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大型仪器设备维修基金申请表单位名称（盖章）：编号:设备名称设备编号使用部门放置地点管理员联系方式年有效运行机时年服务收入/原值/服务成效支撑项目及取得成果情况（科研项目、论文、专利、获奖等）：故障现象及处理措施故障时间及故障现象：原因分析：故障处理措施及费用明细（报价详情可另附）：维修小组签字：经办人：部门领导：日期：维修后预期目标仪器功能、性能、使用机时、使用效益等：申请资助金额自筹金额职能部门会签填报信息是否有效：是口否维修费学校补贴比例：经办人：部门领导：日期：备注注：（1）维修小组3人以上组成，可由机组管理员、部门代表及相关技术专家组成。（2）大型仪器设备维修费学校补贴比例，主要依据大型仪器共享及使用效益情况，原则上全机时共享运行的大型仪器设备维修费学校补贴50%o
