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1、最新：中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南(完整版)摘要我国慢性呼吸道疾病(chronicrespiratorydiseaseszCRD)患病率、致残率、致死率高，疾病负担重。呼吸康复是CRD长期管理的核心组成部分，是基于全面患者评估、为患者量身定制的综合干预措施，是最具成本效益的非药物治疗手段之一。该指南适用于常见的CRD和其他的一些呼吸相关疾病导致的慢性呼吸道症状或者类似综合征，需排除严重的认知功能障碍，不稳定心绞痛等。采用量表分析、影像学检查、肺功能检查等方式进行呼吸康复评定是呼吸康复的重要环节。呼吸康复技术包括不依赖设备的运动训练、手法排痰和体位引流、主动循环呼吸技术、自主引流，依赖设备
2、的呼气正压/振荡呼气正压治疗、高频胸壁振荡。同时，可通过应用呼吸支持技术如氧疗、高流量氧疗、无创通气，以及辅助使用支气管扩张剂等措施，保证上述康复技术的安全性和有效性。作为呼吸康复重要组成部分，推荐采用营养风险筛查2002或主观整体评价量表进行CRD患者的营养筛查与评估,推荐以增强骨骼肌力量，从而改善呼吸肌力为目标。此外，通过对CRD患者进行心理干预、自我管理教育和日常生活指导，可提高患者的依从性，改善合并症，消除不良情绪与行为。目前，远程医疗和移动医疗技术的普及为呼吸康复的施展提供了可行性保障。2017年全球慢性呼吸道疾病(chronicrespiratorydiseases,CRD)的患病
3、率约为7.1%,总患病人数达5.449亿【1】，我国慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)患病人数约1亿I,CRD成为致残、致死的主要疾病负担【1】。呼吸康复对CRD患者是一种非常有效的治疗方法，是CRD长期管理的核心组成部分，它是基于全面患者评估的为患者量身定制的综合干预措施，包括但不局限于运动训练、患者教育和行为改变，旨在改善CRD患者的身心状况，促进其对增进健康行为的长期依从性。呼吸康复能够提高运动能力、减轻呼吸困难症状、提高与健康相关的生活质量和减少住院率。近年来，呼吸康复越来越受到国内外同行的重视，但是其可及性、接受度和完成程度均很差，无论是在发达国家还是中低收入国家，呼吸康复远未得到充分的
4、利用。基于此，由中国医师协会呼吸医师分会、中华医学会呼吸病学分会、中国康复医学会呼吸康复专业委员会、中华健康管理学杂志编辑委员会组织相关专家，基于当前的循证医学证据，制定了慢性呼吸道疾病呼吸康复与管理指南，旨在规范CRD管理，更好地发挥呼吸康复在CRD管理中的作用。第一部分指南编写方法指南的设计和制订步骤遵循世界卫生组织2014年发布的世界卫生组织指南制订手册3及2016年中华医学会发布的制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序4。本指南的报告和撰写参考卫生保健实践指南的报告条目(ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealthcare,RIGHT)【5】。
5、证据和推荐意见的评价方法采用推荐分级的评估、制定与评价(GradingofRecommendationsAssessmentzDevelopmentandEVaIUatiOn,GRADE)分级系统(表1、2)【6】。表1GRADE推荐强度分级与定义【6】推荐强度说明本指南表抵疗法推荐强度表ZK方法强推荐使用干预措施明显利大于弊推荐I弱推荐使用干预措施可能利大于弊建议2弱推荐反对使用干预措施可能弊大于利或利弊关系不明确不建议2强推荐反对使用干预措施明显弊大于利不推荐1注:GRADE为推荐分级的评估、制定与评价表2GRADE证据质量分级与定义6质量等级定义.高(A)非常确信真实值接近观察值中(B)
6、对观察值有中等程度信心:真实值有可能接近观察值,但仍存在两者不同的可能性低(C)对观察值的确信程度有限：真实值可能与观察值不同极低(D)对观察值几乎没有信心:真实值很可能与观察值不同注:GRADE为推荐分级的评估、制定与评价本指南的整体技术路线见图1。注:GRADE为推荐分级的评估、制定与评价;CBM为中国生物医学文献数据库;CNKI为中国知网第二部分呼吸康V的适应证和禁忌证图1本指南整体技术路线图1 .指南注册：本指南已在国际实践指南注册平台(www.guidelines-)上注册(注册号IPGRP-O20CNI28)。2 .指南使用者与目标人群：本指南供中国呼吸与危重症医学科医生、全科医生
7、，以及康复治疗师、护士等与呼吸康复相关的专业人员使用。指南推荐意见的应用目标人群为中国需要进行呼吸康复的CRD患者。3 .指南工作组：本指南委员会成立了多学科专家工作组，包括呼吸与危重症医学科、康复科、营养科等。工作组具体分为5个：统稿专家组、执笔专家组、证据评价组、外审专家组、秘书组。4 .利益冲突声明：本指南工作组成员均填写了利益冲突声明表，不存在与本指南撰写内容直接相关的利益冲突。5 .临床问题遴选和确定：通过系统检索呼吸康复领域已经发表的指南和系统评价，收集了30个临床问题，由包括呼吸与危重症医学科、康复医学科、营养科、健康管理学科和全科医学科专家50人共同组成的专家团队对30个问题进
8、行讨论,并对其重要性按17分进行评分，最后确定本指南需要解决的11个临床问题（分别对应本指南第二至十二部分）。6 .证据检索：针对最终纳入的临床问题，按照人群、干预、对照和结局”对其进行解构,并根据解构的问题（1佥索PUbMed、EmbaSe、CochraneLibrary.中国生物医学文献数据库、万方和中国知网等数据库，纳入荟萃分析、系统评价以及随机对照试验、队列研究、病例对照研究等，检索时间为建库至2020年10月25日；（2）检索策略：根据前期筛选的临床问题确定相应的检索策略。7 .证据评价：使用GRADE方法对证据体进行评价和推荐意见进行分级。8 .推荐意见形成：专家组基于国内外循证医
9、学证据与证据评价，经过2轮面对面专家组会，对推荐意见达成共识，最终形成32条推荐意见。本指南推荐内容的主要特点：（1）将欧美指南的格式和表述方法与中国临床实际情况结合起来。（2）提出符合中国临床实践的针对CRD患者呼吸康复的推荐意见。（3）纳入了一些最新技术在CRD患者呼吸康复中的应用指导，例如，经鼻高流量氧疗（high-flownasalcannulaoxygentherapy,HFNC）、物联网技术的应用等。本指南表述方式的特点：（1）指南中将每条推荐意见单独列出，以便读者迅速发现与阅读；（2）推荐意见后清楚标记GRADE分级符号，明确区分推荐意见的方向与强度，并应用建议或推荐字样，以便读
10、者进一步明确推荐级别；（3）清晰显示主题、标题、推荐意见、推荐意见说明、推荐依据，备注相应的说明文字，以解释该条推荐意见的理由；推荐依据是为了清楚呈现支持该条推荐意见的主要证据与来源。9 .指南更新：指南工作组计划在3年左右时间对本指南进行更新。更新方法按照国际指南更新流程进行7.8。10.传播与实施：指南发布后，指南工作组将主要通过以下方式对指南进行传播与推广：（1）在相关学术期刊发表；（2）在国内不同区域、不同学科组织指南推广专场，确保临床专业人员充分了解并正确应用本指南；（3）通过微信、网络和其他媒体进行推广。第二部分呼吸康复的适应证和禁忌证【推荐意见1】推荐的呼吸康复适应证和禁忌证见表
11、32B。表3呼吸康复的适应证和禁忌证适应证禁忌证主要适用于常见的慢性修吸道疾病慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘支气管扩张症间质性肺疾病成人阻塞性瞧案呼吸药停肺癌肺移植.肺减容手术由于其他的些呼吸相关疾病导致的慢性呼吸道症状或者类似综合征急性呼帙窘迫综合征脚动脉高乐职业或环境相关肺部疾礴脊柱畤形胸部JJ部外科手术前后选择性神经肌肉疾病脑卒中绝对禁忌证不稔定厘心纹端或心律失常不稳定的骨折对他人构成危险U无隔圈设睡的传染病有自我伤害或伤害他人风险的不览定的精神疾病相对禁忌证产强的认知障碍进行性神经肌肉疾病无法纠IE的米度黄曲缺乏动力产很衰弱相关的疲劳（例如.。晚期充血性心力衰竭或伸?等有关）无法改善的严肃
12、视力障碍假期赤命短（例如6个月）【推荐意见说明】（1）呼吸康复可缓解呼吸困难和疲劳，改善情绪，并增强患者的控制感。获得中等度改善，具有重要的临床意义；（2）呼吸康复的主要目标是减少患者呼吸困难症状，增加肌力和耐力（包括周围肌和呼吸肌），增加运动能力，改善日常功能，确保锻炼长期进行，缓解恐惧和焦虑，提高生活质量，并增长肺部疾病知识，加强自我管理；（3）中度至重度慢阻肺稳定期或慢阻肺急性加重出院后的患者接受呼吸康复，可减少加重住院治疗。轻度慢阻肺患者应根据症状推荐呼吸康复。向慢阻肺患者提供居家呼吸康复，以代替常规护理；（4）哮喘患者可接受呼吸康复；（5）支气管扩张症患者可接受呼吸康复；（6）其他任
13、何因呼吸道症状而残疾、患有慢性肺疾病的稳定期患者，均适用呼吸康复9；（7）呼吸康复的禁忌证较少，但包括任何使患者在呼吸康复期间风险显著增加的病症，或严重干扰呼吸康复过程的任何病症。健康教育可让大多数患者获益。对于运动方案，某些患者或可遇到难以克服的困难（例如，严重的关节炎、神经系统疾病），甚至可能给患者带来危险（例如，无法控制的心脏病）。实际上，许多看似禁忌的问题确实可被解决，或者通过调整呼吸康复过程而让患者参与。第三部分康复评估【推荐意见2推荐对所有参与呼吸康复的患者进行呼吸康复评估1Ao常用呼吸康复评估内容见表4。表4常用呼吸康复评估分类内容及方法临床泞估现病史;既往史；共患病;体格检代-
14、检查评估化验检侪:影像学检查:心电图;超声心动图;电子支气管镜功能注估肺功能;咳嗽”流速；限大啜气压（YlP）：最大呼气压（VEP跨膈压；膈肌超白：心肺运动试舲（CPET）;6min步行试蛉（6MMT）;1min联-站试验（l-minSTST）:aF肌力检在；等长测力计：等张肌力检食：作咽功能两彷圣乔治呼吸问鄢SGRQ）;慢性呼吸系统疾病何树CHQ）;慢性阻塞性肺疾病普估测试（CAT）;视觉模拟过分（VAS）;改R巴氏指数；IM性日常生活活务能力a（ADD;枚U呼吸困酢指数（mVK（：）;IWRH去；医院焦虑抑郁M&;匹兹阴陆版质里指数（PSQI）;营养蟀伸NKS22）【推荐意见说明】（1）影
15、像学检查：在进入康复流程前应通过影像学检查等方法了解呼吸系统结构损害及损害程度；根据条件及患者病情等可选择胸部X线、胸部CT及肺血管影像学检查等方法；（2）共患病信息采集：在进入到呼吸康复流程前需要了解患者的共患病信息；进入到呼吸康复后要关注患者共患病情况的稳定性，是否会影响呼吸康复的进行；（3）肺功能J。，”,12:CRD患者定期进行肺功能检查是必要的。肺功能检查可用于评估患者是否存在通气功能障碍、障碍类型及严重程度；肺功能还可用于呼吸系统弥散功能评估，对于间质性肺疾病十分重要；如条件有限也可采用简易肺功能仪进行评估；应熟练掌握肺功能检查的相对和绝对禁忌证；（4）其他呼吸功能评估【1。，“，
16、12】：如有条件可通过测量咳嗽时的呼气峰流速评估CRD患者的气道廓清能力；可使用视觉模拟评分法评估患者的排痰容易程度；可使用圣乔治呼吸问卷（St.George,srespiratoryquestionnairezSGRQ评估患者的咳嗽症状及痰液（5）呼吸功能相关感觉11。，”,12】：可以在静态、运动前、运动后几种状态下进行评估；在康复治疗中，呼吸困难是以患者回忆活动中呼吸困难程度来评估。在采集呼吸困难病史时，应包括呼吸困难相关持续时间、症状的变化、感受、部位、加重和缓解因素；（6）总呼吸肌功能1。，12:最大吸气压（maximalinspiratorypressure,MIP）和最大呼气压（
17、maximumexpiratoryPreSSUre,MEP）测定是临床最常用的、可信的、非创伤性的评价呼吸肌功能的指标。MIP反映的是全部吸气肌的综合吸气力量；MEP反映的是呼气肌的综合呼气力量；MIP可用于指导吸气肌训练（inspiratorymuscletraining,IMT）;测量时患者不能很好的配合和呼吸肌疲劳可能会导致测定值比实际值低；（7）膈肌功能11。，11,12：有经验的医疗机构可通过膈肌超声检查评估CRD患者的膈肌功能；膈肌超声检查可通过测量膈肌厚度、膈肌增厚比率、膈肌活动度评估膈肌功能；膈肌的活动度受很多外在因素影响，单纯依靠膈肌运动诊断膈肌麻痹存在一定的假阳性和假阴性的
18、情况，结合膈肌厚度的检查可以提高阳性率。跨膈压指的是腹内压与胸内压的差值，可间接反映膈肌功能，可作为呼吸肌功能训练前后的客观评估指标；(8)运动耐力【13】运动能力评估可以采用6min步行试验(6-minutewalkingtest,6MWT)、递增穿梭步行试验等现场步行测试方法，也可以采取需要仪器设备的运动心肺功能测试；(9)肌力13:肌力包含评估肌力的最大值和肌肉的耐力；力量评估结果的对比需要采取相同的设备和评估方法，如果提供口头指令，需要保持一致；对于手持等长测力计，推荐最好进行三次测试，中间休息1min,每次收缩持续45s,要求在第一秒内完全发力；等张测试的方法可以应用于量化运动负荷；
19、(10)焦虑抑郁程度mu，12：医院焦虑抑郁量表是常用的焦虑抑郁评估方法，可用于CRD患者自评，应在康复治疗开始前，对患者进行评估；(11)睡眠情况【1。，I:匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburghsleepqualityindex,PSQI)可用于评估CRD患者最近1个月的睡眠质量，由19个自评条目和5个他评条目，PSQI得分越高，表明睡眠质量越差；CRD患者PSQI得分可能与其疲劳情况及生活质量密切相关，较差的睡眠质量还可能引起CRD急性发作；(12)日常生活能力：可使用改良巴氏指数评估CRD患者的基本日常生活活动能力；使用工具性日常生活活动能力量表评估工具性日常生活活动能力；可重点
20、评估患者的步行及完成家务的能力；（13）健康相关生活质量：对于CRD患者，SGRQ、慢性呼吸疾病问演chronicrespiratorydiseasequestionnaire,CRQ）及慢阻肺评估测试（COPDassessmenttest,CAT）是常用的健康相关生活质量评估方法，根据临床实践情况，可单一使用或组合使用；SGRQ可用于慢阻肺、哮喘及支扩症患者，CRQ及CAT可用于慢阻肺患者，是否适用于其他CRD,目前尚不清楚；SGRQ可用于电话及计算机随访。第四部分呼吸康复技术【推荐意见3】推荐对CRD患者进行有氧运动训练1A。【推荐意见说明】（1）有氧运动训练适用于各种CRD人群；（2）对
21、于CRD患者，推荐的运动频率为每周最少35次；（3）对于CRD患者，训练强度与疾病严重程度高度相关，对于不同患者应基于评估进行个性化的强度,参见表514；（4）对于CRD患者，推荐的运动时间为每天2060min的持续运动或间歇运动持续412周（5）对于CRD患者，推荐的运动方式主要为步行，因为步行是日常生活中最高频率的体力活动。恒定功率自行车训练可作为一种替代选择X6）有氧运动训练中指脉血氧饱和度（SpO2）应始终88%,如果患者运动中SPO288%或下降超过4%,应停止训练，并补充氧疗。表5慢性呼吸道疾病患者有氧和抗阻运动训练的运动处方建议【13】类汗柒率强度持续时间或震率方式布班训练每用3
22、5,1（最少）3O%4O%的峰值负荷次2060min.持续472周步行/恒定功率自行车抗阻训练相同肌群隔天1次6O%7O%的一次负倩城最大雨品次数（IRM）810次m.l3fflBflV弹力带【推荐依据】有氧训练是呼吸康复治疗的基础，其主要目的是提高有氧运动能力、增强参与步行肌肉的力量以及改善日常活动能力”】。这些功能的改善通常是由于通过提高心肺和外周肌肉细胞功能的适应性，从而在给定的运动水平上使呼吸困难程度和外周肌肉不适感有所缓解。有证据表明，持续8-10周的有氧训练可有效降低由运动引起的动态过度通气程度和呼吸困难程度16；同时，改善了摄氧量和心率对有氧耐力运动的动力学反应，使得心血管和肌肉
23、细胞功能得以改善17。此外，已证明有氧运动可以逆转慢阻肺患者运动肌肉形态和生化异常，并增加肌肉生物能量118。【推荐意见4】推荐对CRD患者进行抗阻力量训练1Ao【推荐意见说明】（1）抗阻运动训练适用于各种CRD人群；（2）对于CRD患者，推荐的运动频率为至少23次/周或隔天1次；（3）对于CRD患者，训练强度与疾病严重程度高度相关，对于不同患者应基于评估进行个性化的强度,参见表4;（4）对于CRD患者，推荐的运动频次为13组/d,810次/组;（5）对于CRD患者，推荐的运动方式主要为哑铃或者弹力带X6肮阻运动训练应避免患者屏气。【推荐依据】抗阻训练是有氧训练的有益补充，其主要目的是改善肌肉
24、质量和力量。由于老年人群中常伴随骨折风险，在呼吸康复治疗中优化患者的肌肉力量十分重要口9】。此外，据报道，抗阻训练可改善或至少保持骨密度水平,约50%的慢阻肺患者骨密度水平较低2。同时，抗阻训练对通气需求依赖较低，因此非常适合严重气流阻塞和重度呼吸困难患者。与进行有氧训练相比，抗阻训练能缓解患者的呼吸困难2。应鼓励合并高血压和肺动脉高压（PUlmonaryarterialhypertension,PAH）等CRD患者进行抗阻训练，它提供的有益刺激足以改善日常生活活动能力和生活质量，且不会对心血管系统产生明显的压力【21】。【推荐意见5】推荐对CRD患者进行体位引流1C。【推荐意见说明】（1）体
25、位引流有增加食管反流的风险，建议在进食2h后进行。（2）体位引流会对卢页内压、心输出量和活动性出血产生影响，建议采取头低位时，应对体位引流的治疗性体位进行改良。【推荐依据】体位引流可以通过使患者处于特定的体位，利用重力来帮助支气管分泌物从气道内排出。同时，改善分泌物所在的特定区域的通气，利用该区域通气量的增加来帮助分泌物的清除【22】。体位引流在支气管扩张和其他肺部疾病患者中已被证明是清除分泌物的有效方法【23,24o【推荐意见6】推荐对CRD患者进行手法治疗,但不建议作为CRD的基础治疗2Ao【推荐意见说明】(1)手法治疗有使血氧饱和度(oxygensaturation,SaO2)下降的风险
26、，对气道高反应性或氧饱和度下降的患者应进行严密的监测；(2)手法治疗会对疼痛、骨质疏松和凝血功能障碍产生影响，在治疗强度上应进行改良。【推荐依据】手法治疗的可能机制是通过手法在胸壁产生一定的振动波，并通过胸壁向肺部传送。振动波可以帮助气道分泌物从支气管壁松动、促进纤毛运动和引起刺激咳嗽。徒手手法治疗结合体位引流可能会更有效【22】。徒手手法治疗的疗效更依赖于其治疗过程中所产生的治疗频率而不是强度【22】。徒手手法治疗，需要由治疗人员提供，不利于CRD患者进行长期的自我管理，现在已经被更多的气道廓清技术所替代，不作为常规治疗25。【推荐意见7】推荐CRD患者进行主动循环呼吸治疗1Bo【推荐意见说
27、明】主动循环呼吸技术(activecycleofbreathingtechnique,ACBT)依赖于呼气流速和患者的注意力,可能很难在加重期间进行。【推荐依据】ACBT利用胸廓扩张运动期间，塌陷区域的肺泡重新通气，并通过肺泡旁路通气增加了肺泡间气体的流动，降低了通气的不均匀性；同时在呼气相，通过高肺容量位的压力提高了呼气流速来帮助气道分泌物的清除【26】。ACBT已经被证明在肺囊性纤维化和其他肺部疾病患者中能有效帮助气道分泌物清除【27,28o【推荐意见8】推荐对CRD患者进行自主引流治疗2Ao【推荐意见说明】自主引流依赖于呼气流速和患者的注意力，可能很难在加重期间进行。【推荐依据】自主引流
28、利用不断叠加的潮气量，改善肺泡旁路通气，使肺泡内的气体重新通向被阻塞的区域，调节呼气气流，并在不引起气道动态塌陷的情况下最大化呼气气流速度129】。【推荐意见9推荐对CRD患者进行呼气正压(positiveexpiratorypressure,PEP)/振荡呼气正压(oscillationpositiveexpiratorypressure,OPEP)治疗1Bo【推荐意见说明】(1)在治疗期间应监测压力，以确保应用于气道的PEP的有效性和安全性；(2)PEP/OPEP有增加气胸的风险，对严重肺大泡的患者治疗前需要经过准确的评估；(3)面罩PEP可能会诱发幽闭恐惧症，治疗前应询问患者的病史。【推
29、荐依据】PEP通过呼气时产生1020CmH2O(1cmH20=0.098kPa)的压力维持气道稳定性，从而改善通气、气体交换，并帮助气道内分泌物的清除【3。】。OPEP还能在此基础上额外产生6-26Hz的气道内振动,促进气道内壁上的分泌物松动1。PEP治疗已在气道廓清中获得了广泛的实践，特别是对慢阻肺和囊性纤维化的患者，32。【推荐意见10】推荐对CRD患者进行高频胸壁振荡(high-frequencychestwalloscillatory,HFCWO)治疗1Bo【推荐意见说明】HFCWO可能会引起胸部留置导管患者的不适，治疗前应进行充分的评估和镇痛。【推荐依据】HFCWO能在胸壁上产生5-
30、25Hz频率的振动【33L目前主要有两种机制来解释HFCWO对气道廓清的作用，一种机制指出振荡气流改变黏液黏稠度从而促进了分泌物的松动；另一种机制是呼气和吸气之间的速度差异产生的强大的剪切力足以松动和移动气道内痰液【34。HFCWO治疗已在气道廓清中获得了广泛的实践，特别是对囊性纤维化的患者35。CRD常用气道廓清技术见表6(36,37表6常用的气道廓清技术136,37注,M不依R设籥的技术依,谀茶的钱米运动户做揖拿18体仅引彼史动林环M技术白主叫斌f气正JH/事倒时气正限冶赤a*9l壁氟俱4If动生动生动主动扁吩勤人员不需要XV不需要不需要不不寄年的裳水Jl*AX罗,12岁JlA乂岁取介/化
31、运*筑ft在在位/M卧位Iml体(。金求不需要不WQ不小加小需世普求不需要不看要不需W襄/EftJk次T运动类型MM无无低高力侵情惨是*是一般学习度中等中第WM他流谁taewIEK值鹏禽费利他引滥体名要息者注点力U：lWk霞费想者注Q力集srtw对产瞋方火泡的管制宣导管或Jt广孤区域【推荐意见11】推荐对存在吸气肌力减弱的CRD患者进行IMT2Ao【推荐意见说明】（1）1MT适用于各种吸气肌力量减弱（MIP15h/d)对其血流动力学、呼吸生理、运动耐力和精神状态会产生有益影响，可改善患者生活质量，提高生存率。(1)氧疗指征，具备以下任一项即可：静息时,动脉血氧分压(arterialpartia
32、lpressureofoxygen,PaO2)55mmHg(1mmHg=0.133kPa)或SaO288%,有或无高碳酸血症。56mmHgPa260mmHg,Sao255%);PAH(平均肺动脉压25mmHg);右心功能不全导致水肿；(2)氧疗目标：对于大多数患者，SpO2目标为90%94%;对于存在II型呼吸衰竭风险的患者，推荐目标为88%92%;(3)氧疗方法：长期氧疗，针对需进行长期氧疗的患者,每天低流量氧疗12L/min吸氧；间歇性氧疗，针对活动时出现喘息和低氧情况的CRD42。静息状态未出现低氧血症的患者，不推荐使用长期氧疗43慢阻肺等CRD患者，运动康复过程中氧饱和度低于90%,推
33、荐在运动康复中使用氧气，可以提高氧饱和度、运动能力，减少呼吸困难等不适。尚无明显的证据表明运动中补充氧气能改善死亡率和对疾病转归方面的临床实用性和有效性42。【推荐意见13(1)建议伴有严重低氧血症的慢性呼吸衰竭(chronicrespiratoryfailure,CRF)患者在稳定期使用HFNC,降低动脉血二氧化碳分压(arterypartialpressureofcarbondioxide,PaCO2)水平,改善生活质量和减少再住院次数【2B】；(2)建议CRF患者运动锻炼期间使用HFNC7以改善呼吸康复锻炼效果，提高患者运动能力2B。【推荐意见说明】(I)CRF患者满足以下长期氧疗指征即
34、可考虑HFNC治疗：即PaO255mmHg或SaO288%,伴或不伴有高碳酸血症或55mmHg0.55;(2)运动锻炼期间应用HFNCx可增加患者呼吸康复运动强度的同时减少并发症的发生，改善高强度运动期间的临床结局；(3)CRF的患者使用HFNC联合无创正压通气(non-invasivepositivepressureventilation,NIPPV)序贯治疗能改善患者膈肌疲劳，促进呼吸肌力恢复，疗效优于单独使用NIPPVo【推荐依据】HFNC作为一种新的呼吸支持技术近年来得到临床广泛应用，具有以下显著的生理学优势US：(1)提供良好温湿化气体；(2)维持正常黏液纤毛转运系统功能，促进气道分
35、泌物的排出；(3)提供相对恒定的吸入气氧浓度(21%100%);(4)低水平呼气末正压效应；（5）减少气道解剖死腔；（6）降低上气道阻力和呼吸功，改善患者呼吸形式。目前临床证据主要支持HFNC在急性低氧性呼吸衰竭中的应用,但其在慢性高碳酸血症患者的应用亦逐渐增多。对于需要呼吸康复的CRF稳定期患者，长期应用HFNC可以改善低氧血症与CCh潴留的情况，显著减少患者急性加重与住院次数，缩短住院时间，以及有效提高患者生活质量；对于CRF患者（例如慢阻肺稳定期患者）进行运动训练时，HFNC可提高其运动耐力和氧合功能，可改善患者高强度运动期间的临床结局【45】。在CRF患者家庭应用HFNC时，建议初始气
36、体流量可设置20-30L/min,根据患者耐受性和依从性逐渐增加。如果患者Co2潴留明显，流量可设置在4555L/min甚至更高,达到患者能耐受的最大流量。动态调整吸氧浓度或氧气流量维持SPO2在88%92%;温度初始设置于31P,结合患者舒适性、耐受性、痰液量与性状进行适当调节。【推荐意见14】以降低PacO2为目标导向的长期家庭NIPPV,建议用于持续伴有高碳酸血症型呼吸衰竭的慢阻肺患者2C。【推荐意见说明】（1）长期家庭NIPPV建议用于持续伴有高碳酸血症（PaCO250mmHg）的稳定期慢阻肺患者，特别是合并有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气患者。（2）对伴有急性II型呼吸衰竭的重度慢阻肺急性
37、加重患者，在其恢复期建议序贯应用长期家庭NIPPVe（3）对慢性型呼吸衰竭患者的长期家庭NIPPV应以降低PaeO2为目标导向（维持PaCO2在48.1mmHg以下或至少降低20%）进行滴定式调节。（4）长期家庭NIV时建议首选固定压力支持的通气模式。【推荐依据】长期家庭NIPPV可以缓解呼吸肌疲劳、降低肺动态过度充气和减少吸气负荷。对于稳定期慢阻肺患者，长期家庭NIPPV能改善患者呼吸困难症状，提高运动耐力和改善生活质量，并且能够降低医疗费用，没有严重的不良反应。家庭NIPPV在合并有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气的稳定期慢阻肺患者中应用的研究证据较充分，建议首选持续气道正压通气。建议在重度慢阻肺
38、急性加重后恢复期患者中序贯使用，考虑到这部分患者肺功能的可复性，应在24周后重新评估以决定患者是否继续使用。以PaCO2降低为目标导向（PaCO2至少降低20%以上或48.1mmHg以下）进行滴定式调节，吸气压力最大至30CmH2O,高后备通气频率为特点的高强度NIPPV可以提高第一秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond,FEVi）、6MWT和生活质量。短期观察性研究发现适应性自动压力调节通气模式能够降低PaCO2提供耐受性和生活质量但缺乏长期的RCT研究证实其优势，考虑到这些新模式疗效的不确定性和潜在的风险，长期家庭NIV时建议首选固定压
39、力支持的通气模式46。【推荐意见15】对无法耐受呼吸康复训练的慢阻肺患者，建议NIPPV辅助治疗缓解呼吸困难症状、改善运动耐力、提高生活质量2C。【推荐意见说明】(1)慢阻肺患者呼吸康复过程中，不建议常规使用NIPPV;(2)对于已接受长期家庭NIPPV治疗或因呼吸困难无法耐受呼吸康复的慢阻肺患者，应尝试NIPPV辅助治疗；(3)慢阻肺呼吸康复治疗过程中、治疗后恢复期及夜间睡眠时辅助NIPPV治疗可改善呼吸困难症状和改善运动耐力。【推荐依据】呼吸康复可以改善慢阻肺患者的生活质量和运动耐量，而运动强度是影响呼吸康复疗效的关键因素。慢阻肺患者由于肺功能严重受损,可能无法耐受适当强度的运动训练。运动
40、过程中给予NIPPV治疗可以改善患者运动耐受能力和缓解呼吸困难症状，但NIPPV对6MWT的影响存在争议47。在重度慢阻肺患者的睡眠时加入NIPPV并结合呼吸康复治疗，可以改善运动耐力和生活质量，可能机制是NIPPV改善气体交换及夜间呼吸肌肉得到更好休息【48】。第六部分营养管理【推荐意见16】推荐使用营养风险筛查2002(nutritionriskscreening,NRS2002)49或主观整体评价(subjectiveglobalassessment,SGA)8表15。对CRD患者进行营养筛查及评估【1A】。【推荐意见说明】（1）对于CRD患者，NRS2002及SGA是常用的营养筛查及评
41、估方法，根据临床实践情况，可单一使用或组合使用；（2）患者在接受康复治疗之前，必须进行营养筛查，符合营养支持适应证的患者给予营养支持，提高康复效果。【推荐依据】与正常体重的CRD患者相比，低体质指数（bodymassindex,BMI）与运动能力降低和死亡风险增加有关（吊52o由欧洲临床营养和代谢学会（EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism,ESPEN）开发的NRS2002是迄今为止唯一一种基于证据的工具，具有良好的信度和效度53】。在计划CRD患者的治疗时，可通过NRS2002评估他们的营养状况以采取相应的措施预防呼吸困难的发生54。
42、SGA是一种基于与临床病史和体检相关特征的多维营养评估工具【55，不仅纳入了对CRD患者常见饮食问题（恶心、呕吐和厌食等）的评估，还涉及了对11个身体部位的肌肉质量、皮下脂肪下降和液体超载的测量，提高了营养不良评估的准确性56。【推荐意见17】推荐营养不良的CRD患者达到每天30kcal/kg能量和1.2g/kg蛋白质的营养干预目标2Bo【推荐意见说明】（1）CRD患者营养干预目标是增加体重和去脂体重，以获得肺功能改善；（2）在CRD恶化期间可能需要额外的个体化建议，营养需求可能会相应增加；（3）建议营养不良的CRD患者达到每天至少1.2g/kg的蛋白质摄入，高于中国居民膳食指南给普通人的推荐
43、摄入量。【推荐依据】CRD患者维持体重所需的能量约为30kcalkgid-【57】，增加体重则每天所需能量应达到45kcaH2kg的体重增加幅度，已被发现与4年后生存率的提高独立相关【6。】。冰岛对于住院患者的临床指南中推荐的蛋白质需要量下限为12gkg-id-i6w；而ESPEN对于营养不良或患有慢性病的老年人的蛋白质建议摄入量为1.21.5gkgid-62.Ingadottir等163的研究中发现蛋白质摄入量每增加20g,去脂体质指数增加1.2kgm2,而更高的去脂体质指数与慢阻肺患者更好的生存和更有利的健康结果相关64而蛋白质摄入量与某些肺功能相关的指标用力肺活量（forcedvital
44、capacity,FVC）和肺活量的改善之间也有一定相关性I65L【推荐意见18】推荐使用含有必需氨基酸或构建机体蛋白质所必需的支链氨基酸及其代谢物的补充剂2Bo【推荐意见说明】推荐口服亮氨酸或活性亮氨酸代谢物如羟基-B-甲基丁酸酯(-Hydroxy-methylbutyricacid,HMB),剂量为1-3gdo【推荐依据】亮氨酸可以有效刺激骨骼肌的合成代谢66。富含维生素D和亮氨酸的乳清蛋白营养补充剂与改善功能能力(坐-站试验)和四肢肌肉质量有关67。活性亮氨酸代谢物HMB可以防止卧床期间去脂体重丢失168】。除了锻炼外，口服HMB或必需氨基酸制剂，可能改善CRD患者身体成分、骨密度、肌肉力量、日常生活能力和生活质量169)。【推荐意见19】在饮食中添加n-3多不饱和脂肪酸2C。【推荐意见说明】n-3多不饱和脂肪酸(n-3polyunsaturatedfattyacids,N-3PUFA)主要包括二十二碳六酸(docosahexaenoicacid,DHA)、二十二碳五烯酸(docosapentaenoicacid,DPA)、二十碳五酸(eicosapentaenoicacid,EPA)、Ct-亚麻酸、Y-亚麻酸等;可通过增加鱼肉的摄入补充n-3多不饱和脂
