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编号:XXXX职业技术学院学生处分报批表姓名性别出生年月民族专业年级政治面貌籍贯所在系（院）家庭电话家庭地址邮编(本栏由辅导员填写)平时表现辅导员（班主任）签名：年月日(本栏由辅导员填写)违纪事实辅导员（班主任）签名：年月日(本栏由辅导员填写)学生认识和态度辅导员（班主任）签名：年月日处分意见系(院)主要负责人签名（盖章）：.年月日(本栏由学生或其代理人填写)学生陈述及申辩告知学生拟处分的意见和事实、理由、依据，学生或其代理人的陈述和申辩意见如下：例：本人同意XX处分，对此处分无意见。学生或其代理人签名：年月日主管部门处分意见盖章年月日学校处分决定盖聿年月0各注例：根据XXXX职业技术学院学生管理规定，XXX同学处分期为202X年X月至2021年X月，处分期六个月。处分期间该同学不得参加受处分学年度的各类评奖、评优活动。注：本表一式四份（反正面打印），学院档案室、处分管理部门、学生所在系（院）、本人档案各留存一份。
