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1、附件1烟花爆竹企业安全生产标准化自评报告企业名称：（盖章）原有等级：口一级口二级口三级无评审等级：口一级口二级口三级国家安全生产监督管理总局制一、自评报告表企业基本情况企业名称地址许现周码)f电话手机分管标隹化负责人电话传真手机电子信箱评审小组成员姓名职务/职称安全评价师、注册安全工程师等相关资质证书编号备注（如外聘专家单位等）组长成员自评结果评审等级：一级二级三级评审得分：自评结论性意见：法定代表人签字：（单峰章）年月日二、自评工作总结附件2烟花爆竹企业安全胡标准化评审申请书申请企业：（盖章）企业类型：口生产企业经营企业申请等级：一级二级三级申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制一、企业
2、评审申请书本企业按照烟花爆竹企业安全生产标准化的有关工作要求和相关评审标准，自年月起，组织开展安全生产标准化工作，于年_月_日对照评审标准进行了自评，自评得分为o根据烟花爆竹企业安全生产标准化评审办法，现申请烟花爆竹安全生产标准化级企业达标评审。请予受理。（单位盖章）法定代表人签字:二、企业基本情况表企业名称地址许口证号码企业性质口国有口集体口私营口外资（含外资控股）固定资产万元产值万元销售额万，b员工总数人人牛产企后八利）险人专职安全管理机构有口无人经营企业仓库人)f电话手机联系人电话传真手机电子信箱L本次申请前，企业曾经取得的安全生产标准化等级和时间：口一级口二级口三级无；年月日2.如果企
3、业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：3.如果已取得质量或者环境等管理体系认证证书，请注明证书名称、编号和发证机构：4.本企业安全标准化牵头部门：5.本企业安全标准化自评小组主要成员（厂长/总经理、主管厂级领导、安全标准化牵头部门负责人、安全员）：姓名职务/职称安全评1介师、注册安全工程备注（如外聘专家单师等相关资质证书编号位等）组长成员三、企业重要信息表L本企业生产（经营）的主要产品名称、类别、级别、规模。产品名称产品类别产品级别年生产/经营规模（箱/吨）备注2.近三年本企业重伤、死亡或者其他重大生产安全事故的发生情况:3.近三年本企业安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：四、其他
4、事项表1.企业是否允许遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息？是否2 .企业提交申请时，至少应附以下文件资料：企业基本情况简介（包括企业性质、地理位置、生产能力或者经营规模、从业人员等）；烟花爆竹安全生产许可证（或者经营许可证）复印件；工商营业执照复印件；安全生产标准化管理制度清单；安全生产组织机构及安全管理人员名录；重大危（wei）险源备案证明材料复印件；事故应急预案备案证明材料复印件；工厂（库区）平面布置图；工（库）房和主要生产设备、消防设施清单；（io）生产或者经营的主要产品清单；（U）主要产品技术文件（包括产品结构图、药物主要成份、工艺流程、产品标准）（仅限生产企业提供）；（12）
5、主要烟火药剂安全性能检测报告（仅限生产企业提供）；（13）自评分值汇总表；（14）自评报告；（15）评审组织单位或者评审单位认为评审需要的其他材料。3 .企业自评得分:4.企业自评结论:（单位盖章）年月日烟花爆竹企业安全胡标准化评审报告申请企业：评审单位：（盖章）原有等级：一级二级三级无申请等级：一级二级三级评审日期：年月日至年月日国家安全生产监督管理总局制一、评审报告表评审单位情况单位名称单位地址遽电话手机联系人电话传真手机电子信箱评审小组成员姓名职务/职称安全评价师、注册安全工程师等相关资质证书编号备注（如外聘专家单位等）组长成员申请企业情况企业名称地址许可证号码电话手机联系人电话传真手机
6、电子信箱评审结果评审等级：一级二级三级未达标评审得分：评审组长签字：法定代表人签字：（单位盖章）年月日二、评审工作总结烟花爆竹企业安全生产标准化评审得分表A级要素实际得分B级要素得数应分际分实得序号内容序号内容11.121.231.345.678910烟花爆竹企业安全生产标准化证书样式一、烟花爆竹生产企业安全生产标准化证书样式安全生产标准化Work Safet Standardization证书CERTIFICATE证书编号：AQB YHSC( XX) XXXXXXXX企业名称证的印制编iXXXXXXXXXX烟花爆竹安全生产标准化级企业及 LrxJx XJrXZHx,xrxXSZrxJ% /
7、KY/xxrxxxu,ULxjx)6安全生产标准化WorkSafetStandardization证书CERTIFICATE证书编号：AQBYHJY(XX)XXXXXXXX企业名称记书印制编,rXXXX烟花爆竹安全生产标准化级企业三、证书编号规则1 .编号举例：2022年湖南省长沙市烟花爆竹安全生产标准化三级生产企业的编号为：AQBinYHSC（湘01）20220001;2022年湖南省常德市烟花爆竹安全生产标准化三级经营企业的编号为：AQBmYHJY（湘07）20220001。2 .有效期的年和月为阿拉伯数字，如2022年3月。3 .发证时间为中文简体大写，如二。年十月三十一日，不应用阿拉伯数字0。4 .QR二维条码图形为发证单位名称和证书印制编号，由证书印制单位发放空白证书时统一印制。5 .证书印制编号为9位数字编号和1位数字检验码。烟花爆竹企业安全生产标准化牌匾样式一、烟花爆竹生产企业安全生产标准化牌匾样式烟花爆竹安全生产标准化X级企业编号:AQBXYHSC(XX)XXXXXXXX颁发国家安全生产监督管理总局监制XXXX年XX月烟花爆竹安全生产标准化X级企业编号:AQBXYHJY(XX)XXXXXXXX国家安全生产监督管理总局监制XXXX年XX月三、牌匾内容说明1.牌匾编号与证书编号相同。2.2级企业中的x为或者口或者田O3发证时间为中文简体大写，如二。一一年十月。
