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1、化妆品生产许可申请表企业名称（盖章）统一社会信用代码联系人联系手机号码申请日期申请许可的类别L新办口申请的许可项目：口一般液态单元口膏霜乳液单元粉单元口气雾剂及有机溶剂单元口蜡基单元口牙膏单元口皂基单元口其他单元（单元名称：）是否具备儿童护肤类、眼部护肤类化妆品生产条件：是口（具体涉及单元名称：）否2.延续口生产许可证号有效期至3 .变更许可事项变更口口生产许可项目发生变更口可能影响产品质量安全的生产设施设备发生变化 口在化妆品生产场地原址新建、改建、扩建车间 口增加化妆品生产地址变更说明：登记事项变更口口生产企业名称变更口住所变更法定代表人或者负责人变更 口生产地址文字性变更变更说明：4.注
2、销口5 .补发口承诺书本企业对申请化妆品生产许可时填写和提交的申请材料真实性负责。如 有违反，愿意承担相应的法律责任。法定代表人（企业负责人）签字:年 月日（企业公章）法律责任：化妆品监督管理条例第六十四条在中请化妆品行政许可时提供虚假资料或者采取其他欺骗手段的， 不予行政许可，己经取得行政许可的，由作出行政许可决定的部门撤销行政许可，5年内不受理其提出的 化妆品相关许可申请，没收违法所得和已经生产、进口的化妆品；已经生产、进口的化妆品货值金额不足 1万元的，并处5万元以上15万元以下罚款；货值金额1万元以上的，并处货值金额15倍以上30倍以下 罚款；对违法单位的法定代表人或者主要负责人、直接
3、负责的主管人员和其他直接责任人员处以其上一年 度从本单位取得收入的3倍以上5倍以下罚款，终身禁止其从事化妆品生产经营活动。伪造、变造、出租、出借或者转让化妆品许可证件的，由负责药品监督管理的部门或者原发证部门予 以收缴或者吊销，没收违法所得；违法所得不足1万元的，并处5万元以上10万元以下罚款；违法所得1 万元以上的，并处违法所得10倍以上20倍以下罚款；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治 安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。质量安全负责人简历姓名性别年龄（照片）身份证明 类型身份证明号码毕业院校专业职称一、主要学习经历（时间、学校、专业、学历）二、主要培训经历（时间、培训机构
4、、培训内容、资格证书）三、主要工作经历（时间、工作单位、职务、工作内容）一、申请企业基本情况企业名称企业住所生产地址企业电话电子邮箱商事主体 登记机构统一社会 信用代码法定代表人/ 负责人联系电话质量安全 负责人联系电话年设计生产能力 （吨）生产条件和质量管 理体系概述二、企业主要管理人员和技术人员情况序号岗位/职务姓名身份证号联系手机学历所学 专业职称化妆品生产 或者质量管 理相关工作 年限法定代表人/ 负责人质量安全负责人质量部门负责人生产部门负责人检验人员其他三、主要生产设备、工艺装备明细序号生产许可项目设备名称规格/型号数量使用场所四、主要检测仪器、设备明细序号仪器/设备名称规格/型号精度等级数量使用场所
