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1、等级医院评审办公室阶段性工作报告时间：2022年08月Ol日编稿：作者一第一篇：等级医院评审办公室阶段性工作报告等级医院评审办公室阶段性工作报告稿源单位:秦皇岛市第一医院畋稿时光：2022-6-261:03:17|稿件编辑：晓鹤4月15日由魏鹃副院长、刘兰祥副院长主持召开了第一个“三甲”专题会议一院务公开分级管理专题会议。这次会议，讨论并降实了三甲办工作院科两级负责制。依据三级医院评审工作的需要，三甲办将陆续对信息化建设、应急管理、医疗服务安全等问题举行专题讨论,以解决一些任务降实有艰难、涉及科室较多、牵扯精力较大的“难题”o目前，三甲办已组织召开了四次座谈会，分别就医院治理、医院安全服务绩效
2、、临床医技、护理四个方面的工作与各科室主任、护士长举行沟通。对三级综合医院评审第一部份“单项否决指标的3项内容，12项指标”和第二部份“基本准入指标的5个方面，15项内容，28项指标”举行逐项审核，基本降实。三级综合医院评审第三部份的“综合评价指标的5个方面，24项，133小项评审标准，529条评审要素”以任务单的形式将下发到26个职能科室、58个临床医技科室，并要求在5月20号之前将文字材料降实到位。走进三甲办，首先就能看到墙上的综合评价指标的项目流程图表，以项目序号罗列，并标有责任科室。“红旗”代表已经完成的评价指标，“绿旗”代表正在举行的和动态考核的评价指标，“黄旗”代表目前客观上暂时不
3、能完成的评价指标。到了5月底，我们可从图表上一目了然的看到我们医院在整体上距三级甲等综合医院的标准到底有多大差距，问题到底都浮现在哪些部位和环节。三级医院评审工作是2022年秦皇岛市第一医院工作的核心。现在秦皇岛市第一医院全院各科室都已经行动起来，在备审的过程中不断完善自我，努力提升医院的管理水平和技术水准，为医院的不断进展奠定坚实的基础。第二篇：办公室等级医院评审阶段性工作总结MiCroSoftoffiCeWord文档3同心协作众志成城共铸辉煌办公室为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务能力，切实促进医院发展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，依
4、据创甲办分工现将工作发展汇报如下：（一）工作回顾自2022年*月召开等级医院评审动员会以来我科进一步明确分工、全力配合创甲办开展工作。依据“等级医院评审标准创甲办为我科室分配“医院功能任务”、科学规范内部管理机制”、”承担政府指令任务”、“应急管理”、“医院管理”、“明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制”、院务公开管理”、“医院社会评价”*等*大项*余条。（二）精密部署，对标定位为了医院评审能够成功，我科主任召集工作人员子细部署，对照标准，寻觅差距，制定方案，积极解决，没有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举科室之力，全力以赴。进过我科室工作人员的共同努力下现已对9大项50
5、条的评审内容全部完成。“应急管理”的各条款达到A、“医院功能任务”的条款已达到A,“内部管理机制”中的121和126项已达到A,“承担政府指令性任务”中的131条、133条已举行改进已达到A标准。其余的各项条款在工作中不断持续改进，争取达到更高的标准。（三）同心协力，全力以赴经过外出学习，请专家人指导，专家用严谨的工作态度，系统思量问题的深度，给我们提出的有针对性的指导意见，让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举一反三，举行梳理消化，拿出解决方法，降实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，同时经过这次检查，让所有人感受到我们是特殊能战斗的集体。在这段繁忙而充实的日子里，
6、每一个人在自己的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。科室内无论白日和黑夜，都好象奏响了举行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。无论科主任还是普通人员都在忙碌，工作虽然沸腾，但依旧有序而紧张。我们的职工以医院的大局为重，以医院的集体利益为重的责任意识让人感动不已：虽说行政科没有向临床科室那样辉煌的业绩可在暗地里默默无闻的为各科室协调各项工作。在等级医院评审的关键时刻不仅要完成日常工作，还要完成本部门的材料整理，指导，逐项审阅，逐项核对，每一个人都累得两眼发花，可是没有一个推托、请假。他们是典型的代表，更多的同志仍就在岗位上默默奉献。这段时光里，有许多同志发烧、感冒、腰病犯了仍带病坚持工作
7、，无论是科主任还是职员，为了绝胜创甲的目标，毫不含糊，每一个人都卯脚了劲，力争在“二甲”评审中为医院多争取哪怕是分。真水无香却润物无声，真情至纯让人铭记不忘，我院正是因为有了这些忘我工作的同志，才有了事业长盛不衰的根基；正因为有了这种团结一心，一鼓作气的精神，才有了医院长治久安的士气。这是医院在经过“二甲”锻造后，积累下来的最珍贵的财宝和强大的精神力量。第三篇：医院等级评审自查报告医院等级评审自查报告-O一一年十一月十五日近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广阔干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作
8、核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下：院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓降实，为促进医院又好又快发展夯实基础。我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广阔干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓降实，医院各项工作得以健康、可持续发展。自2022年以来，市卫生局延续三年组织
9、了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓降实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精尖设备购置，新综合病房楼建设，人材队伍培养、引进与储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要求、重实效，相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护理示范病房评比、职工带薪休假等一系列卓有成效的新举措，为夯实二级甲等医院建设乃至申报三级医院夯实了坚实基础。进入2022年来，我院进一步将医院评价标准作为医院规
10、范管理的科学根据，以“深入基层、服务群众”活动为载体，更加注重从提高医护人员的质量意识、规范管理意识和以人为本的服务意识着手，主要领导与职能部门管理人员，深入一线科室广泛开展调研活动，切实发觉问题，有效解决问题。10月份庆祝医院建院60周年暨综合病房楼封顶仪式活动的成功举办，极大地激发了全院干部职工“爱院、兴院”的热情。110份医院各项管理指标及经济运行数据显示，2022年将又是一个经济效益与社会效益双丰收之年。2022年11月10日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院即将召开党政联系会议专题研究、部署迎评工作，成立了以局副巡视员、党委书记、院长李宗宝为组长的管理评审工作领导小组和办公室及六
11、个质量小组，按照山东省卫生厅综合医院评价标准及实施细则，逐条自查整改，督导降实。经过子细地豫备与自我评估，认为目前条件成熟，经医院研究，正式向市卫生局提出医院等级评审申请。二、依法执业，科学管理，不断提升医院综合水平依法执业，科学管理，（一）依法执业我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医疗机构执业许可证合法有效，按时校验。法人、床位数或者诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或者加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习执业医师法传染病防治法献血法医疗机构治理条例医、疗事故处理条例等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊
12、疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健全各项规章制度和岗位责任制。进一步加强了放射诊疗管理，对医院所开展的诊疗技术举行了建档管理，实行了新技术新项目审批管理制度。子细降实“两非”专项整治方案精神，坚定杜绝医务人员参预非法器官移植。各科室、专业名称规范，不存在科室、病区、诊室出租、转让现象。医疗广告审查规范，无违法、违纪行为的发生。（二）组织机构和管理1、我院管理组织机构设置合理，能够满脚医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训
13、，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，降实奖惩制度。求真务实、科学规范的制定了医院十二五发展规划及2022年工作计划，并经职代会讨论通过。自2022年以来，建立推行“优秀科主任、护士长评选”，重奖各项技术比武中的获奖人员。2、进一步完善与规范医疗质量管理、病案管理、应急管理、传染病管理、院感管理、药事管理、输血管理等医疗管理组织，定期召开管理会议。做到会前抓调研、会中抓效率、会后抓降实，确保求实效。3、医院高度重视文化建设。多年来，我院始终坚持将文化建设作为“凝心聚力、提升素质”的重要抓手。注重将文化建设与日常工作相结合，老干部科多年坚持定期组
14、织走访、查体、旅游等活动，自2022年工会组织实行职工带薪休假外的“旅游假”，组织女职工才艺竞赛等活动，设立工伤慰问金、发放职工结婚爱心基金。2022年我院工会被授予“全国模范职工之家”称号。进入2022年，我院以建院60周年为契机，成立了院庆工作领导小组及办公室，不断改善医院院容院貌，设立了文化墙、改建了医院西门，悬挂庆祝条幅，营造了积极向上的医院氛围。整理档案资料编写济南市第三人民医院院志；征集组织稿件编写风雨甲子如歌岁月征文集；搜集、整理照片制作济南市第三人民医院辉煌六十年画册，组织全院职工千余人拍摄全家福合影；组织相关人员拍摄信念走过六十年专题记录片；组织院庆60周年图片展。（三）人力
15、资源管理1、制订了与医院发展相适应的人材培养规划与人力资源配置方案，如济南市第三人民医院博士研究生培养及引进暂行规定。目前，医院卫生技术人员占全院总人数的83.7%；护理人员占卫生技术人员数的69%；护理人员：床位=0.79:1；病房护士：床位=0.46:1。2、继续完善医学教育帐户专款专用制度，住院医师规范化培训人员网上注册、培训、报考、登记工作规范、齐全。3、聘用人员结构、梯队合理。圆满完成为了每轮次的职称聘任工作，做到无尚访，无纠纷。目前各临床科室医生配备都能满脚三级查房需求；卫生技术人员：床位=1.48:1。护士配置基本满脚等级护理要求。重点学科主任均由副主任医师以上人员担任。制定、实
16、施了人员培训计划，全面加强医师队伍建设。科主任护士长参加院内管理培训和法律知识培训率95%；医疗、护理、医院感染管理等部门主任接受相应管理和法律知识培训100%。积极推行“招聘客座教授扶持专业发展”工作。全方位加大青年医师、特殊是合同制医师队伍的管理。定期召开“合同制”职工座谈会，听取大家意见、建议，不断提高奖金等福利待遇。同时加大对青年医师队伍的业务管理。近年来,随着我院的快速发展，每年都有大批青年医师进入到临床一线。如何切实有效提高青年医师的培养质量，快速提升其独立工作的能力，不断强化整体素质的哺育，是我们在新形势下所面临的“老问题、新考验医学是一门实践科学，转科是培养青年医师的有效实践形
17、式，强化医师转科管理具有重要的现实意义和长远的战略意义。医院要求全院各级管理者和各级医师，特殊是临床科室主任，务必以高度的责任感加强对青年医师的转科管理。通过建立规范、科学的转科培养管理机制，确保青年医师队伍的快速成长。（四）医疗与应急管理1、医务科、护理部、门诊部等医疗管理职能部门，切实加强了对临床、医技、药学部门的质量管理、评价和监督工作，对急诊科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。2、医院有重大救护、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾难事故的紧急医疗救援任
18、务。能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。3、进一步建立完善了突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订了人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案。多年来，我院圆满完成为了多起突发公共卫生事件和灾难事故的应急救治大型活动的医疗保障任务，其快速反应、有效应对、规范处置的整体能力，得到了社会的认可，已成为我院的优质服务与业务品牌，受到了各级领导的高度评价。（五）教学与科研管理1、我院于2022年12月被评为济宁医非隶属附属医院，目前承担着济宁医、山东省医学高等专科、济南卫校等院校的临床带教工作以及周边基层医院、卫生院的进修带教、乡镇卫生院全科医师规范化培训、全科医生转岗培训等。2、医院高度
19、重视临床教学工作，成立了以院长为主任委员、各Il林带教科室负责人为委员的教学管理委员会；设立内、外、妇、儿、五官、影像、护理七个教研室，并设有专职主任，各科室均设有兼职教学负责人。3、每年定期召开医院教学工作会议，制订下一教学计划，部署教学任务，教学活动资料均由科教科、各教研室、临床科室三级存档。4、教学师资队伍梯队合理，师资队伍符合临床教学编制要求，严格按照济宁医兼职教师评聘要求每两年聘任兼职教师一百余人。5、医院成立了科学技术委员会，制订了2022-2022年科教科五年发展规划，规定各级人员科研目标，将科研管理与继续医学教育挂钩，有相关科研管理制度与奖励方法，设立专项科研基金。吸取先进科研
20、管理经验，对申报立项课题、立项课题中期管理、项目经费匹配、项目资料存档等环节规范化管理，取得了较好的效果。医院每两年召开一次科技人材大会，表彰奖励在论文、科研、新技术项目中有突出成绩的业务技术人员。积极组织鉴定课题报奖，近三年来，我院共鉴定21项课题，均达国内率先或者国际先进水平，先后有6项课题获山东省科技进步奖、济南市科技进步奖及山东中医药科学技术奖等。6、自2002年始我院按照上级要求开展继续医学教育工作，成立了医院继续医学教育委员会，制定了医院继续医学教育实施方案等文件并下发实施。每年初都依据医院实际情况制定相关的继续医学教育工作计划，经院继续医学教育委员会讨论审议后下发科室组织实施，每
21、年底对照计划，子细总结经验寻出不脚，改正提高。（六）卫生支农与妇幼卫生工作卫生支农与妇幼卫生工作1、卫生支农工作。多年来，我院始终将卫生支农工作作为一项政治任务来抓，圆满地完成为了上级交办的各项任务。严格按照省卫生厅、市卫生局关于实施“卫生强基工程”的意见精神，不断加大对商河龙桑寺卫生院、唐王白云分院及高新区、全福社区两个卫生服务中心的支持和帮扶力度，2022年5月与历城区董家卫生院建立合作医院举行对口帮扶。2022年又按照省卫生厅统一安排，与德州市平原县人民医院建立了对口帮扶关系，并务实开展工作。2、妇幼卫生工作。按照母婴保健法等法律法规加强对妇幼各项工作的管理，各类报表均按历城妇保所要求举
22、行专人、定时、准确纸（网）报；高危孕产妇管理率达100%。门诊高危孕妇专人登记建册，定期复诊，电话随访，定时月报。新生儿听筛率达99.6%,脚筛99.6%。巩固爱婴医院成果，母乳喂养除个别乙肝母亲母乳中病毒含量高，不适合喂养，个别新生儿有异常需离开母亲治疗外（好转或者治愈后举行母乳喂养），纯母乳喂养率达95%以上。（七）信息管理1、医院子细降实济南市医疗卫生单位信息化工作考核评估方法，成立了专门的信息化建设领导小组和专门的信息化建设管理机构，严格按照济南市卫生系统信息化建设规范的要求，开展我院的信息化建设工作。2、为切实保证信息化建设的顺利举行，医院制定了包括网络安全管理制度网络工作站管理制度
23、数据备份工作制度计、算机安全保密制度等一系列的管理制度，并且为了保证全院网络系统的正常运行，制定了切实可行的网络故障应给预案。在平时的维护工作中做到严格按规程工作，管理有日志，工作有记录。3、我院自2004年开始使用医院信息管理系统（HiS系统），该系统彻底符合医院信息系统基本功能规范的要求。2022年11月开始使用实验室信息系统（IiS系统）；1998年开始引进清华同方的网络期刊检索系统，2022年9月对我院原有网站举行了改版，2022年5月建成并开始使用办公自动化（OA）系统。通过网络实现了信息的高度共享，提高了办公效率。此外我院还拥有一套远程视频继续医学教育系统。我院信息系统正在举行升级
24、，目前升级工作已接近尾声，电子病历、临床路径、和无线医护等系统的引进工作也正在举行，待升级工作结束后即将就会进入具体的实施阶段。4、高度重视信息系统安全管理。2022年升级了数据存储系统，将原来的普通存储升级为全光纤磁盘阵列，并且引进了第三方的数据备份软件，进一步增强了数据存储的安全性，内网系统配备了网络版杀毒软件和硬件防火墙，为了加强网络的管理又引进了北信源的内网安全管理软件一套，外网管理方面购买了深信服公司的上网行为管理系统，实现了网络系统科学化、规范化的管理，同时也保证了网络系统的运行安全。（八）财务管理1、子细学习国家财经法律法规政策，严格执行事业单位会计制度及医院财务会计制度，按照国
25、家有关规定，制订医院财务工作管理规范，合理组织医院收入、支出。2、建立健全财务管理各项工作制度（包括财务科工作制度、稽核制度、固定资产管理制度、财务分析制度、会计内部监督制度、财产清查制度等），完善医院预算、决算管理规定，强化岗位责任制，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度，设有审计科专门机构负责内部审计工作，发挥有效监督作用。3、建立有效的医院奖励与考核制度，设有经管办专门负责医院经济运营情况管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，与医院奖惩与考核制度相结合，充分调动和激动科室工作人员积极性。4、严格实行国有资产动态管理制度，对国家资产的购进严格执行政府采购制
26、度，对固定资产的处置、报废工作严格遵守财政局的相关报批制度。国资办设有专人负责全院国有资产管理，做到每年的固定资产清查制度，真正做到帐实相符。5、规范经济决策程序，对国有资产购进、高值耗材、基建项目、大型医院设备购进实行严格的招标制度，按照合同合理购进使用。6、实行医院重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制，坚定杜决在重大事项上发生一言堂的现象。（九）医院建设、设备、安全和后勤管理医院建设、设备、1、医院被确定为七大卫生区域中心之一，发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。2、医院建造符合综合医院建设标准和综合医院建造设计规范，布局体现“以人为本”，能够满脚医疗服务流程需要。财务、药库、药
27、房、档案室等部门均安装了电视监控系统，做到定期安检，并有记录。3、设备、设施安全运转，有应急措施。电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体等关键系统均有专人管理，定期检查维护，并有维修保养计划和记录。拥有济铁线、化胖厂双路供电系统。4、器械管理制度齐全，职责明确，并有大型设备事故应急预案等相关管理制度；大型设备巡检、维护、保养到位，建有可行性分析表及配置许可证，档案完备；严格执行卫生耗材采购管理制度，一次性材料三证齐全。5、保卫科具体负责实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案。消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统。有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期
28、检查更换计划和记录。有火灾事故的应急预案并定期培训、演练，有演练记录；紧急状态时由总值班、保卫科负责外界联络工作。顺利完成公安部关于消防四个能力的检查。6、后勤服务流程规范，物资配送及时。7、危(Wei)险物品及要害部门第四篇：等级医院评审整改报告广丰裕丰医院等级评审整改报告广丰县卫生局：2022年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院举行了一级医院评审检查，评审工作子细细致，评价客观真实。对我院工作既赋予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，举行了子细梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，举行
29、了整改动员。会后，全院职工子细地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或者改造客观条件，经过一个月时光的工作，己整改到位。现将整改情况汇报如下：一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：1、急诊科存在人员配备不脚整改：(1)加强急诊科建设与指南的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识;已招聘2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；(3)建立了完整规范急诊患者留观病历。2、出院患者健康教育制度存在问题整改：(1)提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部份；(2)已依据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。(3)医务科、护理部对出院患者健康教育制度的降实
30、情况举行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的举行。3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题整改：(1)提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；(2)加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；(3)已按制度要求举行审批；(4)医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未降实的问题整改：(1)制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩方法和实施细则；(2)每月对定岗医师医疗服务举行考核，并与医师的绩效挂钩。(3)医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。5、医保
31、“三特”及“三个名目”范围外的项目，患者知情允许存在问题整改：(1)加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；(2)制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定举行责任追究；(3)医保办、医务科加强督查，催促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。6、患者预约登记本不完整的问题整改：(1)提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；(2)加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；(3)医务科不定期地举行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算
32、问题整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。8、职工投诉渠道及相关记录问题整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工故意见或者建议可通过工会反映到院班子或者直接向院领导反映。9、就诊环境布局欠合理整改：医院依据现有就诊环境举行了调整，己做到布局基本合理，能满脚患者就医需求。10、相关警示标识和路经标识的问题整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。11、病房应急及便民设施装置存在的问题整改：已加强病房应急及便民设施装貉配辂，方便患者。12、医院财务制度比较简单，难以有效降实的问题整改：
33、现已依据医院实际制定医院财务制度，现已降实到位。13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，子细听取并采用职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。14、职工继续教育存在的问题整改：制定了继续教育实施方案和2022年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员举行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲抗菌药物临床应用，5月份请县人民医院
34、心内科主任对心血管疾病的诊疗举行一次专题讲座。15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。17、食堂卫生问题整改：已投入经费对食堂后厨举行改造，改善工作环境和卫生条件。18、消防检查、重要部门防范监管存在问题整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门举行检查，对检查的结果
35、做好记录，若发觉问题降实到相关部门举行整改，将事故的隐患泯灭在萌芽中。19、后勤保障制度降实操作的问题整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的降实，有效地保障了医院工作的正常运行。20、万元以上医疗设备建档问题整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备举行清理，并逐件举行登记。建立了规范的医疗设备档案。21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题整改：在放射科、X光室、Ct室机房显著位貉贴有规范的警示标识。二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：1、危（Wei）险值报告报告与处理流程存在的问题整改：建立、健全了危（Wei）险值报
36、告与流程，要求相关科室按危（Wei）险值报告与流程举行规范操作。医务科要加强对危（Wei）险值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织救护工作。2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇二：医院等级评审整改与计划表医院等级评审自查情况及整改计划表一类指标（否决指标）医院等级评审自查情况及整改计划表二类指标（准入指标）篇三：医院等级评审整改计划平邑县中医医院等级评审整改计划各科室：2022年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院举行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也寻出了存在的问题。评审结束后，医院组织相
37、关职能科室以研讨会的形式，反复举行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员举行座谈。经院领导研究决定，针对发觉的问题制定了整改计划。一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科）专家组反馈意见：住院医师规范化培训工作需要进一步加强。整改计划：进一步贯彻降实卫生部医师定期考核治理方法（卫医发?2022?66号）、卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知（卫办医管发?2022?208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论
38、：包含黄帝内经、伤寒论、金匮要略、温病学等经典名著。二、重点专科（责任科室：人事科、医务科）专家组反馈意见：高层次人材贮备不脚，采取请进来送出去的办法加大重点专科高层次人材的培养和贮备力度。（转载于:等级医院评审整改报告）整改计划：以加速优秀人材培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人材自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人材，加快人材队伍建设。三、病例辨证处方（责任科室：医务科）专家组反馈意见：部份病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。
39、整改计划：严格要求全院医务人员子细按照卫生部制定的病历书写规范、山东省中医病历书写规范书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历举行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织举行处方点评，与病历质控情况一起刊登在医院质量信息上。四、疑难病例讨论（责任科室：医务科）专家组反馈意见：部份疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。整改计划：切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过
40、疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师特别是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。五、中医治疗难点、专家组反馈意见：部份临床科室中医治疗难点不明确，分析不脚。建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题，并子细分析，提出切实可行的解决思路和措施。整改计划：加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。避免“西学
41、中”人员中医知识与临床治疗脱节,通过跟师带教、业务学习的方法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证准确率。各科室要对中医治疗难点，定期举行分析总结，医务科定期举行督导检查。六、临床科研（责任科室：科教科）专家组反馈意见：临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。整改计划：进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照像关院校科研工作激励方法，并结合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、
42、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖举行奖励。七、继续教育（责任科室：科教科）专家组反馈意见：继续教育项目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。整改意见：医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过招聘上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室举行业务学习、自主网络学习等，不断满脚医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。同时将继续医学教育工作作为医务人员考核的重要内容，制订了相关管理条例与计划，投入资金购置了摹拟人、心肺复苏摹拟机、气管插管摹拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育学分制。医务
43、人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，积累学分。力争在1年内将医院继续医学教育工作步入规范化的发展轨道。各相关科室严格按照整改计划表即将开展整改，科室主任为第一责任人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。各科室每月1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负责对全院整改工作督查。二。一二年十二月十日附件：平邑县中医医院三级中医医院反馈问题及整改计划表篇四：等级医院复核评审存在问题及整改措施等级医院复核评审存在问题及整改措施2022年1月5日下午，药剂科组织全科人员子细学习了省卫计委黄祖瑚副主任在2022年扬泰医院协会年会上的主题报告摘要，针对
44、等级医院评审中主要存在的共性问题对照我院我科实际情况子细查寻并降实整改。存在问题1.监督临床科室医疗质量持续改进能力不强，不能发挥好指导管理作用；2.信息化投入不脚，合理用药、抗菌药物合理使用检查等信息系统不支撑；3.抗菌药物使用管理不到位，抗菌药物使用率、使用强度、i类切口预防用药均不达标；4.人材队伍建设不够，精细化管理不到位。整改措施1.加强督查力度，发觉问题及时整改处理；2.完善临床药学信息系统；3.组织全院医务人员抗菌药物临床合理应用的知识学习、培训，对公众举行相应的知识宣教；4.引进临床药学人材，在职临床药师外出学习进修。第五篇：人民医院等级医院评审自查报告人民医院等级医院评审自查
45、报告为了完善医院管理体制，做好晋等达标工作，依据黑龙江省等级医院评审细则，我院按照二级乙等医院评审标准，举行了规范化管理和创建达标工作。现将我院晋二级乙等级医院自查自评情况汇报如下：一、二类（准入部份）：由于医院房舍不脚，科室和卫生技术人员配备不够。床位铺设100张，要求为120张。儿科无专职医生，由内科医生兼职。无口腔科。中医科无专职医生，未开展工作。无产科。急诊科无专门诊室，由内外科医生兼职，无ICU.功能科无胃镜室，无脑电室，无营养科及营养师。外聘人员无中级职称。无新技术引进及推广。三类手术少，达不到20。：100O分。自查总分约为800分。二、三类（评分部份）人员比例不符合标准，医院人
46、员与床位比为10:9.床位与医师比为10:2.9.床位与护士比为1:0.28.。出院病人平均住院天数为28天，远远超过要求的天数。档案室与办公室在一屋。图书室医学图书较少。医院设三个重点专科，骨科、呼吸和循环，但患者较少。二级专业组八个。总之，无论从准入部份还是评分部份，基本达到了二级乙等医院条件，但还有一定的不脚部份。因我院业务用房严峻不脚，平房维修一部份，新院址正在建设中，造成科室设置不脚及医务人员的匮乏，影响了我院工作的开展。在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二级乙等医院”建设进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正不脚之处，以优异成绩迎接我院等级医院评审。大陆人民医院
