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1、品管圈(QCC)活动成果报告书护心圈改善主题：降低机械通气患者床头抬高不合格率活动单位：XX医院心外科监护室活动期间：一、圈的介绍圈名：护心圈成立日期：成员人数：13人平均年龄：28岁圈长：XX辅导员：XX所属单位：心外科监护室单位分机：圈员：主要工作：降低机械通气患者床头抬高的不合格率活动期间：单位主要指针：通过降低机械通气患者抬高的不合格率，以降低VAP的发生率。（二）圈名意义：象征在心外监从事护理工作的兄弟姐妹心手相连，围绕一颗火红的心。象征我们守护患者跳动的心脏，象征守护着我们的心外科监护室。（三）圈徽意义：圈徽有五个颜色不一的小人组成。蓝色是我们工作服的颜色，代表我们预示沉着冷静不慌
2、张；红色象征我们团结勇敢不畏惧困难的勇气；黄色犹如我们智慧的头脑，不可缺少；绿色是患者衣服的颜色，代表我们谨遵院训“一切为了病人”；紫色代表医院和护理部，是我们的坚强后盾。我们12个圈员抱成一团，滚成一个圈；齐心协力，解决问题；将护心圈质量持续改进进行到底。（四）圈活动特点：成员全部由我们心外科监护室的护士组成，有刚参加工作、思维活跃的新鲜血液一一男护士，有监护室的中间力量，还有临危不乱、遇事冷静的护士长。在活动中，大家发言积极、分工明确、团结一致。在护士长的全力支持下，圈长认真负责，全体圈员用心配合，男女搭配,克服种种困难，解决了护心圈的此次主题，使这次品管圈活动达到了预期效果。二、主题选定
3、提高患者翻身频率2.81.53.52.510.37降低长期插管患者胶带使用率3.51.82.12.59.98提高CVC维护依从性1.11.81.837.710降低机械通气患者抬高床头的不合格率4.94.54.33.517.21降低CRBSI发生率2.43.52.32.510.75提高患者隐私的保护程度1.71.31.437.411提高呼吸机患者管道维护频率2.92.01.038.99增加患者的归属感1.51.31.637.411提高患者召唤的应答率3.03.01.5310.56改善监护室内部环境3.72.92.7312.34提高病人自主饮食的依从性2.03.74.1312.83提高护士规范洗手
4、的依从性4.23.43.43142（一）选题过程:评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。（二）本期活动主题：（主题说明）降低机械通气患者抬高床头的不合格率（三）名词定义：VAP:呼吸机相关性肺炎（ventilatou-associatedpneumonia,VAP）指病人在建立人工气道（气管插管或切开）及机械通气48h以后或撤机拔管后48h以内所发生的医院获得性肺炎。是一种严重的院内感染和并发
5、症。尤其ICU内常见的感染之一。机械通气：是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。有仓IJ机械通气:凡需要通过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行机械通气的方式称为有创机械通气。无仓U通气：通过鼻、面罩、接口器等相对无创方式与呼吸机连接或无需建立人工气道的通气方式统称为无创通气。（四）选题理由1 .抬高床头30是降低VAP发生的有效手段之一。2 .当床单位没有量角器时,很难判断护士抬高床头的角度是否达到30oo3.心外监病人使用呼吸机的比例较高，相应VAP（呼吸机相关性肺炎）风险也较高。抬高床头30。
6、45。能有效预防VAP的发生。日常工作中，这一看似简单的措施执行并不是十分到位，有很大改进空间。三、活动计划拟订表1.主题选定I1I头脑风暴2.计划拟定甘特图3.现况把握P流程图、查检表、柏拉图4.目标设定柱状图5.解析鱼骨图6.对策拟定头脑风暴7.实施与检讨Di查枪表8.效果确认柱状图、柏拉图9.标准化流程图10.检讨改进头脑风暴成果发表A注：表示计划线一表示实施线表示召开品管会议（地点：9号楼9楼会议室）四、现况把握（一）与主题相关之工作流程图抬高床头操作流程图（二）数据收集结果之分析1 .通过2013年3月18日到4月14日，在心外科监护室使用量角器对监护室所有患者进行床头抬高的角度测量
7、，得出：不合格事件发生原因操作设备故障2%-2%无意谀觉得角度已达到，目则患者需求无标记患者烦躁操作m不合格卧位患者病情分析有创机蝴气,46,71%有6WI械通气无创机械通气气切患者其词患者2 .对监护室护士进行相关抬高床头的调查问卷，得出护士相关知识情况(n=40)角度不当13778卧位不当159其他人员操作不当106患者主观干涉63护理操作63不合格总数17540总床位数439100（四）结论通过对本科室患者床头抬高角度的测量并对本科室护士做问卷调查，经过现况调查发现摇床的角度不当是导致机械通气患者床头未抬至30的最根本原因。五、目标设定（一）目标值设定：18%（二）设定理由目标值调整根据
8、我们最终数据调整如下目标值二现况值一改善值二现况值一（现况值X改善重点义圈能力）说明：统计一个月合计检查439人，共有不合格人次175次。现况值二不合格率二175/439X100%=40%改善值二现况*重点（角度不当共占卧位不合格事件的78.5%）义圈能力目标值=现况值一改善值二现况值一（现况值X改善重点X圈能力）=40%（40%78%70%）=18%降幅率=（40%-18%）/40%=55%改善前目檄值六、解析表示要因（圈出要因是根据80/20法则原因分析而得的要因所在）七、对策拟定问题点原因分析对策方案评价总分果行提案人-实施计划负责者对策编号可行性经济性效益性自制量角383432104黄
9、文静没无器有角在盐水架判度上做30564640142吴敏婕断30标识角标在病床床&识头屋壁上545456164郑吉莉刘放1的做30度提方示板法缺乏告知设置提示A提示板535745155郁慎吉刘放2对现存护理人员（缺包括监护乏室护士,525541148辅莉刘放3对进修护1：知30对实习进角修护生）识&进行培训意对实习进383838114缺义修护生进杜毅婷的行培训乏培列入科室403630106蒋洁琼训培训项目对新入科人员培训463432112薛燕注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：12人,总分180分,以80/20定律1
10、44分以上为实行对策，共圈选出2个对策。八、对策实施与检讨（一）病区病床无角度提示功能,负责人：XX无其他角度判断方法。对卧位角度的判断凭操作者的主观感受和经验判断。对策内容:设定墙面参考标线。对策处置:L经效果确认，该对策有效。实施时间：2013.5. 6-6. 10实施地点：心外监2 .病床统一张贴“床头角度提示板”贴纸，效果图附后。3 .制作了“床头角度提示板”使用流程图。4 .制作了标准化作业书。对策效果确认:对策对策名称设定床头墙面角度参考标线主要因无角度提示或相关功能对策实施：改善前:八、对策实施与检讨（二）对策对策名称设置床头抬高提示板主要因医生、医技人员总是遗忘在操作后将患者床
11、头抬高改善前：对策实施：负责人：XX实施时间:2013.6.11-6. 24实施地点：心外监医生、医技人员随意调节患者床头角度。设置抬高床头提示板。对策内容：g-q对策处置：AC，对策效果确认:L经效果确认，该对策有效、2 .制定了“床头抬高提示板”。3 .病床遥控器统一张贴“床头抬高提示板”贴纸，效果图附后。八、对策实施与检讨（三）对对策名称加强医护人员相关意识主要因个人评判标准不同，知识缺乏对策实施：改善前:科室内护理人员不清楚患者卧位30的角度具体为多高对策内容:加强科室人员对患者卧位重要性的认识负责人：XX实施时间:2013.6.25-7.12实施地点：心外监DW对策处置:L经效果确认
12、，该对策有效。2.制定标准操作方法培训课件PPT（附后）。3.制定关于ICU患者卧床角度的调查问卷、关于TCU患者卧床角度的影响因素的调查（附后）。4.制定卧位检查表（附后）。5.列入新入科必考科目之一。PCA对策效果确认:.%KAr:晨I-九、效果确认（一）有形成果1.改善前、中、后数据前后对比卧位不达标率对比现况总提对箪实施现况把揖40%对策实施12%现况把握对策实施90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%现况把握对策实施项目改善前改善中改善后调查日期3.184.125.66.106.107.14资料来源抽样调查抽样调查抽样调查调查总人数439400434卧位不合格人数1
13、7510050不合格率40%25%12%2.改善后柏拉图角度不当612卧位不当12其他人员操作不当24患者主观干涉2958护理操作1224不合格总数5012总床位数3.成果比较4 .目标达标率目标达标率二(改善后数据一改善前数据)(目标设定值一改善前数据)X100%达标率二(12%-40%)(l8%-40%)X100%=127%5 .进步率进步率二(改善后数据一改善前数据)改善前数据xlOO%=(40%-12%)40%xl00%=70%()无形成果项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均QCC手法掌握程度262.2433.665%团队合作能力36348433%自信心332.848445%责任心
14、383.248426%沟通协调能力423.5494.116%个人素质修养342.8463.835%解决问题能力373.1473.927%积极性383.2463.821%注：由圈员12评分，每项每人最高5分，最低1分，计算总分和平均分，做雷达图。改善前-*一改善后解决问题能力54.5十、标准化作业标准书类别：流程改善目提升质量健保行政口临床路径作业名称：对机械通气患者正确抬高床30编号：QCCl-CSICU-01主办部门：心外科监护室一、目的：降低机械通气患者床头抬高的不合格率二、适用范围：入住心外科监护室的机械通气患者三、说明：（-）作业程序（流程图）第佑牌片病汨拓Ji旬期役MIf也苦卜沿南久
15、拉右vw”（-）作业内容1 .判断患者病情，排除禁忌抬高床头的患者。2 .正确选择床单位遥控器床头按钮,摇高床头30。至自制指示板黄色线。3 .对清醒并有机械通气患者进行宣教，抬高床头预防VAP的重要性。（三）使用表格无四、注意事项：全体护士严格对照流程图执行，每日由护士长检查执行情况。五、附则：（一）实施日期：全体护士严格对照流程图执行，每日由护士长检查执行情况。（二）修订依据修订次数：0核定郑吉莉审核XX主办人一XX修订日期：2013.5.6制定日期：2013.5.6、检讨与改进（一）活动检讨活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定选取了目前相对重要且可以解决的问题。监护室中发现有不少问题可
16、以进行改进。活动计划拟定圈员都很认真的参与计划拟定，发挥能动性。变化赶不上计划，以后遇到问题要有相应人员补上。现况把握每个人都很认真的对待测量这件事，对数据统计都做出了贡献。从数据收集开始，发现了许多小问题，是之前没有想到的，使得现况把握更重要了。目标设定考虑为第一圈，所以特意降低了目标值。发现圈员能力在提高，集体的力量无穷大。解析头脑风暴，每个人都参与进来。切实解决实际问题。灵活运用品管工具的能力，要融会贯通。对策拟订集思广益，想出了很多方法。就连回家了，还会拿着尺在比划。需要多看多试，不能为了对策拟定而做对策。对策实施与检讨对策有序落实，负责的圈员自主带动同科室的护理人员一同操作示范。一边
17、实施一边会发现问题，对策的考虑周全还是很重要的。效果确认通过效果确认调整对策实施。效果确认是对策实施有效与否的良好评价。标准化制定标准化流程，逐步将各项工作标准化，提升管理水平。圈会运作情形圈会很轻松，圈员都可以畅所欲言，有想法，有热情。圈会的形式可以更多样化，更有新意。残留问题不是一时的热情，更应长久坚持，成为一种风格和习惯（二）心得感想品管圈活动是由同一个工作现场或工作相互关联区域的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组。品管圈活动的特点是被授予一定权利的一个小组，每人都有参与决策和解决问题的机会，其优点是有利于发挥每个人的创造性思维，达到提高护理质量的目的，将护理质量持续改进。这次活
18、动让我们获得自身发展的训练一个机会，增加知识，增强创造性，获得参与机会，体验团队合作给自己给团队带来的效益。让我们认识到一个人的力量也许存在诸多局限，但团队的力量是巨大的。感谢活动中给予我们指导的领导们。感谢医院，感谢护理部。我们将继续的投入到下一期的QCC活动中去。QCC活动，不仅仅是一项活动，更是一项长期改善的工作。积极地参与到QCC活动中，改善护理工作中存在的问题，减少工作中的冗余环节，提高护理工作效率，将护理质量持续改进进行到底。附件一卧位检测表B期周一周二周三周四周五周六周日时间07:3010:0015:0019:0007:3010:0015:0019:0007:3010:0015:
19、0019:0007:3010:0015:0019:0007:3010:0015:0019:0007:3010:0015:0019:0007:3010:0015:0019:00角度病情达标未达标原因填写说明当时病情：1-有创机械通气；2-无创机械通气；3-气切停机；4-鼻饲；5-特殊置管(IABP,ECMO)；6-术后2h内；7-血流动力学不稳定达标：表示患者卧位符合病情要求；X表示不符合要求：达标与否请参照实际病情！并非所有患者强制要求30度以上的卧位角度!未达标原因：请如实填写附件二关于ICU患者卧床角度的调查问卷您的能级（）,在ICU工作年限（）有无参加关于ICU患者卧床角度的相关培训（）
20、,是否必要（）您认为：1 .使用呼吸机患者卧床哪个角度比较理想（）A15oB15o30C3045D45o2 .鼻饲患者卧床哪个角度比较理想（）15oB15o30C30o45D45o3 .手术后2小时以内的患者卧床哪个角度比较理想（）A15oB15o30oC3045DN454 .手术后2小时以后的患者卧床哪个角度比较理想（）A15oB15o30C30o45DN455 .血液动力学不稳定的患者卧床哪个角度比较理想（A15oB15o30oC30o45D45o6 .心衰患者卧床哪个角度比较理想（）A15oB15o30C30o45D45o7 .休克患者卧床呢个角度比较理想（）A15oB15o30oC30o45DN45附件三关于ICU患者卧床角度的影响因素的调查1.担心患者血流动力学不稳定是（）否（)2.担心导致压疮是（）否（)3.担心坠床事件是（）否（)4.担心下滑增加工作量是（）否（)5.担心影响患者的睡眠质量是（）否（)6.担心影响患者的舒适度是（）否（)7.担心插管病人自行拔管或导管滑脱是（）否（)8.担心气切患者套管移位是（）否（)附件四作业书流程图评估患者病情S床位的床位防止患者下滑床头抬高30附件六附件七对策二
