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南通市通州区基本照护保险参保人员失智评定申请表学历：评定编号：SZ （20）第参保人姓名：身份证号：性别： 年龄： 代理人姓名： 与参保人关系：联系电话： 联系地址：接受照护服务方式（请在口内打J单项选择）A.居 家B.养老机构口C.医疗机构注意事项：1 .居家失智人员，由代理人携带本人身份证原件及申请人身份证（或社保卡）原件 及复印件、一级或二级智力残疾证（如有）、复制或复印的有关病历检查检验报告等 病历材料、至南通市通州区碧华路197号号政务中心一楼A052、A053号窗口提交申 请。根据经办机构的通知，由家属带申请人至南通市通州区第二人民医院进行失智 评定。因行动不便的，可提出申请后由经办机构安排专家上门进行评定。2 .入住定点照护机构失智专区的失智人员，向定点照护机构提交申请，集中报照护 保险经办机构安排评定。3 .如有疑问，请咨询。.南通市通州区基本照护保险参保人员失智评定申请表续:参保人病情描述申报事承诺：以上所述情况及所提供资料均真实有效，并且同意将评定 结果在一定范围内公示。当出现按规定须变更或停止其照护保险待遇 情形的，将及时予以申报，如有提供虚假资料或瞒报漏报的，将按相 关法律法规规定承担相应责任。项申请人签字确认：确认申报日期：年 月 日栏受 理 机 构 事经办机构或定点机构（章）：项负责人签字：受理日期：年 月日
