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动土安全作业票编号-711t1J申请单位作业申请时间作业单位作业地点作业内容监护人作业负责人涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业票编号作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：风险辨识结果作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1地下电力电缆、通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实2地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实3己按作业方案图划线和立桩4作业现场用栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置5已进行放坡处理和固壁支撑6道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心7现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯：B.36V、24V、12V防爆型灯8作业人员配备有必要的个人防护装备9易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过L2m,已按照受限空10其他相关特殊作业已办理相应票11其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位分管负责人意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分工程管理部门负责人意见签字：年月日时分作业单位和所在单位完工确认情况签字：年月日时分
