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1、广州发展电力集团不安全事广州进展电力集团有限公司不安全事件典型案例汇编广州进展电力集团有限公司二。一三年十一月十一日目录案例一：运行操作分心，误停循泵跳机2案例二：系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机3案例三：年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落5案例四：漏氨处理不及时，事态扩大人疏散7案例五：设备轮换操作不当，阴沟翻船机组跳闸9案例六：工作票管理混乱，汽带水外泄烫人11案例七：擅自扩大作业范围，误改逻辑导致跳机14案例八：无票消缺误发信号，干扰调节排放超标16案例九：基建期技术监督缺位，大范围金属材料错用18案例十：违规作业吊重物，粉管坠落酿险情20案例十一：野蛮施工监管不力，挖断光缆通讯中断2
2、2案例十二：画面参数存歧义，懂得不清误操作24案例十三：操纵逻辑不完善，规定不明险伤人27案例十四：制造质量存隐患，检修漏项断叶片29案例十五：燃料沟通机制不畅，来煤过湿频繁堵磨31案例一：运行操作分心，误停循泵跳机一、事件通过及处理过程2009年9月1日16:35,某发电厂运行人员陶X做#1机组定期工作，分别投入#1、#2循环水泵入口旋转滤网运行，16:59陶X在DCS上分别停运#1、#2循环水泵入口旋转滤网时，点错设备，误停#1、#2循环水泵，造成#1机真空低保护动作跳机。二、原因分析直接原因：机组正常运行中，运行人员点错设备，误操作将#1、#2循环水泵停运，造成#1机真空低保护动作跳机。
3、也是此次事件发生的要紧原因。三、总结本次不安全事件暴露出该发电厂个别人员操作时精神不够便格式虹缩进：首行缩进：2字符集中、思想松懈、操作随意等问题，运行操作的一个小小错误会酿成严重的后果，它警示我们，很多良好的运行操作习惯需要继承，比如：单人操作时的手指口述法，操作前的“四参照”（设备名称、编号、位置、拉合/启停方向），操作中的“三核对”（设备名称、编号与位置），完成一项操作，确认监视参数正常再执行下一个操作，等等；若条件同意，应尽量采取监护操作方式；此外，优化DCS操作画面，视觉上突出重要设备亦十分必要。案例二：系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机一、事件通过及处理过程2009年9月3日，某发
4、电厂检修部门收到一张“#2炉烟囱烟气挡板连杆受阻修整”工作任务单，要求割除与#2炉烟囱烟气挡板执行机构连杆与限位装置有碰撞的一块槽钢，并有关于工作时做好防火花飞溅措施的内容。9月4日9：30,检修负责人吴X等4人在没有办理工作票与做好有关防范措施的情况下，对碰撞限位装置的槽钢进行动火割除，10:02由于温度过高，造成位于割除点旁边约25mm处的烟囱烟气挡板操纵电缆受热熔化，短路引起保护动作，造成#2机组跳机。二、原因分析1 .直接原因：动火作业未做好有关安全防护措施，造成重要保护操纵电缆受热熔化短路，导致保护动作跳机。2 .间接原因：a）作业人员、工作任务单审核人员对现场设备情况不熟悉；b）工
5、作票制度执行不够严格，运行设备动火作业未办理工作票与动火票，未明确工作负责人与动火监护人。此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的要紧因素，直接原由于次要因素。三、总结本次不安全事件暴露出该发电厂生产人员对设备情况不够熟悉、作业人员安全意识淡薄、工作票制度执行不够严格等问题。警示我们决不能放松对日常消缺工作与工作票的管理，时刻注意对员工安全意识的培养与引导；同时，再一次提醒各厂应做好隐蔽工程竣工后的建档工作；此外，养成作业前认真做好现场环境检查与风险评估亦十分重要。建议各厂按照安规的有关要求，整理与公布务必使用工作票进行检修工作的设备清单作为工作指引O四、附件（照片）#2炉烟囱烟气挡板执行机构
6、连杆与限位装置有碰撞，需要割除一部分槽钢。案例三：年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落一、事件通过及处理过程2010年2月11日11:20左右，某厂终沉池潜水排污泵管道加装阀门施工现场，检修人员陈X从竖井工作爬梯自上而下，当下行至爬梯第五级，双手抓爬梯第一个梯级时，第一、二级梯级两侧直管距第二级梯级约12Omm处突然断裂，陈X由工作爬梯上坠落受轻伤。二、原因分析1 .直接原因：工作爬梯第一、二级梯级两侧直管锈蚀严重，开工前未对工作爬梯进行认真检查，受力后断裂，是导致检修人员坠落井中受伤的直接原因。2 .间接（管理）原因：企业对附属设施检查保护不到位，存在管理死角。此次事件中，间接（管理）原因是导
7、致事件的要紧因素，直接原由于次要因素。三、总结此次事件警示我们，应把附属设施的检查、保护工作纳入日常管理，使之制度化；同时，加强人员安全意识培养，上下爬梯避免双手同时抓梯级，作业前务必根据工作现场的工作条件、工作环境进行急险点风险分析，认真检查并采取相应的防范措施。四、附件（现场图片）案例四：漏氨处理不及时，事态扩大人疏散一、事件通过及处理过程2011年9月5日，6：08与6：14某发电厂氨站气化器区氨泄漏测点分别发出了2次报警，运行值班员正在二期抄写定期运行日志数据表，没有听到报警声（在一期监视屏）。约6:33,氨站值班保安员闻到氨站周边有较大的氨味，向保安班长报告，保安班长约6:40电话向
8、发电厂值长报告情况，值长对此信息未引起重视，未安排处置。7:46相邻某公司运行人员向发电厂值长报告氨站邻近闻到浓烈氨味，7：47值长将情况告知环保运行值班员，但未按液氨泄漏应急处置方案要求向值班领导汇报。运行值班员得知信息后立即安排巡检员到氨站检查。约7:50巡检员到现场查实后向环保运行值班员确认泄漏信息，值班员立即联系检修人员到现场协助处理。约8：10,现场确认泄漏点，约8：15泄漏点隔绝。在此期间，相邻某公司因受浓烈氨味影响，安排人员撤离。因现场处置不及时，液氨泄漏后一个多小时才得到操纵,扩大了事件的影响。二、原因分析Ib二直接原因：氨站缓冲罐A压力表管法拦密封胶垫安装时剪裁不当，开口孔径
9、偏小并严重偏斜造成局部受压不均，在运行中胶垫薄弱部分受压损坏脱落，是造成氨气泄漏的直接原因。2l.间接（管理）原因：a）氨站液氨泄漏报警系统存在报警声音小的缺陷，设备管理部门管理不到位，该缺陷长期未得到解决，对运行值班人员及时发现报警有一定影响；b）环保运行值班人员在当班值班中未认真履行职责，未认真监视设备系统运行参数，未能及时发现氢泄漏报警。3一扩大原因。值长安全意识淡薄，在接到保安员报警电话后约一个小时没有按液氨泄漏应急处置方案及时安排处理，也未向有关领导汇报，错过了液氨泄漏处理时机，是造成事态扩大的原因。此次事件中，间接（管理）原因与扩大原因是导致此次事件的要紧因素，直接原由于次要因素。
10、三、总结此次事件反映该电厂应急体系的管理存在漏洞、重要生产岗位人员的安全意识淡薄，未能在第一时间按照突发事件处置程序采取措施而导致事态扩大为此，各企业应吸取教训，强化对员工安全意识的培养与引导，特别是可能影响到周边社区、单位的危险源要给予高度重视工L同时，切实做好应急预案的学习与演练。案例五：设备轮换操作不当，阴沟翻船机组跳闸一、事件通过及处理过程2011年11月11日，某发电厂运行人员李X指挥操作轴加风机（离心式风机）定期切换工作，由A轴加风机切换至B轴加风机运行。8:34:21运行人员切除B轴加风机入口门联锁，手动操作打开B轴加风机入口门，切除B轴加风机联锁，启动B轴加风机，两台轴加风机并
11、列运行；8:39:24手动操作停止A轴加风机，8:40:06B轴加风机跳闸，A轴加风机联锁启动，联开A轴加风机入口门；8:42:33A轴加风机跳闸（如今B轴加风机联锁未投），8:42:46手动启动B轴加风机，8:43：13B轴加风机跳闸；8：44：12启动A轴加风机成功，8:44:29A轴加风机跳闸，两台轴加风机均停运。8：46：05#2机组瓦相对振动高高”报警发出、8:46:07“#1瓦Y方向振动高高”跳机信号发出，8：46：08#1瓦绝对振动跳机信号发出，#2机组主机轴承振动大”保护动作跳闸。二、原因分析1 .直接原因：运行人员李X操作切除B轴加风机入口门联锁，手动操作打开B轴加风机入口门
12、，出口门未开，在没有确认入口门处存水进入罩壳后是否排净的情况下，启动B轴加风机属于运行操作不当，造成风机过负荷，热偶保护动作跳B轴加风机。随后的操作，分析为由于蒸汽自循环造成A轴加风机过负荷跳闸，与短时间内多次启动两台风机，热偶保护动作复归时间限制，造成两风机均不能投运。2 .扩大原因：由于热偶复归时间限制，两台风机均无法迅速启动，导致#1、#2瓦轴封漏汽，主汽轮机#1瓦振动大跳机，原因分析可能有两方面：一是轴封漏汽造成#1瓦测振探头工作温度过高超过探头线性测量范围，信号失真；二是漏气导致金属膨胀不均，动静部分碰磨。3 .其他原因：热力系统存在疏水系统布置不合理、疏水不畅。此次事件中，直接原因
13、是导致事件的要紧因素，扩大原因、其他原由于次要因素。三、总结本次事件暴露出该发电厂个别运行操作人员技术水平还不能满足安全生产要求，运行多年的热力系统、保护系统设置仍然存在隐患。又一次提醒我们基础管理工作不容忽视，要切实加强对生产人员的技术培训，提高技术水平；同时，建议各厂积极主动地组织对生产系统存在的设备隐患开展排查、治理，增强系统及不一致专业系统之间配合的合理性。案例六：工作票管理混乱，汽带水外泄烫人一、事件通过及处理过程2012年1月19日，某发电厂#1机组春节前调峰停机备用，其间安排B汽泵逆止门内漏消缺。运行单元长签发工作票，安排运行人员谢X等三人与检修人员黄X、程X一起到现场检查安全措
14、施落实情况。检查后，工作负责人黄X委托程X到运行值班室代办确认签字手续。同时，因谢X忙其它情况，运行单元长安排朱X办理了工作票许可手续。运行人员许可后，消缺工作开始，IB汽泵逆止门解体后无汽水流出，约十分钟后，一股汽水喷出，工作人员江X躲避不及，造成烫伤（轻伤二、原因分析1.直接原因：工作票安全措施不到位，如图所示，票内只有关闭IB汽泵出口电动门与打开IB汽泵出口逆止门后疏水门的措施，而缺少了将同属于作业范围内的IB汽泵出口电动前门疏水门与放水总门（排地沟门）打开，出口电动门后疏水门关闭等措施；此外，由于IB汽泵出水电动门不严，从主给水侧（12米平台）倒流的热水经汽化后，汽水混合物返至解体的逆
15、止门处并外泄，造成工作人员烫伤。B汽泵出口送止门X#1机B汽动给水泵系统简图管道楠腿022MPa#3高加入口处水温翎I（K#1机B汽泵八至主给水道止门后羽水一次门/；i芝止门后肋二次门B汽鸡口逆止门后电动门电动门前破水门一挂地沟门电动门后藤水门2.间接（管理）原因：a）运行单元长在安排谢X等三人进行安全措施检查时，没有明确责任人，在办理工作许可手续时，安排未参与现场措施检查的朱X办理工作票许可手续，由于工作安排责任不清晰，造成现场措施检查确认不到位，给事件的发生埋下了隐患；b）朱X接到运行单元长安排后，没有认真履行现场措施确认的职责，工作负责人黄X没有履行工作票负责人职责，找人代办工作票，两人
16、的失职导致现场措施确认工作未得到有效落实。此次事件中，直接原因是导致事件的要紧因素，间接（管理）原由于次要因因素，工作时间临近节日，人员存在赶工心理，对事件发生有一定的影响。三、总结此次事件暴露出该发电厂在工作票管理，特别是措施制定与Y-F典型回鲤三审核、现场措施确认、工作许可等环节存在诸多不规范问题，安规与有关制度没有得到严格执行，造成人身伤害，教训值得各企业吸取，同时，充分掌握与调整节假日期间作业人员的心理状态，避免工作忙中出错，亦应引起管理者的高度重视。案例七：擅自扩大作业范围，误改逻辑导致跳机一、事件通过及处理过程2012年4月16日下午，某发电厂热工人员开工作票更换#1炉负压取样装置
17、破旧的过滤器，13：39#1机组负荷为81MW,热工人员将炉膛压力高二值、低二值MFT保护分别从组态中切除，但画面显示仍为保护投入状态，运行人员提出质疑，热工人员打开逻辑组态对保护已退出信号进行解释，过程中，炉膛压力高二值动作信号发出。13：41#1机组光字牌报警，锅炉MFT动作，机组跳闸。二、原因分析1.直接原因：热工人员向运行人员解释炉膛压力保护切除后画面上仍显示保护投入状态原因过程中，误接回路而将炉膛压力高二值动作信号发出，造成锅炉MFT动作。2.间接（管理）原因：a）该热工人员由其他电厂调入，接手工作不久，对系统还不熟悉即独立工作；b）“MFT保护投入与切除情况”监控画面显示与组态不对
18、应。此次事件中，直接原因是导致事件的要紧因素，间接（管理）原由于次要因素。三、总结本次不安全事件反映出该发电厂人员培训存在漏洞，具有一三三三三三定工作经验的员工转岗后未按规定同意充分的培训熟悉系统特点，犯经验主义错误；同时，暴露出该发电厂热工系统中存在监控画面显示与组态不对应的隐患。这些问题提醒我们，务必严格按安规要求，除对新员工进行培训外，对具有一定工作经验的转岗员工亦应进行必要的培训；此外，建议各厂积极主动地组织对生产系统存在的设备隐患开展排查、治理。案例八：无票消缺误发信号，干扰调节排放超标一、事件通过及处理过程2012年8月28日10：30,某发电厂外委单位热工人员李X与班构成员张X到
19、脱硫运行室熟悉#2热解反应器尿素溶液流量计波动大缺陷情况，与运行人员熟悉后到现场检查，发现#2热解反应器尿素溶液调节阀的阀杆上有尿素结晶，李X用螺丝刀进行清理，过程中触动调节阀定位器的反馈连接杆，导致反馈信号由50L60%上升到73.8%,定位器压电阀动作，调节阀逐步关闭，尿素溶液停供，#1塔NOX排放超标。二、原因分析1 .直接原因：热工人员不熟悉设备特性，无票作业导致误发信号是本次事件发生的直接原因。2 .间接（管理）原因：该发电厂对外委单位管理存在漏洞，人员培训、交底不到位。此次事件中，直接原因是导致事件的要紧因素，间接（管理）原由于次要因素。三、总结本次不安全事件原因十分简单，但是却反
20、映出该发电厂对外委单位管理存在的漏洞，作业人员执行制度的意识不强、对设备特性不熟悉、对工作可能带来的风险不清晰。这样的外委队伍状况令人担忧，因此，各厂都应引以为戒，将外委管理工作做实做细，切实做好对外委人员的安全培训与技术交底工作，与提高严格执行制度的意识；建议各厂按照安规的有关要求，整理与公布务必使用工作票进行检修工作的设备清单作为工作指引。案例九：基醐技术监督缺位，大范围金属材料错用一、事件通过及处理过程2012年8月30日13:03,某发电厂#1机组负荷300M肌机房内突然传来剧烈漏汽声，运行人员初步推断为主汽门邻近漏汽，立刻切除CCSfF操纵，逐步减负荷，13:27负荷减至36MW后打
21、闸停机，漏汽声音逐步消失。停机后检查，发现B侧主汽门下部疏水管道弯头发生爆裂（如附件所示）。随后组织对全厂类似部位的合金管道、管件扩大检查，发现金属材料大范围错用为C钢。二、原因分析1 .直接原因：通过对爆管段各部位进行的光谱分析，管子材质为12CMMoV,弯头的材质为C钢（管子、弯头设计均为12CrlMoV）,弯头实际与设计不符，是导致本次事件发生的直接原因。2 .间接（管理）原因：a）施工单位管理混乱，使用前未对该批弯头作光谱检查，监理单位监督、把关不力；b）质量监检过程存在漏洞，未能及时发现弯头错用问题；C）基建期间金属监督专业人员到位较晚。此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的要紧因
22、素，直接原由于次要因素，春节期间施工存在人员流淌与赶工情况对事件发生有一定的影响。三、总结此次事件警示我们，基建期间应高度重视金属技术监督工作，全面、严格地落实金属技术监督规程的有关要求；重要技术监督人员按进度同步到位；对外委队伍选择应优先考虑经验丰富、技术过硬、管理规范的施工队伍。四、附件案例十：违规作业吊重物，粉管坠落酿险情一、事件通过及处理过程2012年10月17日上午，某发电厂在#2炉12米平台拆除#2炉#1磨煤机煤粉管道。施工人员用2只2吨手拉葫芦分两侧吊住长度为12米的煤粉管道进行拆除，煤粉管道切割后用手拉葫芦下放至距地面约2米高时，其中一侧手拉葫芦挂钩断裂，煤粉管道一侧滑落地面，
23、险些砸伤旁边的施工人员。二、原因分析1 .直接原因：a）施工人员安全意识淡薄，没有严格执行施工方案中“粉管切割拆除的长度不能超过6米”的要求，切割后煤粉管道长度达12米，重量超过2吨，增加了手拉葫芦负重；b）手拉葫芦在存在隐患情况下继续使用，同时，施工人员在拆卸过程中使用不当，造成手拉葫芦受力不正确而产生憋力，致使手拉葫芦挂钩断裂。2 .间接（管理）原因：a）施工方案交底不到位；b）监督人员没有及时发现并制止施工人员的违章作业行为。此次事件中，直接原因是导致事件的要紧因素，间接（管理）原由于次要因素。三、总结此次事件提醒我们，吊装作业务必严格按照施工方案的有关要求开展；施工作业中务必保证合理的
24、安全投入；起吊工器具在使用前与作业过程中应认真检查，时刻掌握起吊工器具的状态；监督人员应认真履行职责，及时发现与制止作业人员在作业过程中为图省事、心存侥幸、片面追求进度的违章行为。案例十一：野蛮施工监管不力，挖断光缆通讯中断一、事件通过及处理过程某发电厂与某公司一墙之隔，共用部分道路，发电厂的重要信息通信光缆沿共用道路地下埋设，现场标识不够明显。该公司进行建设施工，须对共用道路开挖，发电厂与该公司办理了隔离审批手续并进行了现场交底。2013年1月1日，该公司施工作业未对埋地管线采取保护措施，拉断发电厂传送环保数据的通信光缆，导致通信中断。2013年1月3日，该公司施工作业未采取任何保护措施，又
25、一次挖断发电厂传送视频监控信号光缆。类似事件再次在3月27日与7月30日接连发生。二、原因分析1 .直接原因：施工单位不清晰现场地下设施情况、未采取保护措施，野蛮施工，是造成事件的直接原因。2 .间接（管理）原因：a）施工单位内部管理混乱，在同意发电厂交底后，对现场作业人员的二次交底不到位；b）现场监管不力。此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的要紧因素，直接原由于次要因素。三、总结此次事件中，尽管业主单位对施工单位进行了交底，但施工单位未能做好对现场作业人员的二次交底，野蛮施工导致多次破坏地下设施，因此，为确保安全文明施工，如何将交底工作层层落实，真正让现场作业人员清晰作业环境与风险，值得
26、管理者认真思考；关于业主单位，应做好隐蔽工程竣工后的建档与现场标识警示工作，建立健全涉及隐蔽工程的施工审批制度；涉及隐蔽工程的施工方案应包含保护措施、合适的开挖方式与必要时采取探测手段确认走向等要求。四、附件（图片）案例十二：画面参数存歧义，懂得不清误操作一、事件通过及处理过程2013年2月28日12：10左右，某发电厂二值#1机主值班员毕X告知副值班员何X后，去休息室吃午饭，何X负责汽水系统监控调整，监盘中何X发现主汽压力16.36MPa,相对偏高，12:21打开锅炉主控画面锅炉主控手操器“输出”面板，输入“16.34”（原值为“77”，为锅炉燃料操纵总指令的百分比设定值）后按“确认”按钮。
27、锅炉总燃料量在25秒内由154th降至56th,同时炉膛压力由-60Pa快速下降至T960Pa,12:21:29锅炉MFT保护动作，汽机跳闸、发电机解列。二、原因分析1 .直接原因：运行人员何X误将锅炉燃料操纵总指令的百分比值懂得成压力值，在手操器“输出”面板上输入“16.34”指令，致使锅炉操纵总指令从77%立即下降到16.34%,锅炉燃料迅速减少，炉膛燃烧恶化，炉膛负压快速增大至MFT动作值，是导致本次事件发生的直接原因。2 .间接（管理）原因：a）部分运行人员不熟悉手操器的输入、输出参数，反映出运行人员的培训不到位；b）画面设计不够人性化，未显示参数单位，容易引起歧义。此次事件中，直接原
28、因是导致事件的要紧因素，间接（管理）原由于次要因素。三、总结本次事件暴露出该发电厂进入运营期后存在的人员培训、规范操作与系统优化的问题，应加大技能培训力度，充分发挥骨干人员的传、帮、带作用，尽快完成人、机、系统的磨合；培养良好的运行操作习惯，若条件同意，应尽量采取监护操作方式；同时热工专业对机组操作界面进行优化，对可能造成机组工况大幅度变化的操作增加二次确认或者警示功能。四、附件ILJ手操器画面2.二次确认画面（整改后）附件IL附件2l-IIPI11B案例十三：操纵逻辑不完善，规定不明险伤人一、事件通过及处理过程2013年3月15021:53:12,某厂新投产的#6蒸压釜在恒压过程中（压力为L
29、2Mpa）,釜门关闭到位检测装置特殊，发出开、关釜门的错误信号并出现多次闪动，DCS推断为釜门开后又关，发出自动切换为外部气源顶釜体与釜门闭合处的密封圈指令（下称顶釜圈）；同时操纵室收到釜门打开信号显示#6蒸压釜禁止进汽”，当班操作工李X发现特殊后，于21:53:57到#6蒸压釜前检查釜门情况，随后离开，21:54:21起#6蒸压釜釜体与釜门闭合处的密封圈因切换气源引发顶釜圈压力消失，失去密封，釜门处大量蒸汽泄漏，险些造成人员严重烫伤。二、原因分析1 .直接原因：#6蒸压釜的釜门关闭到位检测装置工作不正常，在恒压过程釜门实际为关闭状态下，发出釜门打开信号，随后又发出釜门关闭到位信号，导致DCS
30、错误发出切换气源指令是本次不安全事件发生的直接原因。2 .间接（管理）原因：a）DCS操纵逻辑有缺陷，仅根据釜门由开到关作为进汽起始阶段（釜内无压力）切换到外部气源顶釜圈的推断条件，没有考虑釜内压力状态；b）企业对操作人员现场检查未公布明确的要求。此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的要紧因素，直接原由于次要因素。三、总结此次事件暴露出该厂DCS系统逻辑设计不合理、消缺不及时与现场巡检安全要求不明确等问题，提醒我们在项目设计阶段应组织专业力量认真评审与优化操纵、保护系统；投产初期应针对基建遗留问题有计划地安排消除与改造；按照安规要求，各厂应在现场巡检注意事项中应明确：避免靠近与长时间停留在可
31、能受到烫伤的地方与如因工作需要务必长时间停留时应做好安全措施的要求。四、附件监控录像视频。案例十四：制造质量存隐患，检修漏项断叶片一、事件通过及处理过程2013年4月18日2:32,某发电厂#2增压风机振动突然增大，电流增加，增压风机跳闸，#2锅炉MFT动作，发电机解列。机组跳闸后检查发现MFT首出原由于#2炉脱硫FGD主保护动作，原由于#2增压风机过流保护动作。拆开增压风机人孔门检查，发现动叶片有多处断裂。二、原因分析1 .直接原因：增压风机三个动叶片断裂，从表面断口检查叶片与轮毅焊接处没有打坡口，工艺粗糙，质量不良，疲劳断裂是事件发生的直接原因。2 .间接（管理）原因：a）沈阳鼓风机厂生产
32、的轴流风机，曾有过多起叶片断裂的案例，在设备选型时信息熟悉不到位;b）2012年4月增压风机进行了变频改造，针对变频运行对叶片（原设计为工频）寿命的影响进行技术论证不全面；c）检修工作安排存在漏项，由于系统为“两炉一塔”，#1机组开机后烟气反窜导致原计划的着色检查无法进行。此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的要紧因素，直接原由于次要因素。三、总结本次事件暴露如下问题：该发电厂在基建设备选型时调研不够、信息掌握不够充分，造成选型不合理；技术改造方案考虑因素不周全也是造成叶片断裂的原因之一；检修工作未根据系统的实际情况组织安排，导致重要的检查工作漏项，失去了早发现问题、避免事故的机会，这些问题
33、我们应引以为戒。四、附件（风机照片）案例十五:燃料沟通机制不畅，来煤过湿频繁堵磨一、事件通过及处理过程2013年3月以来，某发电厂两台锅炉的磨煤机因来煤过湿开始出现频繁堵煤，4月累计37台次，5月累计61台次，6月1日至8日累计48台次，最多时一个值累计九台磨煤机先后堵煤，多次出现一台炉三台磨煤机同时堵煤的情况，此种情况持续时间长达两个多月，直至6月8日#2机组因堵磨锅炉MFT动作。当日9:39开始#2机组因短时间内D、C、B、A磨相继堵煤，燃烧强度急剧减弱，10：21汽包水位急剧下降至低三值，造成锅炉MFT动作，机组跳闸。二、原因分析1 .直接原因：原煤湿度大，造成#2炉短时间内多台磨煤机进
34、口相继堵煤停运，超出现场人员处理能力，燃烧强度急剧减弱，汽包水位下降至低三值，MFT保护动作。2 .间接（管理）原因：a）燃料供应单位长时间未能及时组织足够的干煤供应，供需双方沟通效果不明显，导致发电厂出现频繁堵煤;b）发电厂的干煤棚只能储煤34万吨，储备量及周转率都难以保证共用煤场的两家发电厂的正常燃料需求。此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的要紧因素，直接原由于次要因素。三、总结燃料供应涉及煤场调度、驳船运输、燃料商供应等多个环节,因此，燃料供应单位应通过下列措施加强来煤的源头操纵：1、采购热值较高，灰分较低，颗粒较大，滤水性好的煤种；2、尽量使用直通方式过驳，减少电煤露天存放时间；3、协调外港管理方对电煤专堆采取防雨水措施；4、尽可能从集团内仓储的防水措施管理比较到位码头装船。电厂方面应：1、加强对驳船的管理，严查加水行为；2、增加现有煤场防雨覆盖面；3、加强堵煤应急处理准备。同时供需双方务必建立一个畅顺、有效的沟通协商机制。
