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1、潮州市众创空间认定申报书众创空间名称：运营机构名称（盖章）：联系人：联系电话：主管部门：申报日期：潮州市科学技术局二O二三年填报说明1.申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写，并按要求上传相应的附件材料。2 .材料涉及的年度范围计算方式：2022年度（即2022年1月至12月），年度范围计算方式在材料内须保持一致。3 .众创空间名称要体现出空间的定位、特色和理念，不建议直接使用市行政区专属名称（例如潮州市众创空间、潮州市XX区众创空间等），一般不应与运营主体名称重合。4 .相关指标解释投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式。5 .纸质版
2、申报书按序装订成册，用A4规格纸张双面打印，加盖公章与骑缝章。请根据下面的目录内容对应制作目录（含页码），内容如下：一、潮州市众创空间申报表二、申报材料1.众创空间相关文件6 .创业导师情况表7 ,入驻创业团队名单8 .入驻企业名单9 .创业团队和企业获得投融资情况表10 线上服务平台情况表11 合作机构服务情况表12 创业服务活动情况表一、潮州市众创空间申报表（一）基本情况众创空间名称众创空间地址运营机构名称运营机构地址众创空间成立时间运营机构注册时间统一社会信用代码运营机构性质是否为潮州市内注册的独立法人是口否口是否已在广东孵化在线平台登记备案是口否口是否在省名高新区内及所在高新区名称法人
3、代表职务手机联系人手机E-mail总体概述（包括众创空间定位、特色和理念；运行机制和服务考嶷式等介绍，限500字）（二）服务能力与绩效L众创空间场地情况众创空间孵化场地面积（11f）其中创业团队和企业使用面公共服务面积（nf）自用面积（f）其他面积（nf）创业团队和企业使用面积（含公共服务面积）占众创空间孵化场地面积比例（）提供创业工位总数（个）2.孵化服务队伍情况专职管理人员数（个）创业导师总数（个）孵化服务队伍建设情况介绍（限500字）3.众创空间运营情况众创空间总收入（万元）其中服务收入（万元）投资收入（万元）房租及物业收入（万元）其他收入（万元）服务收入与投资收入总和占总收入比例（%）
4、4.服务团队企业情况入驻创业团队和企业数（个）其中入驻创业团队数（个）入驻企业数（个）创业团队年新增注册企业数（个）年获得投融资的创业团队和企业数（个）合作机构数量（个）年开展活动场次（场）5 .为创业企业和团队提供的孵化服务情况介绍（包括创业投融资、技术创新、创业导师辅导创业团队和企业及其他特色服务等）（限1500字）典型孵化案例1（重点介绍众创空间通过什么服务帮助创业团队和企业解决了什么问题，不是简单介绍创业团队和企业的发展情况，限100O字）典型孵化案例2（重点介绍众创空间通过什么服务帮助创业团队和企业解决了什么问题，不是简单介绍创业团队和企业的发展情况，限I（X）O字）6 .线上服务平
5、台与公共服务平台建设情况介绍（限1000字）7 .开展创新创业活动与创业教育培训情况（限IO（M）字）8 .在品牌和文化建设、党建及科技企业孵化链条中开展的工作等方面情况介绍（限1000字）（三）发展思路、目标及措施众创空间下一步的发展思路、目标及措施（限500字）（四）审核意见申请单位意见填报单位承诺：本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。负责人（签章）单位（签章）：年月日高新区管委会、县（区）科技主管部门意见负责人（签章）：单位（盖章）：年月日市科技局审核意见负责人（签章）：单位（盖章）：年月日二、申报材料1.众创空间相关文件(1)运营机构法人营业执照、组织机构代码证复
6、印件。(2)广东孵化在线平台登记备案证书复印件。(3)众创空间服务场地的产权证明(或租赁合同)和布局平面图等场地证明材料复印件以及实景图。(4)众创空间收入的相关证明，如运营机构上一年度损益表、资产负债表、服务收入明细账或财务审计报告等文件复印件。(5)众创空间章程、办法、管理制度等相关文件复印件。(6)众创空间获得相关荣誉资质材料。(7)申报材料真实性承诺函。2 .创业导师情况表序号姓名所在单位职务导师类别服务领域个人简介（包含工作经历、获得荣誉、突出贡献等）（每条限500字）须附：1.创业导师聘书（来源包括但不限于广东省科技企业蜉化育成服务平台生成打印的证书）。2.创业导师与众创空间或创业
7、团队、初创企业签订的辅导服务协议。3.创业导师工作机制和服务体系等相关文件复印件。4.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料（总数不超过5个）。3 .入驻创业团队名单序号名称负责人手机入驻时间是否迁出迁出时间须附：1.入驻团队与众创空间签订的服务协议。2.入驻创业团队的商业计划书。4 .入驻企业名单序号企业名称统一社会信用代码注册地址是否完成科技型中小企业入库及年度入库登记编号成立时间入驻时间是否迁出迁出时间须附：1.入驻创业团队或企业与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。2.入驻企业的营业执照复印件（加盖公章，不可复印）。5 .创业团队和企业获投融资情况表序号类型（团队/企业）创业
8、团队/企业名称投融资来源投融资金额（万元）实际到账金额（万元）备注（每条限200字）须附：服务创业团队和企业获得融资的证明材料（包括但不限于股东会决议、投资项目申报书、投资协议、银行进账单等复印件）。6 .线上服务平台情况表序号线上服务平台名称网址投入使用时间（年月）服务内容描述（每条限500字）须附：1.线上服务平台界面截图。2.服务创业团队、企业的佐证材料。7 .合作机构服务情况表序号合作机构名称服务领域服务内容描述（每条限500字）须附：1.众创空间与合作的服务机构（包括法律事务所、会计事务所、知识产权服务和风险投资机构等）签署的为入驻企业和团队服务的合作协议。2.合作机构为创业团队和企业提供服务的证明材料（如服务合同等）。3.合作机构简介材料。8 .创业服务活动情况表序号活动名称举办时间活动内容描述（每条限500字）举办方式参加人数须附：提供活动现场照片、会议纪要和相关新闻报道，不包括团建活动，提供活动场次不超过20场。
