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行政复议申请书申请人（公民、法人或其他组织）：,性别：,民族：,年龄：,身份证号码：,工作单位:,住所：,联系电话：O法定代表人或主要负责人：,职务：,住址或住所地：,联系电话：O代理人：,性别：年龄：,身份证号码：,工作单位：,联系电话：O被申请人：,地址：,法定代表人：O请求事项：申请人因不服被申请人年月日作出的具体行政行为,向（受理该复议的机关名称）提出复议申请，请求（具体复议请求）。事实与理由：此致（受理该复议的行政机关）申请人：代理人：附：1.本申请书副本2.证据份。份;
