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1、医院护理管理制度汇编护理部工作制度护理部会议制度护理管理委员会工作制度护理质量管理制度优质护理服务工作制度护理总值班制度护理查对制度分级护理制度值班和交接班制度护理会诊制度护理查房制度护理新技术、新项目准入制度护理疑难病例讨论制度病区结余药品管理制度病区特殊药品使用管理制度常用仪器设备和抢救物品使用管理制度患者身份识别制度防范跌倒/坠床管理制度围手术期护理评估制度口头医嘱制度输液、输血反应报告处置制度观察了解处置患者用药与治疗反应的制度压力性损伤风险评估及报告制度新入职护士导师管理制度护理排班制度护理重点环节应急管理制度护理人员分层管理制度护理人员准入管理制度护理人员在职继续教育培训与考评制度
2、护理高风险操作项目授权与管理制度护理人力资源培训计划护士外出学习管理制度护理实习生管理制度外来进修护士管理制度新入职护士培训考核管理制度关于需中心静脉进行输注的特殊药物管理制度PICC门诊工作制度伤口门诊工作制度造口门诊工作制度护理部工作制度根据国家卫生健康委三级医院评审标准（2020年版），制定本制度。一、在分管院领导的领导下全面负责全院护理工作，定期向分管院领导汇报。二、建立扁平有效的护理管理运行体系，实行护理部主任-一科护士长一-护士长三级管理。三、根据医院要求，落实护理管理委员会、护理质量与安全管理委员会确定的各项事宜。四、根据医院总体规划，结合临床医疗和护理工作实际，拟定医院护理工作
3、发展的中长期规划、年度计划及重点月安排，并组织实施与评价。年终进行全院护理工作总结。五、根据医院发展需求及医学技术进步的要求，不断修订完善护理工作相关制度、标准、流程、预案等，提交护理质量与安全管理委员会审核发布后，组织培训、检查及考评。六、实行目标管理。对全院护理质量管理和护理安全管理工作进行督导，及时反馈存在的薄弱环节并提出整改措施，促进护理质量持续改进。对护理工作进行业务指导，组织全院护理查房、护理疑难危重病例讨论、护理安全会议、护士长例会。七、根据工作要求、护理工作量等科学合理配置护理人力资源。遇突发公共卫生事件、群体事件、护理人员短缺时及时进行调配。八、制订各级各类护理人员培训计划及
4、教学计划，定期组织业务学习、护理查房，组织实施和督导考评。定期进行护理人员“三基”和护理业务技术考核。九、制订护理科研、学科建设计划。根据国内外护理学科发展，审核准入护理新技术的开展并定期进行评价。教育引导护理人员进行正确的职业规划，促进护理学科有序发展。参与临床护理信息化建设与提升工作。十、完成上级指令性任务。护理部会议制度护理部会议包括护理部例会、护士长例会、护理质量与安全管理委员会例会、护理项目管理委员会例会、科室护士例会、护理安全警示教育会议、公休座谈会。一、护理部例会L护理部主任及时传达院方会议、省、市护理学会及护理质控中心文件精神。2 .护理部全体人员参加，遵守会议纪律，认真领会会
5、议精神。3 .讨论并解决临床反馈的问题及需要医院解决的与护理相关的问题。4 .讨论护理部的重大决策、部门间的协调工作。二、护士长例会L原则上每月召开1次，全体护士长参加，特殊情况下召开紧急会议。2 .遵守会议纪律，因故不能参加者，指派科室副护士长或高年资护士参加并做好记录。3 .传达医院及省、市护理学会及护理质控中心文件精神。4 .反馈当月护理工作质控结果，分析原因，提出整改措施或需要解决的事项，督导护士长落实。5 .讨论分析上月各科室护理不良事件，分析原因，提出整改措施或需要解决的事项。6 .护士长工作经验交流及外出进修学习汇报。7 .听取护士长对护理工作的建议，协调解决护士长反馈的有关问题
6、，布置安排护理工作。三、护理质量与安全管理委员会例会L原则上每季度召开1次，全体委员参加。2 .遵守会议纪律，因故不能参加者，履行请假手续，会后应积极领会会议精神。3 .讨论分析护理质量与安全相关问题，提出整改措施。4 .负责各项护理规章制度、职责、流程、预案、操作规程、评价标准等的制定、修改和完善。四、护理项目管理委员会例会L每季度召开1次，全体成员参加。2 .总结近期工作开展情况，对临床护理工作进行检查、指导，收集临床各项目相关质量信息，对疑难问题组织讨论，提出改进意见。进行年终总结及各种案例比赛等事项的组织。3 .制定各项目相关制度、操作规程、健康教育视频等，并上交护理部讨论。4 .负责
7、对成员进行项目相关知识培训及交流专业领域信息。5 .制订项目工作计划。五、科室护士例会L每月召开1次，科室全体护士参加。2 .遵守会议纪律，因故不能参加者，履行请假手续，会后应积极领会会议精神。3 .传达护士长例会精神。4 .讨论月工作计划和总结，分析存在的问题，提出整改措施，持续提高护理质量。5 .组织护理安全讨论。6 .听取护士对科室工作的建议。六、护理安全警示教育会议L每年召开2次，上半年、下半年各一次，全院护士参加。7 .组织全院护士对典型不良事件进行学习，引以为戒，进行警示教育。8 .学习护理安全相关内容。9 .护士长督导科室护士积极参加，护理部对各科室学习情况进行反馈。七、公休座谈
8、会L定期召开公休座谈会，科室每月一次，护理部每季度一次。2 .了解患者所需，听取患者对医疗、护理、生活、饮食等方面的意见和建议，积极给予沟通解决。3 .对患者进行护理服务满意度调查，并予以分析，积极整改。4 .宣传健康保健知识。护理管理委员会工作制度根据医疗质量管理办法，制定本制度。一、根据国卫办医发【2020】11号国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知成立护理管理委员会。主任由分管院领导担任，副主任由护理部主任担任，委员由人事科、财务科、后勤管理科、医务科、院感科、设备科等部门负责人担任。委员会办公室设在护理部，负责日常工作。二、委员会的工作职责包括：L认真贯彻护理管理相
9、关法律法规、规章及技术规范标准，积极配合上级行政主管部门工作部署，推动相关工作落实。2 .研究制定我院护理工作发展规划。3 .定期研究护理工作发展中的困难问题，并提出解决方案和支持保障措施。4 .其他护理工作发展的重要事宜。三、委员会每季度召开一次工作会议，听取护理工作汇报，就护理工作发展中的困难问题进行协商、沟通，确定相关事项，提出改进措施，并督促落实,形成发展护理工作的合力。四、委员会负责向医院院委会反馈会议结果，确定相关事项，根据情况确定传达和执行范围。护理质量管理制度根据医疗质量管理办法患者安全目标（2020版）及国家相关规定标准，制定本制度。一、建立护理质量管理体系。1 .在分管院长
10、的领导下，实行护理部主任一科护士长一护士长三级质量管理体系。2 .护理部成立护理质量与安全管理委员会，下设质量与安全管理小组，负责全院护理质量及护理安全的监督与指导工作。3 .科室建立质量管理小组，对科室的护理质量及护理安全进行监督与指导。二、建立健全各项护理工作制度、职责、流程、预案，每季度召开护理质量与安全管理委员会会议，及时分析护理质量管理中存在的问题并提出整改措施，并根据医院发展、护理工作需要和工作中发现的问题修订、完善护理相关制度、标准、流程、预案等。三、制订并落实护理质量和安全管理年度计划、季重点，并及时修订。四、护理部每季度进行质量检查，对检查中发现的护理质量问题进行分析,提出整
11、改措施，在护士长例会上予以反馈，并对护理质量缺陷进行追踪监控；护理站每月进行科室质量检查，分析原因，提出整改措施并落实，持续改进护理质量。五、每月对护理安全事件进行分析，提出整改措施，不断完善流程、系统建设，次月对整改效果进行追踪监控；每半年对全院护理人员进行安全警示教育，减少和杜绝类似事件的再次发生。六、对护理站实行目标管理，从依法执业、合理收费、合理使用耗材、劳动纪律、优质护理服务、医院感染控制、护理质量指标、护理安全指标、培训指标八个方面进行考核，将考核结果报至绩效办与绩效挂钩。优质护理服务工作制度根据国家卫健委全国护理事业发展规划(2016-2020年)、省卫健委关于开展新一轮优质护理
12、服务评价工作等文件，制定本制度。一、医院成立优质护理服务工作领导小组，负责制定我院优质护理服务工作规划并组织实施。二、建立健全支持保障系统，各职能部门积极协作，为全院开展优质护理服务工作提供便利条件和有力支持，保证各项工作顺利开展并取得实效。三、健全各项护理工作制度、完善疾病护理常规、应急预案、技术操作规程等，进一步推进优质护理服务工作。四、全院护理站全面开展优质护理服务工作，病房落实责任制整体护理，责任护士负责分管患者的治疗、护理、病情观察、沟通和健康指导等工作，提供全程、全面、连续的护理服务。五、深化护理专业内涵，各护理站每年制订专科优质护理服务目标及具体措施，提升护理服务水平。六、护理部
13、按照优质护理服务评价标准对各护理站优质护理服务质量与持续改进工作进行考核评价，考核结果与绩效挂钩，不断完善考核方法使其更科学、合理，以激发护士的工作积极性。护理总值班一、目的：确保夜间及节假日期间护理工作质量及安全。二、工作职责1 .督查夜值班护士坚守岗位及行为规范情况。2 .指导协助病区值班护士完成危重疑难复杂病人的治疗护理。3 .协助总值班协调床位。4 .解决夜间护士遇到的困难，协助院行政总值班处理护理有关突发事件。三、基本要求1 .护理部明确护理总值班的岗位职责，经过培训并考核合格的护士长、副护士长方可担任护理总值班。2 .值班表应当在全院公开，值班范围应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位。
14、3 .值班期间仪容仪表符合要求。4 .值班人员不得擅自离岗，休息时应当在指定地点休息。5 .值班人员应当确保通讯畅通。6 .交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。四、实施细则L护理总值班正常工作日值班时间为12:00-14：00,18:00-次日8:00,周六周日及节假日24小时负责，值班期间要坚守岗位，任何人不得以任何理由脱岗。有事自行调整，但必须告知护理部，其他人员不得代替护士长值班。7 .值班手机保持开机状态，接到求助电话10分钟之内到达现场，切实解决好护士提出的问题。8 .按照护理部夜值班督导工作重点进行巡视，并详细记录结果，次日上交护理部，电子版发送至院总值班群
15、。9 .值班当天下午和次日下午无特殊安排准予休息。10 每月1日由值班护士长负责领取新记录本，并将上月记录本交回护理部。查对制度一、定义：查对制度指为了防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。二、基本要求1 .查对制度的落实应当涵盖患者身份识别制度、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。2 .每项医疗行为都必须查对患者身份，应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份识别的标识。确认患者身份时应让患者主动陈述本人姓名以便确认，对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。岗
16、位只有一人的情况下，采用单人双次复核查对和两次签字形式。3 .对无法陈述姓名且无人陪伴的患者可临时采用其他方式标记其身份（如“无名氏+性别+来院时间”等）并佩戴腕带，并通过两种以上方式由双人进行查对确认。4 .所有患者均应佩戴“腕带”，信息化后仍需以口语化方式核对患者身份。5 .由营养科配送的特殊治疗饮食、检查饮食，护士应协助送餐员查对落实。三、实施细则（一）医嘱查对包括处理医嘱时、日常医嘱及抢救医嘱的查对等。1 .处理医嘱或执行医嘱时，值班护士必须认真核对患者身份，认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，必要时上报上级医师或科室负责人，无误后再打印各种执行单并执行。2 .处理医嘱后，及
17、时打印各种治疗卡等相关信息。3 .所有医嘱须经核对无误后方可执行。4 .医嘱执行后，执行者要记录执行时间并签全名。5 .抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认无误后执行,并保留用过的空安甄，抢救完毕，医师要及时据实补开医嘱并签名。空安戳保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去，并督促医师在抢救结束6小时内据实补记医嘱。6 .护士长每日查对医嘱，并在医嘱查对登记本上签名，节假日在班护理组长参加医嘱查对。（二）治疗查对包括输液、注射、给药、操作、输血时的查对等L输液、注射、给药查对制度（1）服药、注射、给药前必须严格执行“三查十对”（三查：操作前、操作中、操作后；十对：患者姓名、性别、年
18、龄、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期）。（2）使用药品前和清点药品时要检查药品外观、标签、有效期和批号，注意水剂、片剂有无变质，安能、针剂有无裂痕，瓶口有无松动，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者,一律不得使用。（3）摆药后及配制液体后必须经第二人核对签字。（4）护士在给患者用药前应再次查对，确认无误后，方可执行，并在执行单上签全名及时间。（5） 口服药应协助患者服用后，方可离开。（6）针剂药物宜现用现配，同时使用多种药物时，要注意查对有无配伍禁忌，并注意药物的稀释方法，以免发生理化反应。（7）易致过敏药物，如青霉素类、磺胺类药物等，
19、给药前必须询问有无过敏史，如皮试阳性，在体温单、医嘱单、床头卡、病历夹、腕带中予以标识。使用毒麻、精神类药品时，要经过双人核对，用后保留安瓶。（8）用药时，若病人提出疑问，立即停止，及时查清后方可执行。（9）输液完毕，护士必须查对患者的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。2.输血查对（1）取血查对取血前，根据医嘱填写取血单，并使用专用取血容器。取血时，取血人要与输血科工作人员共同核对科别、床号、姓名、性另k年龄、住院号、血型（含Rh血型）、交叉配血试验结果。对血袋包装进行核查:血液种类、血量、血袋号、采血日期、有效期及时间、血液质量外观，确认无误后注明取血时间并签名。遇有下列情形之一，一律不得取血
20、：a标签破损、字迹不清；b血袋破损、漏血；C血液中有明显的凝块；d血浆呈乳糜状或暗灰色；e血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；f未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；g红细胞层呈紫红色；h过期或其他须查证的情况。（2）接收血液及床旁查对接收血液制品时，二人核对输血相关信息，严格执行“三查八对”：查血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；核对患者姓名、床号、住院号、血袋（瓶）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量，准确无误后方可输血并签字。输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到患者床旁确认受血者，并再次进行“三查八对”，手术时输血由麻醉医师与巡回护士共同核对。护士
21、一人值班时，由值班护士与值班医生共同核对并签名。输血后，再次核对输血信息。血袋至少保存24小时，按有关规定处理血袋。血液必须一人一输，不应同时为两名或两名以上患者进行输血。（三）标本查对1 .护士应掌握各种标本的正确留取方法。2 .护士审核检验医嘱后，打印条形码，双人核对无误后将条形码贴到相应的标本容器上，保证条形码与检验医嘱一致及标本容器正确无误。3 .标本采集前认真执行查对制度，确认贴有条形码的标本容器与医嘱一致,方可执行。4 .标本采集时携带贴有检验条形码的正确容器，再次核对确认患者身份，邀请患者或家属共同参与核对。采集交叉配血标本时，应一人一采。5 .抽血时如有疑问，应重新核对，确认无
22、误后执行。6 .将血样标本送至相关科室，并与检验人员当面共同核对检验标本数量。7 .送检病理标本时，护士与手术者核对后，术者应确认签字，专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。（四）接送转运患者查对L患者转送前，严格执行查对制度，应当至少使用两种身份查对方式。如为无名患者，核对患者腕带信息，并通过两种以上方式由双人进行查对确认，并确定转运目的地。2 .接到患者时，按照患者转送记录单逐项认真核对交接，并在患者转科/转病区交接记录单或急诊转送病人记录单上签名，由转入科室保存。（五）检查查对L医生开具检查医嘱，护士审核时注意核对医嘱与申请单上患者姓名、住院号、床号、检查部位、检查项目、检查科室是
23、否正确，确认无误，方可执行。3 .护士发放检查申请单时，注意确认患者检查部位和目的、有无检查禁忌症，并告知患者检查注意事项及预约流程，必要时护士给予预约。4 .有疑问的医嘱，与相关科室核对清楚，并向患者做好解释工作。5 .预约成功后，分诊护士应告知患者检查的注意事项，必要时发放检查告知书；检查当天，责任护士应核实患者检查前准备工作是否到位；做完检查后，分诊护士告知患者取报告单的时间、地点和方式。6 .发放报告单时，分诊护士再次核对患者身份，无误后发放并确认签字。扫码取单不需经护士确认签字。7 .病房护士接到报告单后及时通知医生，并将报告单归入病历中妥善保存。分级护理制度一、定义：分级护理制度是
24、指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。二、护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。特级护理用红色标记，一级护理用粉红色标记，二级护理用蓝色标记，三级护理不做任何标记。医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。（一）特级护理1 .分级依据(1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；(2)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；(3)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2 .特级护理的护理要点(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征；(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察患者治疗后反应；(
25、3)根据医嘱，准确测量24h出入量；(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(5)保持患者的舒适和功能体位；(6)实施床旁交接班；(7)根据病情进行心理护理和健康指导。(二)一级护理L分级依据(1)病情趋向稳定的重症患者；(2)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；(3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；(4)自理能力重度依赖的患者。2.一级护理的护理要点(1)每1小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察患者治疗后反应；(4)根据患者病情，正确实施基础护理
26、和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(5)根据病情进行心理护理和健康指导。(三)二级护理L分级依据(1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者;（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2.二级护理的护理要点（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察患者治疗后反应;（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）根据病情进行心理护理和健康指导。（四）三级护理L分级依据病情稳定或处于康复期，
27、且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。2.三级护理的护理要点（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施并观察患者治疗后反应；（4）根据病情进行心理护理和健康指导。附表1自理能力分级自理能力等级重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖等级划分标准总分（40分总分4P 60分总分6199分总分100分需要照护程度全部需要他人照护大部分需他人照护 少部分需他人照护 无需他人照护注：引自WS/T4312013护理分级。附表2Barthel指数（BI）评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣
28、10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050Barthel指数总分：分注：根据患者的实际情况在每个项目对应的得分上划。引自WS/T431-2013护理分级附录Barthel指数评定细则L进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取食物,对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。2.洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。3.修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。O分：
29、需他人帮助。4.穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。5 .控制大便10分:可控制大便。5分：偶尔失控，或需要他人提示。分：完全失控。6 .控制小便10分:可控制小便。5分：偶尔失控，或需要他人提示。0分：完全失控，或留置导尿管。7.如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。8.床椅转移15分：可独立完成。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。9 .平地行走15分：可独立在平地上行走45m。10分：需
30、部分帮助。5分：需极大帮助。O分：完全依赖他人。10 .上下楼梯10分：可独立上下楼梯。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。值班和交接班制度一、定义：值班和交接班制度指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。二、基本要求1 .各护理站应实行24小时值班制，明确各值班岗位职责、值班人员资质，保障科室护理常态运行。2 .当值护理人员必须为获得本机构执业注册的人员，进修护士、对口帮扶护士等非本机构执业护理人员或未经注册不得单独值班。3 .各级值班人员必须坚守工作岗位，不得擅自离岗，确保通讯畅通，禁止使用工作电话聊天。4 .交接班内容应当专册记录，并由交班人
31、员和接班人员共同签字确认。5 .护士长根据科室病人情况，安排单线夜班或双线夜班。6 .护理人员的排班表应该在本护理站范围内提前公开。三、实施细则1 .值班人员资质在本科室至少上1个月责护班，由具有带教资质的老师带领值2个夜班，经护士长评估其实际工作能力，确认能胜任值班工作者，方可值班。2 .交接班方式（1）每班必须按时交接班，接班人员未按时到岗，交班人员不得离岗，接班者提前10-15分钟到岗，清点物品、阅读交班报告，听取交班者汇报，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。（2）交接时如遇到抢救病人、突发事件（水灾、火灾、停电、医闹等特殊情况），交接班人员应共同处理后，交班者方可离开。（3）需
32、要交班的患者包括：急危重患者、新病人、特殊治疗护理的病人、有病情变化的病人、手术前后的病人、转科病人、高危病人；四级手术患者手术当日和急危重症患者必须床旁交接。（4）交接班内容专册记录：护理交接班记录的基本内容可包括但不限于以下内容：交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄；新入院患者应包括入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、以往简要诊疗经过；非当日入院需要交班的患者应包括目前病情变化、目前诊断及交班注意事项或接班诊疗计划，必要时包括饮食情况、睡眠情况、情绪变化、并发症观察、手术准备、检查准备、护理措施落实等内容，并由交班人员和接班人员共同签字确认。3 .医护联合晨间交班，实现患者信息的沟通与交流
33、。护理会诊制度一、定义：护理会诊制度是指护理工作中遇到本专业解决不了的护理问题,由本科室以外或本机构以外的护理人员协助提出护理意见或提供护理服务的活动。规范护理会诊行为的制度称为护理会诊制度。二、基本要求1 .会诊护士资质：护士长、副护士长、护理组长、专科护士。2 .会诊分类：按范围分为院内会诊和院外会诊；按病情紧急程度分为急会诊和普通会诊,急会诊在会诊请求发出后10分钟到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。3 .记录要求：严格按照护理会诊本格式规范记录。4 .前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照我院有关规定执行。三、实施细则1 .会诊时须电话通知被邀请方，责任护士说明病人情况及需要解决
34、的护理问题。2 .被邀请方接到会诊电话后，主动询问患者病情及需要解决的护理问题。3 .夜间急会诊由夜值班护士长承担或负责协调完成。4 .会诊者按照护理程序对患者做全面详细的评估并对已实施的护理措施加以评价，对需要解决的护理问题给予合理解释和指导，记录在护理会诊记录本上并签名。5 .对会诊给出的意见和建议，责任护士要结合病人情况认真落实。6 .若会诊未能解决患者的护理问题，护士长应填写书面申请。上报护理部,由护理部组织多学科会诊。7 .护理部每年对全院会诊进行总结分析，整改不足，提高会诊质量。护理查房制度一、定义：护理查房是指不同级别的护理人员运用护理程序开展患者评估,提出护理解决方案的护理活动
35、，以保证患者照护过程中的质量和安全，进行护理工作协调，提高护理工作效率，及时了解国内外专科护理发展新动态。二、基本要求1 .分类：教学查房、业务查房、行政查房教学查房分为带教老师查房和学生查房；业务查房分为责任护士查房、护士长查房和护理部主任查房；行政查房分为护士长查房和护理部主任查房和院领导查房。业务查房，要解决疑难问题，查看患者的护理评估是否全面、准确，诊断是否确切，危重患者护理计划是否恰当，措施是否落实，评价是否客观等。讨论存在的问题，并积极解决。抽查医嘱执行及护理记录是否及时，护理措施是否到位。2 .查房周期：（1）教学查房，护理部每半年组织一次实习生的教学查房，主管带教老师每三周组织
36、实习生（即每批实习生）进行一次查房。（2）业务查房，责任护士应每日进行常规评价性查房，护士长每日有重点地进行临床业务性查房，危重病人的查房可随时进行，每日可数次，密切观察病情变化，及时采取有效护理措施。每月组织两次大查房。护理部每月按照全年查房计划组织一次业务查房。(3)行政查房应根据院方、护理部的总体安排部署进行。3 .人员资质：科室责任护士、带教老师、护士长、护理部主任。4 .护士应当明确查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。三、实施细则L查房时责任护士应做好准备工作，查房中，护理人员在病房里要对住院患者实施患者评估、制定与调整护理方案等。其核心是检查患者，了解、
37、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整护理方案，观察护理效果，开展医患沟通等医疗活动。5 .护理部应制定患者评估管理制度和流程，主查人按照制度流程进行。6 .评估工作由注册护士对患者实施。(1)执行患者评估工作的应是在本机构注册的注册护士,护理部对具备资质的护士进行评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容的培训。(2)护理人员为了尽快给予患者正确治疗护理，应当及时对患者进行初次评估与再评估活动，患者初次评估必须尽快完成，以明确患者护理服务需求；护理过程中应及时根据病情对患者进行再评估，以判断患者对治疗的反应，适时调整护理方案。(3)在紧急情况下，初
38、次护理评估在患者入院后24小时内或根据病情在更短的时间内完成，可能仅限于对患者显而易见的需求和状况的评估，明确患者最紧急或重要的治疗护理需求。(4)在麻醉或手术、介入治疗前应完成相关评估记录；(5)护理风险评估时限要求遵照护理安全管理组制定的关于各风险评估项目适用人群、复评频次说明执行。7 .护理查房行为规范，包括但不限于以下几项：(1)查房前，护士应当了解患者病情变化和检查、检验结果；(3)首次查房时，护士应当对患者做自我介绍；(4)护士要仪容端正、衣着整齐；(5)查房时，仅限于谈及与该患者疾病治疗护理相关的话题。8 .护理查房时要尊重患者、保护患者隐私，包括但不限于以下几项：(1)尊重患者
39、的知情同意权；(2)保护患者的隐私权，检查患者身体时应当适当遮挡，避免无关人员在场，不可在公开场合谈论患者相关信息；(3)不得有侮辱、歧视性语言；(4)在患者心理、家庭承受能力可及的范围内实施护理活动，以保护患者的尊严。9 .护士长、责任护士、主班护士尽可能参加科主任、医师的晨间查房，以全面了解病人情况。护理新技术、新项目准入制度一、定义：新技术和新项目准入制度指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的护理技术或操作方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。二、基本要求：L在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新项目准入制度和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、
40、法规、规章、诊疗规范和常规,未经批准的项目不得开展。2.新技术、新项目应当安全、有效、经济、适宜，能够进行临床应用。3,明确护理新技术、新项目临床应用清单并定期更新。4,新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。5 .开展新技术和新项目临床应用的专业人员应经过国家级/省级专项资质培训考核并获得资格证书。6 .建立新技术和新项目临床应用动杰评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。7 .开展护理新技术新项目应有项目申请人填写护理新技术和新项目准入申请表并通过院护理新技术新项目管理委员会和医学伦理委员会审核。三、实施细则：1 .科室应有计划的组织
41、开展年度新技术的申报工作，应结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应。2 .护理新技术、新项目经审批后，申请人必须按计划实施。凡增加或撤销项目必须经院护理新技术新项目管理委员会批准后方可进行。3 .临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。4 .项目负责人至少每半年对新技术和新项目开展情况(开展例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、不良反应、随访情况等)进行评估汇总并上报护理部。5 .护理部应定期对护理新技术新项目进行检查、考核与评价，管理周期一般为一年，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。6 .开展的新技术和
42、新项目，实行科室护士长负责制，督促项目负责人按计划进行。在新技术和新项目临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止：(1)该项新技术和新项目被卫生健康行政部门废除或者禁止使用；(2)从事该项新技术和新项目主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；(3)发生与该项新技术和新项目直接相关的严重不良后果；(4)该项新技术和新项目存在护理质量和安全隐患；(5)该项新技术和新项目存在新近发现的伦理缺陷；(6)该项新技术和新项目临床应用效果与申请时不相符；(7)新近证实为未经临床研究论证的新技术和新项目；(8)省级以上卫生健康行政部门规定的其他情形。(四)申报流程：是附
43、：护理新技术新项目管理委员会组长：郑秀萍副组长：陈晓霞成员：路红梅仇建华周海燕王芙蓉王绍卫巩妮杜巧红张庆丽张会梅裴娜荆会玲邱迎军李永霞杨国芳石亚男刘洁王琳吕婷管莉郝媛媛杨怡然解颖超贺春霞郑莉宏职责：一、负责护理新技术，新项目准入制度的制定及修订工作；二、对于临床护理首次开展的新技术和操作方法进行开题、论证、评估实行监管；三、对新技术和新项目进行质量控制和动态评估；四、在新技术和新项目完成后，进行项目验收审核，做好新项目的推广应用工作。护理疑难病例讨论制度一、定义：护理疑难病例讨论制度是指临床护理工作中出现难以解决的，可能危及患者生命或造成器官功能严重损害的护理问题，为尽早完善护理方案,对存在疑
44、难问题病例进行讨论的制度。二、基本要求1.护理疑难病例均应由科室或护理管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由护士长主持，全科护理人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。2.按照护理疑难病例讨论记录本的格式和模板进行记录。3,参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主管护师及以上专业技术职务任职资格。三、实施细则L讨论前，责任护士将病人的相关资料加以整理，写出书面材料，于讨论前一天发给参加讨论的人员，参加人员要认真阅读材料，积极查阅资料，做好充分准备，紧急情况下电话通知。2.讨论时，由护士长或责任护士介绍病史、病情及诊疗、护理问题及护理经过，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点，各相关
45、人员进行分析、讨论，最后由主持人进行小结，确定进一步的护理方案。3 .对重大、疑难、危重及新开展的手术，护士长要进行适时评估，如护理水平存在薄弱环节，超出本科室或本医疗机构护理能力的范围，应邀请相关科室或医疗机构外人员参加护理疑难病例讨论，确保能够为患者制定相对全面的护理方案。4 .讨论后按照护理疑难病例讨论记录本的格式和模板进行记录。5 .通过疑难病例讨论，要妥善解决患者需处理的护理问题，保障护理安全与质量；强化疑难病例经验积累意识，不断提高护士个人、科室对同类疑难病例的护理水平。护理疑难病例讨论记录日期时间地点主持记录人参加人参加科室职称I人科室职称科室：床号：姓名：性别：住院号：主要诊疗
46、护理经过:发言要点:讨论结论:主持人签名：病区结余药品管理制度一、定义：规范管理病区结余药品的制度。结余药品是指在临床用药过程中，因为药品企业供应的药品的规格与患者实际的用药剂量不一致，由于药品的合理拼用而结余的药品。二、实施细则：1.预防和控制(1)在临床诊疗中，医生应遵循临床诊疗指南、药品说明书等合理使用药物，遇到药品的通用名、剂型相同但剂量规格不同时，应当根据患者的实际情况，尽可能选用小剂量规格的药品。有能够单独计费的小剂量规格包装的药品时，应当根据患者的实际情况，尽可能拆零使用，避免使用大剂量规格或整包装药品，人为造成结余或增加患者经济负担。(2)护士在配置药品时应当严格做到及时、足量给药，决不可拼药(拼药是指一种药品的剂量在满足两人及以上人员使用时而合用一支或瓶)。(3)对易氧化、易变质的
