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1、附件1自治区星创天地申请表星创天地名称运营主体名称（盖章）运营主体性质口1.事业4.社会4口2.企业（口国有、口民营）口3.投资机构I织法定代表人联系电话成立时间地址邮编网址主要服务模式口投资促进口培训辅导媒体延伸口专业服务口创客孵化口其他，请说明：如为专业服务型，请说明专业方向星创天地负责人联系电话E-mail联系人职务办公电话传真手机E-mail管理服务团队人员数本科及以上管理与服务人员数创业导师数企业辅导员数自主支配场地建筑面积（m2）公共办公与服务场地面积（而）种植示范面积（亩）养殖示范面积（亩）仓储基地面积（亩）农产品加工厂房面积（亩）组织活动数天使投资（种子）基金（资金）（万元）入
2、驻团队数入驻小微企业数吸纳就业人数是否建有线上服务平台是/否服务功能情况（低成本、便利化、全要素、开放式）（包括：高速宽带免费，国家和自治区优惠政策落实情况，周边基础设施，生活便利情况，成果获得、人才招聘、创业者集聚、信息畅通、交易便利情况，代办工商税务情况，创业导师与咨询培训情况，与财务、知识产权、法律、工商、检验与测试、科技咨询等中介机构签约情况，与天使基金和创投机构合作情况，种子基金情况，公共活动和交流场地情况，举办路演、沙龙、创业训练营、专题论坛讲座等情况，提供开源软件及仪器设备共享情况，500字以内）工作绩效（包括创业者、创业团队、初创企业聚集、创业成效、创业产出、品牌效应）（包括：创业者人数或团队情况，大学生创业数量，创办企业数量，存活半年以上的企业数量，种子基金支持企业情况，有研发投入企业所占比例情况，考核期内进入孵化器企业数量所占比例，吸纳就业人数，企业知识产权与大赛获奖情况、获得天使投资和风险投资企业数量占企业总数比例，星创天地服务收入情况、开展的特色工作及突出服务案例，在区域范围内的辐射效应及对当地创新创业文化氛围的营造能力，500字以内）所在县（市、区）科技主管部门意见地州市（园区）科技主管部门、国家高新区管委会意见（盖章）年月日年月日
