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高处安全作业票编号作业申请单位作业申请时间年月日时分作业地点作业内容作业高度高处作业级别作业单位监护人作业人作业负责人涉及的其它特殊作业涉及的其它特殊作业票编号风险辨识结果作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带空呼或面罩备用4作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合安全规定8轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固10采光，夜间作业照明符合作业要求1130m以上高处作业时，作业人员已配备通讯、联络工具12作业现场四周已设警戒区13露天作业，风力满足作业安全要求14其他相关特殊作业已办理相应票15其他安全措施：4蒲制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位分管负责人意见签字：年月日时分设备管理部门负责人意见签字：年月日时分主管厂长/总工程师意见签字：年月日时分作业单位和所在单位完工确认情况签字：年月日时分
