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职业病诊断鉴定申请表申请方为用人单位劳动者委托人姓名或委托鉴定机构名称当事人直接办理的不需填写此栏联系电话当事人直接办理的不需填写此栏劳动者信息姓名身份证号码联系电话通信地址用人单位信息名称法人姓名通信地址联系人联系电话原职业病名称诊断结论首次名称鉴定结论申请鉴定主要理由应当提交资料己提交资料，请在以下方框口中打职业病诊断鉴定申请表；职业病诊断证明书（原件）；真实性本人承诺所提供的资料客观真实,对因提供资料不实造成的后果，责任自申请人签字（或签章）申请日期年月日注：本表一式一份，由鉴定机构存档
