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1、2022年检验科工作责任书及考核方案（一）医疗质量管理工作第一条按照天祝藏族自治县人民政府办公室关于印发天祝县突发公共卫生事件应急预案等四个预案的通知（天政办发（2022）182号）要求，做好相关工作，同时做好单位内部患者紧急医疗救治工作。组织开展群众性红十字救护培训2次以上，受训人数200人（次）以上。平时检查：未制定相应的工作方案或者一项工作未开展，每项扣50元，一项工作开展不力或者造成后果，每项扣100元。年终考核：未制定相应的工作方案或者一项工作未开展，每项扣50元，一项工作开展不力，造成后果，扣IOo7Go第二条实行医疗机构院长、科主任行政查房制度、医疗质量月考核分析会议制度、违反诊
2、疗技术规程责任追究制度、医疗事故重大差错报告制度、三级查房制度、药剂师查房制度、处方权管理制度、中医师查房制度、中医师会诊制度、医院死亡登记报告管理制度、医师“四排队”制度、医疗机构8排队数据统计上报制度、排队结果分析评估制度；制定并落实医疗机构间医技检查结果互认制度，避免不必要重复检查，制定防范和处理医疗事故预案。制定并落实医疗机构间医技检查结果互认制度，避免不必要重复检查，制定防范和处理医疗事故预案；建立预约挂号服务制度，开展预约挂号服务；在门诊大厅开展导诊咨询服务。平时检查：未设立质控科，扣50元，每缺少一项必备制度或者制度不规范，扣50元，医、护质量和院内感染等未进行月考核或者通报、整
3、改落实，每项扣50元，每发现一项制度一次未贯彻落实，扣50元；未开展处方点评工作，未落实处方权监护、处方权限制和处方权取销等管理制度，每一项扣50元；未开展导诊服务，扣50元；每月对医师“4排队结果”上墙公示，每少一次扣50元，未进行评估分析扣50元，未对不合理用药医师采取处理措施扣50元；每季度次月5日前及时向县卫生局卫生监督所报送上月医疗机构“8排队”统计数据，由卫生监督所负责每季度通报1次，少报或者迟报一次扣50元，每发现1项统计数据不许确，扣50元，每发现1次统计数据未保存统计资料,扣50元。年终考核：同平时检查，每一项扣0.2分，扣100元。第三条按照医院管理评价指南，认真开展自查和
4、整改提高工作。年终考核：查记录，未开展自查工作或者无整改措施，扣0.5分，扣200元。第四条按照卫生部卫生系统”三好一满意”活动2022年工作方案的相关要求，认真开展“三好一满意”活动。平时检查：未按要求成立领导小组，扣50元，未制定活动方案，扣50元，未开展此项活动或者未按方案规范开展活动，每一项扣50元。年终考核：每项扣0.2分，扣款加倍。第五条规范开展医疗服务合理性综合评估工作，要于每月15日前完成上月出院病例的合理性评估，评估内容包括各种检查和治疗项目的合理性。评估方式应采用随机抽样法。内科、外科、妇产科、儿科等专业每月评估住院终末病历不少于10份；门诊患者评估对象应不少于门诊就诊患者
5、的10%o每季度第一个月8日之前将上一季度医疗机构诊疗服务合理性评估报告上报县卫生局。平时检查：无评估统计资料，扣50元；评估病历或者门诊患者每少1例或者下降1%,扣50元；评估工作开展不规范或者对存在问题未及时整改，扣50元；工作信息上报不及时，扣50元；未按要求规范合理性评估，扣50元。年终考核：以卫生局掌握的信息及考核记录为准，每项扣0.2分，扣款加倍。第六条按照卫生部急诊科建设与管理指南（试行）设立急诊科，急诊、住院部实行24小时值班，急诊抢救实行首诊负责制，急诊、住院部值班人员公示制（公示医护人员名单），急诊和危重病人的抢救，必须做到组织、人员、设备、药品四落实，各类急救药品、器械完
6、好，有专人管理，放置固定位置，建立急救药品、器械、急诊室、手术室严格执行交接班制度，保持应急状态。急诊科室有急诊登记、留观病历及医护交接班记录。设立急救药品柜（箱），必备14种急救药品（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、毒毛花成K（或者西地兰）、654-2,氨茶碱、尼可刹米（或者洛贝林）、利多卡因、氢化可的松、多巴胺、间羟胺、速尿、阿托品、安定注射液），在上述根据本单位业务需求，适当增加急救药品品种，每种急救药品基数不少于5支。平时检查：急诊科设置不规范，扣50元，查交接班记录，院内未实行24小时值班者，扣200元（主管领导承担），急诊抢救未实行首诊负责制，扣200元，急救设备不能应急使用
7、者，扣200元；急救药品、设备、急诊室、手术室未严格执行交接班制度，或者不能应急使用者扣400元；未实行急诊、住院部值班人员公示制，扣100元。急诊科室无急诊登记、留观病历及医护交班记录之一，扣100元。每发现少一种必备急救药品，扣100元；每一种急救药品使用后未及时补充少于规定基数，扣50元。年终考核：急诊科设置不规范，扣0.2分，扣100元，急诊未实行24小时值班不得分，扣400元；急诊抢救未实行首诊负责制，扣1分，扣500元；年内因未实行急诊首诊负责创造成推拒病人而引起后果的，由首诊医生承担全部责任并由单位安排待岗学习（每月只发当地城镇职工最低生活保障费）。未实行急诊、住院部值班人员公示
8、制，扣0.5分，扣100元；急诊抢救做不到四落实之一者，扣05分，扣400元，急救器械不能使用者，扣0.5分，扣400元。未严格执行交接班制度导致急救药品、器械、急诊室、手术室无法应急使用者，扣0.5分，扣800元。对故意迟延诊治时间，暗示患者送钱物或者索要钱物者经查证落实后降低一级专业技术职务聘用，三年内不得晋升高一级专业技术职称。急诊科室无急诊登记、留观病历及医护交接班记录之一，扣0.5分，扣200元（主管领导和责任人各承担一半）。每少一种急救必备药品，扣0.5分，扣200元；每一种急救药品使用后未及时补充，少于基数规定，扣0.2分，扣100元。因急救必备药品短缺，造成医疗事故者扣500元
9、，并承担由此造成的一切后果。第七条使用通用门诊病历和处方，认真执行处方管理办法，开展临床合理用药培训，鼓励使用基本药物，进行国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集培训，资料齐全。药物混合使用不得浮现配伍禁忌。超剂量使用中西药品须有医师在药品名称下签字以示负责，中西针剂不得混合肌肉注射，要求皮试的药品必须经皮试后使用。平时检查：未使用门诊病历或者处方，扣50元；每发现书写、调剂等1个问题，扣10元；每发现1名患者不合理用药，扣50元；每发现一次药物混合使用存在配伍禁忌，扣50元。1种超剂量使用中西药品无医师附加签字，或者中西针剂混合肌肉注射,扣50元，1种要求皮试的药品未经皮试后使用，扣5
10、0元。年终考核：未使用门诊病历或者处方，扣05分，扣100元；每发现书写、调剂等1个问题，扣0.1分,扣20元。每发现1名患者不合理用药，扣0.1分，扣100元；未制定鼓励基本药物用药的措施，扣0.5分，扣50元；未开展临床合理用药培训和国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集培训，每项扣0.5分，扣100元；抽查5人1人无学习笔记，扣0.1分，扣50元；查记录，单位未组织集中讨论扣0.5分,扣100元,无培训总结扣05分，扣100TEo随机抽查10张使用抗菌药物的处方，每发现一张处方抗菌药物使用不规范，扣07分，扣50元（责任人承担），每发现一张处方或者医嘱中存在配伍禁忌，扣0.1分，扣
11、50元。1种超剂量使用中西药品无医师附加签字，或者中西针剂混合肌肉注射，扣0.1分，扣100元，1种要求皮试的药品未经皮试后使用，扣0.1分，扣100元（责任人承担）。第八条严格执行卫生部印发的病历书写基本规范（卫医政发（2022）11号），文件要求书写病历，门诊及医技科室医疗文书按要求书写合格率达100%。各类报告单、申请单项目齐全，书写符合要求。各类医疗文书按规定专人管理，专柜加锁，借阅、归档登记完整无缺，有单位负责人、借阅人、管理人员签字。为门诊患者提供五有“看病有登记、用药有处方、收费有票据、输液有记录、功能检查有记载”。甲级病案率达90%以上，不浮现丙级病例，计生手术及住院分娩者应有
12、必要的记录（计生手术有术前检查、术前谈话、手术记录、术后留置观察记录，住院分娩有临产记录、分娩记录）。建立手术安全核查制度，使用医疗知情允许书。平时检查：随机抽取门诊医疗文书各10份，每发现一份书写不规范，扣10元；一类医疗文书未按规定保存或者未经审批及借阅人、管理人员签字借阅者，扣50元，造成后果的由责任人承担一切后果。每发现1名患者缺“五有”之一，扣50元。未按照新版病历书写规范书写病历，扣50元，一类记录未在规定时间内完成、一类记录未按要求书写、一类记录内容缺如或者缺一个项目、一类记录未按顺序书写或者逻辑错误，每一项扣10元。年终考核：随机抽取门诊医疗文书各10份，每发现一份书写不规范，
13、11O.1分，扣20元。一类医疗文书未按规定保存，或者未执行文书借阅制度，未经审批及借阅人、管理人签字借阅者，扣0.2分，扣100元，遗失文书造成后果的，由责任人承担由此造成的一切后果。每发现1名患者缺“五有”之一，扣0.1分，扣100元。随机抽取各科病历40份，甲级病历每下降10个百分点扣0.5分，扣100元，每发现1份丙级病例，扣1分，扣200元。未按照新版病历书写规范书写病历，每项扣0.5分，扣100元。其它同平时考核，每一项扣01分，扣20元。第九条积极开展临床路径管理工作，管理病种不少于50种，指定专人负责，有专门的管理登记本，按照管理要求在病历中建立管理表，规范管理，并于每月5日前
14、上报上月工作开展情况。平时检查：管理病种每少一种，扣100元；开展不规范，扣100元；应管理的病种每发现1例没有管理的，扣100元；没有管理登记本或者管理表，扣100元；工作信息报送不及时，扣100元。年终考核：每项扣0.2分，扣款加倍。第十条住院病人治愈好转率达90%以上，入出院诊断符合率达95%以上。平时检查：查入、出院登记本，随机抽查10名住院病人，每降低一个百分点，扣100元；年终考核：同平时检查，每降低一个百分点，扣0.1分，扣100元。第H条住院病人病死率控制在2.5%以内。年终考核：查入、出院登记本，每超出一人扣0.1分。第十二条按照卫生部医疗机构手术分级管理办法（试行），实行手
15、术分级管理。平时检查：每发现其他上述1个问题，扣100元。年终考核：未建立手术分级管理制度或者未实行分级管理，每项扣0.5分，扣200元;每发现上述1个问题，扣0.1分，扣100元。第十三条按照职业病科工作规范，做好职业病预防性健康检查工作。平时检查：未设立职业病科，扣200元，每发现其他上述1个问题，扣100元。年终考核：未设立职业病科，每项扣0.5分，扣200元；每发现上述1个问题，扣0.1分，扣100元。第十四条按照抗菌药物临床应用指导原则，开展抗菌药物合理使用培训，合理使用抗菌药物；根据县卫生局抗菌药物临床应用专项整治活动方案，继续开展抗菌药物专项整治活动。严格控制抗菌药物品种，制定本
16、单位抗菌药物品种目录，抗生素使用品种不得超过30种，卫生会15日后将本单位抗菌药物使用目录报卫生局备案。平时检查：每发现1名患者抗菌药物应用不规范，扣100元；未开展培训或者专项整治活动，扣100元，未成立组织机构、未签订责任状、活动开展不规范、对存在问题未制定整改措施或者未及时整改，每一项扣100元；抗生素每超出1个品种，扣100元；未上报目录，扣100元；年终考核：同平时考核，每项扣02分，扣款金额加倍。第十五条认真贯彻落实献血法和医疗机构临床用血管理办法，加强临床用血管理，科学合理用血，保障临床用血安全和医疗质量。平时检查：在临床用血中，每发现1项违反规定，扣100元，并承担由此造成的一
17、切后果。年终考核：在临床用血中，每发现1项违反规定者，扣0.2分，扣100元，同时承担由此造成的一切后果，并视情节轻重，追究法律责任。第十六条遵守医疗设备操作规程，定期校准检测；按照医疗机构临床实验室管理办法相关规定，做好临床检验相关工作。实验室必须注册参加省临床检验中心组织实施的实验室室间质量评价活动平时检查：未建立相关制度、未定期校验、未开展质控或者违反相关技术规范和标准,每项扣50元；年终考核：未建立相关制度、未定期校验、未开展质控或者违反相关技术规范和标准,每项扣0.1分，扣100元。第十七条院领导急诊查岗每周不少于三次，总值班每晚查岗一次，护士长、住院部主任夜间查房每周不少于一次，住
18、院医生执行床头交接班制度。平时检查：查记录，每少查岗一次，扣100元，每发现一患（次）未执行床头交接班制度，扣100元。年终考核：查记录，每少查岗一次扣0.1分，扣100元。每发现一患（次）未执行床头交接班制度，扣01分，扣100元。第十八条危重病人抢救成功率达80%以上。年终考核:查危重病人抢救登记本和急诊病历，以80%为基数，每下降10%扣0.1分。第十九条开展“以病人为中心、以医疗质量、医疗安全为重点”专项检查活动，完成内部医疗服务质量管理督查2次，并将结果报县卫生局。平时检查：无方案，扣100元；年终考核：无方案扣0.2,扣200元；每少督查1次或者无记录，扣0.2分，扣200元。第二
19、十条按要求设置济困病床，并公示优惠对象条件和优惠内容、优惠比例，每月28日前按要求将收治情况上报县卫生局。年终考核：济困病床未公示相关内容者，每项0.1分，扣100元；每少上报1次，扣0.5分，扣100元；随即抽查10分报销资料，1份资料采集不全或者项目不全，扣0.1分，扣200元。第二十一条预防性健康检查要按照县卫生局有关通知要求开展工作。年终考核：查阅相关资料，每发现1例预防性健康检查不符合要求，扣0.1分，扣100元。非卫生局指定医疗机构每开展1例预防性健康检查，扣0.5分，扣100元。（平时检查发现上述问题扣款减半）。第二十二条制定医疗机构会诊制度，邀请其它医疗机构医生会诊时，要向患方说明并征得允许；医师外出会诊必须经所在医疗机构批准；会诊费要支付给会诊医疗机构纳入财务帐目统一管理，会诊医疗机构要按照规定落实会诊医生合理报酬。平时检查：无会诊制度，扣200元，未征得患方允许会诊，扣200元，每发现1项（次）上述问题，扣200元。年终考核：每发现1项（次）上述问题，扣0.5分,扣200元。
