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1、吊装安全作业票编号:作业申请单位作业单位作业申请时间年月日时分吊装地点吊具名称吊物内容吊装作业人司索人监护人指挥人员吊物质量（吨）及作业级别风险辨识结果作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，且经设备管理部门和安全管理部门审查，报所在单位主管领导批准：吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件将殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管负责人批准2作业人员已按规定佩戴个体防护装备3已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠4已明确各自分工、坚守岗位，并
2、统一规定的联络信号5将建筑物、构筑物作为锚点，需经所属单位工程管理部门审查核算并批准6吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不得与带电线路接触，并保持安全距离7不得利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点8吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，楂角吊物已采取衬垫措施9起重机安全装置灵活好用10吊装作业人员持有有效的法定资格证书11地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实12起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内13在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施14作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置15作业高度和转臂范围内无架空线路16在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器17露天作业，环境风力满足作业安全要求18其他相关特殊作业已办理相应票19其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业指挥意见：签字：年月日时分所在单位分管负责人意见：签字：年月日时分设备管理部门负责人意见签字：年月日时分主管领导意见：签字：年月日时分作业单位和所在单位完工后确认情况签字：年月日时分
