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1、江阴市异地孵化器申报书载体名称：建设机构：（盖早）载体类型：联系人：联系电话：填报日期：江阴市科学技术局2022年10月制填报说明1.申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写，并按要求提供相应的附件材料，按序装订成册，加盖公章，同时报送电子版。2,载体类型包括：综合异地孵化器、专业异地孵化器。其中，专业异地孵化器产业聚集度应达75%（含）以上，否则按综合异地孵化器评审。3 .专业异地孵化器所属专业领域从以下分类中选择：（1）电子信息（2）先进制造（3）航空航天（4）现代交通（5）生物医药与医疗器械（6）新材料（7）新能源与节能（8）环境保护（9）地球、空间与海洋（10）核应用技术（11
2、）现代农业（12）文化创意（13）其他4 .载体名称应体现自身的定位、特色、技术领域或发展理念，不建议直接使用省市行政区专属名称（如XX市XX区异地孵化器等），异地孵化器名称一般不应与建设主体名称相同。5 .申报内容不得涉及危害国家安全、涉及军事和保密的内容以及敏感词汇。申报单位信用承诺书单位（公司）郑重承诺：本单位在申报2022年度江阴市异地孵化器期间，所填报的数据真实、准确，提供的申报资料规范、齐全，且不存在任何弄虚作假行为。如有失实或失信行为，愿意根据相关规定，承担以下责任：1 .取消评审资格；2 .记入不良科技信用记录，并报送至市公共信用信息平台,列入社会信用记录，接受相应处理；3 .
3、其它相关法律责任等。建设机构法人（签字或盖章）：建设机构（公章）：年一月0一、基本情况异地孵化器名称运营时间建设机构名称统一社会信用代码注册时间注册地址法人代表注册资金(万元)机构性质事业单位国有企业民营企业其他口运营机构名称统一社会信用代码注册时间注册地址法人代表注册资金(万元)机构性质事业单位国有企业口民营企业其他口类型专业口综合口所属产业领域(仅专业异地孵化器填负责人职务联系电话联系人固定电话手机邮编E-mail通讯地址二、服务能力L孵化场地情况可自主支配的孵化场地总面积(f)其中在孵企业场地面积(nf)公共服务场地面积(M)自用面积（rrf）其他面积（6）2.孵化服务队伍情况运营机构人
4、员总数专业孵化服务人员数量3.在孵企业情况（截至2022.9.30）在孵企业数量（家）在孵企业人员数量在孵企业知识产权情况已申请专利的在孵企业数量：家，占在孵企业总数比例%o拥有有效知识产权的在孵企业数量：家，占在孵企业总数比例%o在同一产业领域从事研发、生产的企业情况（专业异地孵化器填写）在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量：_家，占在孵企业总数的比例%o4.专业平台情况（截至2022.9.30）是否建有专业技术服务平台是口否口若是，请填写具体平台名称是否建有投融资等创新创业服务平台是口否口若是，请填写具体平台名称三、建设成效在孵企业在我市注册成立企业数量（家）在孵企业在我市技术推广合
5、作数量（个）招引产业化项目在我市注册成立企业数量（家）我市企业在异地孵化器设立研发平台、机构数量（个）推动我市企业异地产学研合作数量（个）填报单位承诺：本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。单位负责人（签章）单位（盖章）2022年月日附件：8-1.建设运营资质相关文件8-2.孵化场地情况表8-3.孵化资金情况表8-4.运营机构人员情况表8-5.专业技术服务情况表（专业异地孵化器必填）8-6.在孵企业情况汇总表8-7.建设成效情况汇总表建设运营资质相关文件1 .建设机构法人营业执照复印件（加盖公章）；2 .运营机构法人营业执照复印件（加盖公章）；3 .异地孵化器正式运营时间的
6、相关证明材料；4 .异地孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件；5 .异地孵化器企业入驻条件及管理服务相关文件复印件。孵化场地情况表序号场地地址（具体到楼层或房间号）可自主支配场地面积（rrf）其中（11f）产权情况（是/否）在孵企业使用面积公共服务场地面积自用面积其他面积自有产权受托管理租赁须附：1.自有产权证明须提供产权证复印件；2 .受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件；3 ,租赁须提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。注：可自主支配场地面积二在孵企业使用面积+公共服务面积+自用面积+其他面积。孵化资金情况表序号孵化资金名称资金规模（万元）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填
7、）须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。运营机构人员情况表序号姓名年龄职务学历/学位所学专业创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况须附：相关学历证明、培训证书等文件复印件。专业技术服务情况表（专业异地孵化器必填）序号公共服务平台名称建设投资金额（万元）投入运营时间（年月）服务领域须附：公共服务平台主要仪器设备清单、用途及使用记录。在孵企业情况汇总表序号企业名称统一社会信用代码员工数注册时间入驻时间注册资金（万元）技术领域场地面积（平方米）上年度营业收入（万元）是否已申请专利是否拥有有效知识产权是否获得投融资须附：L所有在孵企业的营业执照复印件。材料要求加盖在孵企业公章
8、，并注明“该营业执照复印件仅用于江阴市异地孵化器评审”；2 .所有在孵企业与异地孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；3 .申请专利或获得知识产权的在孵企业须提供知识产权申请或拥有证书复印件；4 .获得投融资的在孵企业须提供投融资协议及银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。注：本表内填写截至2022年9月30日异地孵化器在孵企业相关信息。建设成效情况汇总表1.在孵企业在我市注册成立企业序号在孵企业名称统一社会信用代码注册时间入驻时间在我市注册成立企业名称统一社会信用代码注册时间注册资金（万元）注册地址2.在孵企业在我市技术推广合作序号在孵企业名称统一社会信用代码注册时间入驻时间在
9、我市技术推广合作企业名称统一社会信用代码合作时间合作内容合作金额（万元）3.招引产业化项目在我市注册成立企业序号产业化项目在我市注册成立企业名称统一社会信用代码注册时间注册资金（万元）注册地址4.我市企业在异地孵化器设立研发平台、机构序号我市企业名称统一社会信用代码注册时间设立研发平台、机构名称设立时间投资金额（万元）功能定位5 .推动我市企业异地产学研合作序号我市企业名称统一社会信用代码注册时间产学研合作机构名称合作时间合作内容合作金额（万元）6 .其他须附：1.在孵企业在我市注册成立企业须提供企业关联性相关证明材料；2 .在孵企业在我市技术推广合作须提供合作合同复印件；3 .招引产业化项目
10、在我市注册成立企业须提供异地孵化器在企业落地过程中的相关服务证明材料；4我市企业在异地孵化器设立研发平台、机构须提供平台、机构设立证明材料及入驻异地孵化器证明材料；5 .推动我市企业异地产学研合作须提供异地孵化器在合作过程中的相关服务证明材料；6 .其他形式的成效须提供相关证明材料；7 所有相关在孵企业入驻时与异地孵化器签订的入驻协议复印件。注：本表内填写截至2022年9月30日异地孵化器建设成效相关信息。江阴市异地孵化器建设方案编写提纲一、建设规划（一）建设意义及必要性（二）建设优势和特点（三）发展定位及目标（四）重点任务二、建设成效（一）完善配套基础设施（二）大力招引优质项目（三）提供专业孵化服务（四）协同两地创新资源（五）推动成果本地转化（需附具体案例）三、保障措施（一）管理体制（二）运行机制（三）扶持政策（四）监测评估（需附运营管理相关文件、扶持举措或政策意见等）
