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1、受理编号:Iiiiiiiiiiiiiiiiiiiii安徽省重点实验室建设申报书（2022年度）项目类别：安徽省重点实验室子类别：实验室名称：研究领域：依托单位：（盖章）归口管理部门：单位地址：实验室主任：电子邮箱：联系人姓名:手机：传真：邮箱：申报日期：安徽省科学技术厅二o二二年制填表说明1、本申请书以“四号”字体填写。2、“依托单位”指实验室建设和运行的具体管理和责任单位。3、“归口管理部门”分别是省直部门、中央和省属高校院所、地方科技管理部门（企业、新型研发机构等）。4、申请单位应如实填写有关内容，语言简炼，重点突出。5、附件请提供相应的支撑材料，无附件材料的申请书不予受理。单位基本情况（
2、一）企业基本信息1、单位基本信息单位名称注册所在地单位地址单位类型组织机构代码/统一社会信用代码税务登记号营业执照注册号电子邮箱单位电话所属技术领域企业规模是否建有研发机构口是口否国家级口省级口市级口企业自建是否建在省级以上高新技术产业（开发）园区是否园区名称：是否建在战略性新兴产业集聚发展基地是否战略性新兴产业集聚发展基地名称：是否有效期内高新技术企业是否高新技术企业证书编号：是否科技型中小企业是否2、单位人员情况法定代表人姓名法定代表人手机项目负责人姓名负责人手机职工总数（人）其中：直接从事研发人员数（人）其中：副高级职称及以上（人）博士学历（人）3、单位财务状况上年固定资产总额（万元）上
3、年资产负债率（）上年研发加计扣除减免税（万元）上年高新技术企业减免税（万元）上年营业（销售）收入（万元）上年实际上缴税费总额（万元）上年减免税总额（万元）上年研发经费支出总额（万元）其中，上年用于研发的仪器和设备支出（万元）农业示范推广效益4、开展产学研合作情况是否开展产学研活动是否合作方区域口省内口省外口境外口国外合作经费（万元）合作单位（最多三家）序号单位名称所属区域（可多选）1口“一路一带”口长江经济带口长三角自贸区2口“一路一带”口长江经济带口长三角口自贸区3“一路一带”口长江经济带口长三角自贸区5、主营业务产品序号主要产品名称领域I236、知识产权情况上一年度申请数上一年度授权数发明
4、专利实用新型软件著作权动植物新品种新药证书PCT申请发明专利实用新型软件著作权动植物新品种新药证书上一年度主持（参与）标准情况论文发表情况国际国家行业地方企业发表总数SCI论文EI论文人才引进培养情况引进副高级以上引进博士引进3人以上团队培训人员上一年度新工艺上一年度新产品上一年度新业态上一年度新装置单位累计拥有有效发明专利农业示范推广效益单位开展研发活动（重大成果或创新成就）的典型窠例（限IoOO字以内，图片以附件形式上传）：上传附件（一）非企业基本信息1、单位基本信息单位名称注册所在地单位地址单位类型组织机构代码/统一社会信用代码税务登记号营业执照注册号电子邮箱单位电话2、单位人员情况法定
5、代表人姓名法定代表人手机项目负责人姓名负责人手机职工总数（人）其中：直接从事研发人员数（人）其中：副高级职称及以上（人）博士学历（人）3、单位财务状况上年度支出（费用）（万元）上年研发经费支出总额（万元）4、开展产学研合作情况是否开展产学研活动是否合作方区域口省内口省外口境外口国外合作经费（万元）合作单位（最多三家）序号单位名称所属区域（可多选）1“一路一带”口长江经济带口长三角自贸区2口“一-路一带”口长江经济带口长三角自贸区3“一路一带”口长江经济带口长三角自贸区5、主营业务产品序号主要产品名称领域1236、知识产权情况上一年度申请数上一年度授权数发明实用软件动植物新药PCT发明实用软件动
6、植物新药专利新型著作权新品种证书申请专利新型著作权新品种证书上一年度主持（参与）标准情况论文发表情况国际国家行业地方企业发表总数SCI论文EI论文人才引进培养情况引进副高级以上引进博士引进3人以上团队培训人员上一年度新工艺上一年度新产品上一年度新业态上一年度新装置单位累计拥有有效发明专利农业示范推广效益单位开展研发活动（重大成果或创新成就）的典型案例（限IooO字以内，图片以附件形式上传）：上传附件二、实验室及依托单位基本情况拟建实验室名称学科领域技术领域主要研究方向1.2.申报时间归口管理部门实验室主任姓名出生日期职称职务专业专长最高学位联系人姓名手机号码邮箱传真近三年来承担课题其中国家级项
7、目省部级项目横向课题年度实到经费年度项目E）经费（万元）项目（项）经费（万元）项目（项）经费（万元）202120202019合计近三年研究成果获奖（项）国家科技奖省级科技奖其他类型科技奖一等也一寺一等二等二等一等二等三等论文（篇）SCIEl核心发明专利（件）申报专著（部）授权技术转让（项）技术转让收益（万元）研究队伍总数国家级人才省级人才高级职称其中博士其中硕士35岁以下35-50岁50岁以上科研基础研究单兀数实验室面积（平方米）仪器设备总值（万元）大型设备（台/套）近三年经费投入（万元）产学研合作区域合作单位名称单位性质合作内容国内1.高校企业其它项目开发人才培养引进学术交流其它2.高校企业
8、其它口项目开发口人才培养引进口学术交而其它国外1.高校企业其它口项目开发人才培养引进学术交流口其它2.高校企业其它口项目开发口人才培养引进学术交流口其它依托单位非企业单位单位性质高等院校科研单位医院其他属地中央驻皖省属企业单位经济类型总员工数（人）是否高新技术企业是否上市国有/民营/其他近三年研发投入及占年销售收入比例（%）年度研发投入（万元）年销售收入（万元）比例202120202019合作共建单位单位名称单位性质高等院校科研单位医院其他属地中央驻皖省属是否签订有效合作协议是否所在地市是否属于一流、高峰（培育）学科一流学科高峰学科高峰培育学科其他所属学科领域（高校院所填写）优势专业领域方向（
9、其他科研单位填写）三、实验室建设的目的、意义（字数：1500以内）四、实验室所在学科（行业）领域国内外发展最新进展、发展趋势、应用前景（字数：3000以内）五、实验室研究方向、主要研究内容、计划实施或承担的重大研究任务（3-5项）和预期目标（字数：2000以内）六、实验室现有基础及条件（字数：3（X）0以内）1、依托单位情况2、承担国家和省重点科研任务的能力3、取得的相关研究成果、业绩、贡献4、巳有研究条件，包括场地、仪器、依托单位投入等5、研究团队及人才培养情况6、成果转化产业化和服务相关领域产业发展情况七、运行管理情况（包括制度建设和规范管理）（字数：100O以内）八、建设计划、预期目标及
10、投资概算（字数：1500以内）九、审核意见依托单位意见此次申请安徽省重点实验室所提交的申请材料均真实、合法。如有不实之处，愿承担相应的法律责任和由此产生的一切后果。单位负责人签字：（单位盖章）年月日归口管理部门意见盖章年月日十、需提交的材料序号材料名称是否必备材料备注1实验室人员（流动“固定）名单及学术委员会名单是2实验室现有主要仪器设备清单及购置（研制）计划清单是3实验室近三年来重要科研项目清单是4实验室重要奖励、专著、论文、专利等清单是5申报实验室依托单位为企业的，提供由具有资质的会计师事务所出具近三年销售收入及研发投入占比情况（R&D）的证明材料是6实验室联合共建协议（协议应明确平台建设、研究任务、经费投入、人员配置、成果知识产权等内容）是7其他相关材料否备注:1、附件相应证明材料应为代表实验室研究水平和能力的重要资料，并支撑印证表一“实验室及依托单位基本情况有关数据信息，与申报实验室无关的资料，不得列入申报材料。2、递交纸质材料时，提供系统打印的申请书纸质文件，连同以上附件材料（一式3份，A4规格，正反面打印，附有目录及页码，胶装成册），签字盖章后报送归口管理部门。3、递交纸质材料时，申报单位所在地归口管理部门校验以上附件材料。
