标本因自备容器不洁或留取不当造成标本严重污染者可拒收。（十三）血气分析检测标本采

38、集后未加塞隔绝空气者拒收。（十四）骨髓象分析标本发现凝血、溶血、混血者拒收。二、拒收/拒检程序（一）发现不合格标本应在第一时间电话告知相关临床科室医生或护士,按照临床反馈意见或建议协商处理。（二）所有拒收或拒检标本均应在登记本上登记，登记内容包括:病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收（退回）原因、拒收时间、经手人等。（三）Lis界面输入不合格标本处置信息，定期反馈给护理部。（四）对拒检不合格标本，按照相应项目检验后标本进行处理。（五）对院外医疗机构送检的不合格标本，可直接拒收。检验科技术质量管理制度一、必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人

39、员的自觉行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，依据国际标准化组织（ISO）医学实验室质量管理（ISO15189）的要求，全面加强技术质量管理。二、建立和健全科、室（组）二级技术质量管理组织，配有兼职人员负责工作。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向上一级报告。三、加强仪器、试剂的管理。根据现代医学科技的发展和实际工作需要，有计划的购置仪器设备。新引进或维修后仪器经校正合格后,方可用于检测标本。四、大型精密仪器必须确定专人负责，建立管理档案，严格执行使用条例，定期校正，维修、保养，实行专管专用，充分发挥工作效能。五、及时掌握业务

40、动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序保证检验工作正常运转。六、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度,执行各项操作规程，严防差错事故发生。七、做好新技术的开发和业务技术的保密工作，积极配合临床开展科学研究工作。八、制订技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。检验科质量控制标准为进一步落实科室实验质量管理制度，建立和发展科室质量管理体系，改进和完善质量管理方法，提高工作人员质量管理意识和技术水平，特定如下质量控制执行标准：一、严格执行科室标本管理制度，做好实验室标本的采集、验收与处理工作。其错采、漏采、误收率必须小于0.5%；标本验收合格率必须达到100%;标本的保存完好率

41、必须达到100%;标本处理合格率必须达到100虬二、认真选购与相应仪器配套使用的各种标准品、质控品、试剂，妥善管理保存，使用合格率必须达到100%。三、各室仪器要定期进行维护、保养，并建立检测系统的校正方法，使用完好率必须达100%。四、严格执行质量控制管理规则；各学科常规项目必须开展室内质量建制，各项目控制限为X2SD范围。如发现为随机误差，必须立即进行校正，系统误差必须当日内校正，否则检验结果报告单不能发出。五、各级各类人员必须认真执行各项操作规程，因人为因素造成的随机误差及系统误差发生率不能大于1%O六、各学科必须按计划完成国家、省两级室间质评，对反溃结果要认真分析，如失控项原因由系统误

42、差引起，必须严格校正其检测系统。在科学比对的基础上进行确认。各学科质控项目年度PT得分必须达到等级医院评审标准。七、各室根据所开展检验项目的方法，必须建立相应的补救措施,补救（复查）合格率必须达到100%。八、分析数据计算正确率必须达到100%,检验结果审核、登记正确率必须达到100%,检验报告发送正确率必须达到100%。检验科试剂管理制度一、各专业实验室负责人要根据实际需要，以保证检验质量和节约开支为原则，有计划的申购试剂，并尽量使用与仪器配套的专用试剂。申购所需试剂应经科主任及有关部门审批。二、确定专人负责管理试剂，协助科主任做好试剂的申购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到

43、账册、实物相符。即将用完的试剂要有登记，及时申请补购。三、试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质、有效、有批准文号、生产日期及供货单位的营业执照复印件。试剂进货时要有验收人签名。四、各专业实验室负责人要做好试剂的申购、使用、保存、检查工作，谨防变质、过期和浪费。如有异常发现，应及时处理。要做好记录。五、所用试剂要有瓶签，按不同要求分类保管；需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度。六、剧毒药品由两人负责保存在保险箱内，并有使用记录及双签名；易燃、易爆品要远离水源、火源；强酸、强碱试剂要单独妥善保存。七、确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。检

44、验科试剂请购、审批、验收、贮存制度一、科室设立专人负责管理试剂，协助科主任做好试剂的请购、审批、验收、贮存等工作。二、试剂请购：由科室试剂管理者根据需要填写请购单，交科主任鉴定。国产试剂一周，进口试剂一月前提出请购。部分与仪器配套的试剂视公司供货周期而定，每月一次请购。三、审批：科室试剂管理者填写试剂请购单交科主任，然后由科主任交于设备科进行采购。四、验收与登记：科室试剂管理者按试剂清单对数量、品种、品牌、包装等进行验收，并由科主任在清单上签字，试剂须记录在各室设立的登记本上。五、贮存：冷藏试剂统一分类存放在科室的冷库内，冷库保管及温度控制由专人负责。检验科试剂与校准品使用登记制度一、保管和使

45、用检验试剂与校准品的人员必须具备临床检验技术职务任职资格，非检验人员不得擅自处理。二、收到检验试剂与校准品后，试剂主管必须如实填写试剂与校准品出入库信息，以备清点检查库存情况。及时通知相应专业组组长领取，按温度要求放入指定冰箱或指定位置中存放。三、由各专业组组长负责安排试剂与校准品的使用。使用人员要熟练掌握实验操作基本知识，在使用过程中，必须严格按照试剂或校准品使用说明书的相关要求和科室相关SOP进行规范化的操作。四、新开封的试剂或标准品需在包装盒上写明启用日期。每次实验结束后，应对试剂与校准品的名称、使用量及剩余量等进行核对,确认无误后放入指定冰箱或指定位置存储。五、各专业组组长负责定期清点

46、试剂与校准品，按照效期先后安排使用，库存不足的及时申请补充，过期失效的及时处理。严格执行检验科试剂管理制度、实验室生物安全手册。六、试剂主管负责定期查看试剂与校准品出入库登记表，按照各专业组组长的定期报领申请，核对试剂与校准品的使用与库存情况，发现存在的问题及时向领导及相关负责人反馈并协同解决。检验科仪器管理制度一、操作人员必须具有高度责任心和事业心，熟练掌握有关仪器的性能，严格遵守仪器的操作规程，熟练地进行操作。二、仪器实行专人专机，使用前应检查是否完好、功能是否正常,操作中若发现异常或故障，应立即向科主任汇报，不能擅自修理，按照正常渠道进行检修。使用后须检查仪器并恢复原位，清理好试剂、操作

47、台，做好使用、维修记录。三、仪器与仪器资料不分离，便于随时查阅。仪器室内应有简明操作规程。四、进修实习人员原则上不能独立使用本仪器，必要时，应在指导老师严格指导、监督下进行操作，并由指导老师负全部责任。五、做好仪器室的安全、清洁工作、严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经医院或科领导同意方可接待。六、保管人员应定期检查及纠正各种仪器的指标，每天了解仪器的运转情况、试剂的使用情况；检查仪器的整洁、安全、水源、电源情况，努力延长仪器的使用寿命。七、检验科主任应经常了解、检验仪器室的情况，发现问题及时解决。八、选购仪器由专业人员、检验科主任会同医院分管领导，经多方考察了解后，按正常渠道进货，并建立仪器档案，检查、登记入帐。仪器报损也应按医院规定手续办理。仪器使用维护制度一、科室应保证所有仪器设备经常处于常规或急诊需要的正常工作状态。二、每一种大型精密仪器设备均应建立一份详细的档案，其内容应包括：仪器设备名称；仪器的型号；（3）生产或销售产商及维修服务者的名称、地址及联系方式；仪器编号；所属单位