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1、编号：计划项目类别：实验室类别：西安市重点实验室认定申请书（参考模版）实验室名称：西安市XX重点实验室依托单位：依托单位联系人：手机号码：办公电话：电子邮箱：实验室联系人：手机号码：办公电话：电子邮箱：申报日期：西安市科学技术局西安市外国专家局制填表说明1 .本申请适用范围：申请认定西安市重点实验室。2 .本申请书是申报西安市重点实验室认定的必要材料之一。申请单位应根据申报书的要求认真填写，并打印出完整申请书。申请书可以复印，但每份需加盖公章。本申请书各项内容必须如实填写。3,依托单位及重点实验室名称必须填写全称，实验室名称要与研究方向及内容相符，实事求是，科学规范，并按“西安市XXX重点实验
2、室”的格式填写，4 .填写申报时，要求语句简练、表达清晰，字数控制要求范围内，其中：企业类（院所）除填写“一、基本信息”（表一）、（表二）外，还必须填写“（表三）5 .申请书及相关附件纸质材料以A4格式双面打印（一式五份），统一简装成册。另外还需要提供申请书电子版文档,提交材料前按通知要求发至指定邮箱。6 .本表中依托单位系指重点实验室所在的一级法人单位,不得以学院或部门等内设机构作为依托单位。7 .编号由科技局填写。8 .计划项目类别按指南通知所属类别填写。9 .实验室类别填写“学科类”或“企业类”一、基本信息（表一）中文名称西安市XX重点实验室英文名称“XianKeyLaboratoryo
3、fXX”依托单位单位地址邮编单位性质口高等院校口科研院所口企业其他单位法定代表人姓名电话手机传真实验室负责人姓名电话手机邮箱人工智能航空航天口集成电路（光电芯片）新材料新能源口智能制造口信息网络口生物医药口交通运输口资源与环境口空间与海洋科学口现代农业与林牧水产口医疗卫生与食品安全智慧城市与公共安全文化创意产业检验检测其它主要研究方向（限300字）实验室主任姓名职务职称出生年月研究方向学术委员会主任姓名职务职称出生年月研究方向现工作单位实验室场地（平方）实验室总面积科研用面积办公用面积其它用面积仪器设备原值现有仪器设备原值（万元）实验室经费投入近三年重点实验室建设与运行经费累计投入（万元）实验
4、室固定人员总数从事研究人员从事管理人员高职以上人员博士以上人员近三年人才培养与引进培养硕士以上人才数博士以上占比引进人才数近三年研究成果出版专著发表论文SCI收录受理专利授权发明省部奖励主持或参与制定国家、行业技术准标近三年学术交流与开放国内外学术会议场次提供共享服务家数或批次近三年成果就地转化与效益在本地转化数量转化成果经济收入开户名称开户银行银行账号一基本信息（表三）企业（院所）类需继续填写下表：（学科类可将此表删除）经济类型口国有企业集体企业民营企业外资企业口股份有限公司口有限责任公司口一人有限责任公司其他企业从事所属技术领域研究开始时间内资（不含港澳台）比例何年何月认定为高新技术企业企
5、业信用等级上市情况主板中小板口创业板口新三板口科创板口尚未上市上海证券交易所深圳证券交易所海外上市年度企业近三年研发经费投入（万元）企业近三年技术及产品销售收入（万元）合计企业上年财务状况工业总产值（万元）销售收入（万元）出口创汇（万美元）人均销售收入（万元）交税总额（万元）税后利润（万元）资产总额（万元）固定资产（万元）资产负债率（）企业主营主导产品主导产品销售收入占企业销售总收入的比例二、近三年重点实验室建设与运行工作报告（一）研究方向与定位1 .实验室建设的目的和意义；2 .国内外本领域发展现状；3 .主要研究方向及内容；4 .对行业支撑作用.（二）基础建设与投入1 .科研用房面积（平方
6、米）；2 .科研仪器设备原值（万元）、科研配套设施等；3 .近三年重点实验室建设与运行经费投入。4 .企业类除上述要求外，需填写依托单位上年度技术及产品销售收入（亿元），年研究开发经费投入（万元）。（三）人才队伍建设1 .实验室主任、副主任情况简介；2 .实验室固定人员名单（列出姓名、性别、出生年月、职称、研究方向、专业等主要信息，按研究、技术和管理人员分别排列）；3 .人才培养与引进情况（学科类需填写重点实验室近三年各类人才培养情况；企业类需填写近三年引进补充各类科研人员情况）。（四）科研能力与成果（按实验室类别选择填写，其它可删除）1 .学科类需填写依托重点学科情况，近三年承担各类科技计划
7、项目及横向科研项目；在国内外出版的专著和在核心期刊发表的学术论文情况，其中SCl收录情况；获得专利受理及软件著作权情况，其中授权发明专利情况；获省部级科学技术奖、主持或参与质量技术标准制定等情况。2 .企业类从事本领域技术研究时间及基本情况，近三年开发新产品及转化销售收入情况；获得专利受理及软件著作权情况，其中授权发明专利情况；主持或参与制定各类标准情况。3 .成果就地转化与经济效益情况（总体情况及本地转化成功案例）（五）学术交流与开放共享1 .近三年承办学术会议情况；2 .近三年提供开放共享服务情况；（六）组织管理与安全1 .组织机构建设情况；2 .各类规章制度完善情况；3 .日常运行管理落
8、实情况（包括科研仪器设备管理与使用）；4 .近三年环保、安全、知识产权以及学术不端等情况。三、实验室未来三年发展规划（一）主要工作规划、预期目标（主要研究内容、预期研究目标等）；（二）基础建设情况（新增科研实验场地、仪器设备等）；（三）科研能力建设目标任务；（四）团队建设、人才培养及人才引进计划；（五）学术交流与开放共享计划；（六）实验室研发投入及成果转化计划（经费投入预算、经费来源及使用、成果就地转化目标、预期经济社会效益等）四、实验室学术委员会（一）学术委员会主任简介（二）学术委员会名单（姓名、性别、出生年月、工作单位、职务职称、主要研究方向等）五、实验室承诺、依托单位和主管部门意见实验室
9、主任承诺1 .申请书中所填内容真实、可靠；2 .一旦被批准，一定认真履行实验室主任职责且遵守有关规定；3 .其他，请简述：实验室主任签字：年月日实验室依托单位意见（对实验室的现状审查意见及后续支持保障的具体措施）主管领导签字：（单位盖章）年月日合作单位意见主管领导签字：（单位盖章）年月日1 .依托单位资质证书复印件；2 .现有科研用房面积清单3 .现有主要仪器设备清单4 .近三年实验室经费投入使用清单5 .近三年人才培养及引进清单6 .近三年重要专著、论文、专利、奖励等科研成果清单7 .近三年重要获奖情况清单8 .近三年承担的重要科研项目清单9 .近三年开发产品及转化销售收入清单10 .近三年承办学术会议及对外交流合作清单11 .未来三年经费投入预算及仪器设备购置计划清单12 .信息汇总表（见申报通知附件3）以上序号211各类名单、清单均需相关人事、科研、资产等管理部门审查盖章，否则视为无效材料。
