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1、2023内镜减重技术进展及未来趋势摘要近年来，内镜减重技术备受关注，其优势是经自然腔道，属于无创或者超微创治疗，故接受度良好,目前已进入临床应用。正在进行临床试验的内镜减重技术和医疗器械包括胃内球囊技术、内镜胃袖状成形术、胃幽门控制阀门装置、十二指肠黏膜热消融技术、十二指肠-空肠转流支架技术、小肠磁力压榨环吻合技术等，以及衍生出的可吞咽胃内球囊和胃内占容水凝胶颗粒。内镜减重技术未来有两个发展趋势，一是越来越多的内镜减重器械和技术将会获得批准，二是传统的内镜减重技术和医疗器械将逐渐摆脱内镜，变得更加易用。减重与代谢手术的机制是通过对胃肠道进行手术，以限制摄食量和(或)减少营养成分在小肠的吸收，达
2、到减轻体重的目的。现代减重与代谢外科起源于1950年代，手术的方式经历了从开腹直视手术到腹腔镜微创手术的演变。近些年来，随着柔性内镜设备及技术的进展，内镜或者其他介入方式下的减重治疗手段开始出现，成为腹腔镜减重手术的补充，取得了一定的临床效果。由于内镜减重治疗经自然腔道进行，属于无创或者超微创手术范畴，尽管我国药监局目前还没有批准此类医疗产品临床应用1-2,但已经引起我国减重与代谢外科医生和病人的极大兴趣，本文针对近些年出现的各种新型内镜减重技术和器械减重方式逐一进行综述，尤其是相对成熟的胃内球囊(intragastricballoonJGB)技术和内镜胃袖状成形术（endoscopicsle
3、evegastroplastry,ESG）,并对内镜减重技术的未来发展趋势进行展望。1IGB技术IGB技术的原理是通过在胃腔内置入一定容积的外源性填充物，以占据胃的部分容积，使其有效容积相对性减少，从而减少进食量和增强饱腹感,最终达到减重的目的。IGB技术起源于20世纪80年代,最初为便于置入而设计为圆柱体，体积约200mL,通过胃镜置入胃腔，4个月后需经胃镜取出。早期球囊置入后病人不适感较为严重，耐受差，相关并发症也较多见。随着技术进步和材料学的发展，IGB的设计更加合理，应用更加灵活形状以圆球体设计为主并不断有多种IGB获得不同国家的临床批准，至2019年JGB减重技术被美国代谢与减重外科
4、学会（AmericanSocietyforMetabolicandBariaricSurgery,ASMBS）推荐为标准的减重治疗方式，也是唯一的器械减重方式。IGB按照填充物的种类，分为气体球囊、液体球囊和气液混合球囊。（1）气体球囊的代表产品是美国食品药品管理局（FDA）于2016年批准上市的Obalon球囊3,其优点是重量轻，不适感相对较轻,气体密度低，球囊易于上浮触碰刺激胃底，因而易于产生饱腹感，但缺点是不阻挡胃排空，甚至加快胃排空，因而减重效果较液体球囊差。（2）液体球囊的优点是由于重力作用而停留于胃窦部，除可占据有效胃容积、减少摄食量外，还阻挡胃排空而延长饱腹感，然而液体球囊由于重
5、量大，不适感较气体球囊重。液体球囊的代表产品为FDA于2015年批准的Orbera球囊4,其前身是BioentericsIntragastricBaIIoon(BIB),是目前全世界范围内应用最广泛的球囊。(3)气液混合球囊的代表产品为End-Ball球囊5,容积为600mL,包括300mL液体和300mL气体，旨在保持气体球囊较好的耐受性和液体球囊更佳的减重效果。然而气液混合所造成的晃动感让病人更加难以适应，所以目前临床应用并不佳。按照形状JGB分为单个球囊、双球囊、多球囊以及可调节球囊，前文所述的Orbera球囊为单个球囊，体积一般450mL,一次性置入胃腔内；双球囊的代表产品为ReSMp
6、eTMDuo球囊6,于2015年由FDA批准上市，该球囊由中间相互连接的两个球体构成，其优势是其中一个球囊破裂时，可避免球囊体经幽门进入小肠而造成肠梗阻；多球囊的代表产品为Obalon球囊，每个球囊的体积大约为250mL左右，通常需要序惯性将最多3个球囊置入胃腔内,Obalon球囊已获得欧盟CEMark注册及美国FDA批准;可调节球囊的代表产品是Spatz3球囊7,可通过随球囊一并置入体内的调节导管，注入或者释放生理盐水来个性化调节球囊的体积。通常情况下，球囊体积越大，减重效果越佳，但不适感越严重、耐受性越差。除传统的需借助胃镜置入和取出的IGB外,近几年，可吞咽式球囊成为关注的焦点，Obal
7、on球囊是一款可吞咽、无需胃镜置入的球囊，该球囊被压缩入胶囊内，可直接吞咽入胃，胶囊进入胃腔内后，在胃酸作用下溶解，球囊释放而出，在体外经与球囊相连的细导管注入250mL气体后，将注气细导管与球囊剥离。一般情况下，可每隔2周，序惯性共置入3枚球囊,然而Obalon球囊依然需要在第一只球囊置入6个月后，经胃镜取出。另一款可吞咽球囊是日ipse球囊8,设计理念与Obalon球囊类似，但属于单个液体球囊，注水后体积约为550mL,可在置入体内46个月后自行溶解，而无需胃镜取出,日ipse球囊于2015年通过欧盟CEMark认证并进入欧洲市场，目前在美国依然正在进行临床试验(图1)9o国内研发的Sph
8、eria球囊是一款可吞咽、可自溶的单个液体球囊，在球囊材料的选择、注水导管自封闭阀设计和球囊自溶机制等多个方面进行了创新优化，目前已完成多中心临床注册试验，有望于近期获得临床批件。临床研究结果显示JGB技术治疗通常可减少大约515kg体重,尽管减重量少于减重手术,且胃肠道不良反应比较常见,包括腹痛、恶心、呕吐、胃黏膜刺激等，大约10%的病人因为不能耐受而需要提前将球囊取出，但由于其无创特性，临床接受度依然良好。一般认为，IGB技术的适应证包括：(1)超重和轻中度肥胖病人；(2)极度肥胖病人减重手术或其他手术前的预减重；(3)达到减重手术要求但惧怕手术的病人实施减重治疗。目前临床应用的IGB,出
9、于安全考虑，一般可在体内留置最长6个月时间，近期美国FDA批准了Orbera360球囊和Spatz3球囊，可在体内留置最长12个月。在体内可自行溶解的球囊，一般在置入后46个月即自溶。2ESG胃袖状切除术的减重机制，一方面是通过缩小有效胃容积，另一方面通过切除分泌饥饿激素的大部分胃底，产生减少摄食量、增强饱腹感、抑制饥饿感的作用。胃镜下缝合装置Overstitch可在胃腔内进行全层组织缝合,基于此技术平台，2013年，美国消化内镜医师AbUDayyeh等10首先报道了模拟胃袖状切除术的ESG的设计及临床可行性研究,类似于胃大弯折叠术，但是从黏膜层进行缝合。随后，西班牙的Lopez-Nava医生
10、分别于2015年和2017年报道了ESG治疗肥胖症的单中心11和多中心12回顾性病例统计结果，其中多中心研究共纳入3个中心248例接受ESG治疗的肥胖病人,治疗前基线BMI平均为37.85.6,ESG术后6个月，总体重减少百分比（%TWL）为15.2%,至术后24个月，84.2%的病人维持在%TWL10%.在整个随访过程中，2%的病人发生严重不良事件。研究报道，在胃镜下胃壁全层缝合过程中，有可能在胃壁浆膜面及胃周造成副损伤而不易发现，可能发生的并发症有血管损伤导致出血、局部胃壁缺血、坏死、穿孔等130此外，胃底部的充分切除对于减少饥饿感、预防术后体重反弹尤为重要，而ESG对于胃底部的处理能力有
11、限,这也是该技术的主要局限性。新近完成的来自美国9家中心的随机临床对照试验，比较了ESG联合生活方式干预和单纯生活方式干预对轻度和中度肥胖症治疗的临床结局14,研究共纳入209例病人,治疗后1年，ESG联合生活方式干预组病人TWL为13.6%,而单纯生活方式干预组仅为0.8%,而且，ESG联合生活方式干预组中80%的病人有至少一项代谢异常得到改善,而对照组仅有45%,在术后1年，ESG病人中,77%的病人获得了至少25%的多余体重减少百分比（%EWL）,在术后2年，依然有68%的病人维持在%EWL25%.该研究再次验证ESG用于减重的有效性（术后1年TWL为13.6%）,但减重量不及腹腔镜胃袖
12、状切除术。ESG目前仍处于推广阶段，依然有待于进一步完善。3 胃内占容水凝胶颗粒水凝胶（Hydrogel）是一种三维网络结构凝胶，其特性是具有极强的噬水性，遇水后体积迅速膨大。借助此特性，水凝胶被用作胃占容，通常情况下，在餐前服用一些水凝胶颗粒，之后饮水，一般300500mL,水凝胶遇水体积迅速膨胀，占据大量胃容积，从而减少摄食量。由于水凝胶较为黏滞，因而胃排空时间延长，饱腹感也相应延长。在含水的水凝胶进入小肠后，在小肠黏膜表面形成一层附着膜，阻挡营养物质与小肠上皮接触,可进一步减少营养成分的吸收。水凝胶进入大肠后裂解，释放所含水分，被大肠吸收，因而不会造成脱水。水凝胶产品Plenity是将水
13、凝胶颗粒置入胶囊内15,便于餐前服用,已获得美国FDA二类医疗器械注册，用于BMI2540病人的减重和体重管理161国内也有食品级的水凝胶胃内占容产品上市。水凝胶的优势是方便易用，但口服后产生胃胀，影响食欲，且需要坚持每日服用，服用者有可能产生心理疲倦感，从心理层面难以坚持每日服用，使得减重效果打折。4 BAROnova胃幽门阀门装置BAROnova胃幽门阀装置由三部分组成,包括可调节体积大小的幽门阻挡球，通常置放于胃窦部，调节阀通常置于十二指肠内，以及连接二者的连接管，通过调节阀可调节阻挡球的体积。BAROnova胃幽门阀装置需要在胃镜下置入，通常阻挡球处于充盈状态，需固定于胃窦部，以阻挡胃
14、流出道，使进入胃内的食物不能通过胃幽门进入十二指肠，人工调节阀需要置入十二指肠内，在需要的情况下，可以通过人工对调节阀控制，从而改变阻挡球的充盈状态，有计划地使胃腔内食物排入十二指肠。BAROnova胃幽门阀装置是另夕L个获得欧盟CEMark和美国FDA批准的植入式减重器械。5 ReVita十二指肠黏膜热消融技术一般情况下，进食后,大量的葡萄糖会在十二指肠吸收,Revita十二指肠黏膜热消融系统是另外一个需要在胃镜下完成的减重器械治疗，在胃镜下将热消融探极置入十二指肠黏膜下层，通过局部热灼作用，使部分十二指肠黏膜细胞变性，从而失去吸收功能，从而减少葡萄糖的吸收，达到降低血糖和减体重的作用。该系
15、统目前已经获得欧盟CEMark批准上市17,由于小肠具有强大的代偿能力，因而理论上讲该治疗方式临床结局不确切，临床应用有限，目前尚未获得美国FDA批准。6 十二指肠-空肠转流支架十二指肠-空肠转流支架，又叫做十二指肠-空肠旁路套管(Duodenal-JejunalBypassLinerzDJBL),其设计理念来源于楼式十二指肠-空肠旁路术(LoopDuodenal-JejunalBypasszLoopDJB)f即在胃镜下向十二指肠和近段空肠腔内置入一条软质套管，进食后，食物在胃内经过初步消化之后，食糜通过胃幽门，在套管内通行，避免了食物与十二指肠和近段小肠黏膜的接触，使得营养物质不在该肠段内被
16、吸收，从而达到减轻体重的目的。美国曾研发了一款DJBL,长度为150cm,商品名为EndoBarrier18,该产品最初于2010年得到欧盟CEMark认证并进入欧洲市场,后来在美国进行临床试验时，有3.5%的受试病人发生肝脓肿，故该研究于2015年停止,并于2017年正式从全球市场退市。该产品在设计理念方面的主要缺陷是该套管极有可能堵塞十二指肠降段纵劈下段的肝胰壶腹开口，从而造成胆汁胰液排出不畅，引起肝脓肿甚至胰腺炎。目前国内也有类似产品在临床试验阶段。7 小肠磁力压榨吻合环磁力压榨吻合环是一种可用于胃肠道吻合重建的医疗产品，在国际上已获得FDA批准的产品商品名为Magnamosis19,形
17、状类似于螺丝帽，通过内镜将两个磁力环分别放入近端和远端小肠腔内，通过磁力作用，两个磁力环相互贴近并相吸，经过37d,被磁力环所压榨的部分组织缺血坏死，从而形成短路的吻合口，食糜通过短路吻合口，从近端小肠直接进入远端小肠，吸收减少，从而达到减重的目的。该产品的优势是可无创置入，但潜在问题是如果两个环对接不恰当，则引起小肠扭转和梗阻。目前国内也有类似产品在进行临床试验。除以上已获不同国家批准的内镜减重技术和减重医疗器械之外，其他一些创新的非内镜下减重医疗技术、包括AspireAssist胃造漏装置20LVBIoc迷走神经阻断器21L胃左动脉栓塞术22等，也备受关注。总之，传统的肥胖症治疗是根据肥胖
18、程度的不同，治疗手段从行为干预、营养干预，到药物治疗和减重手术治疗，尽管如此，依然不能满足肥胖治疗的临床需求。随着社会各界对肥胖严峻程度日益重视，减重新技术也会不断出现，但整体上来看，还是向经自然腔道手术操作或者无创减重医疗器械方面发展。内镜减重器械和减重技术的创新，将进一步丰富减重治疗的手段，尤其是针对轻、中度肥胖症病人的治疗。遗憾的是，国内目前还没有正式批准任何一种内镜减重医疗产品。未来，内镜减重技术会面临两个发展趋势，一是越来越多的内镜减重器械会获得批准，二是传统的内镜减重技术和医疗器械将逐渐摆脱内镜，变得更加易用。参考文献1李梦伊，刘洋，刘雁军，等.大中华减重与代谢手术数据库2021年
19、度报告J.中国实用外科杂志,2022,42(5):550-560.2上海市普通外科临床质量控制中心减重及代谢外科专家组.20192021年上海减重代谢手术质量控制数据调研报告J.中国实用外科杂志,2022,42(8):894-899.3MionF,IbrahimM,MarjouxSzetal.SwallowableObaIon(R)gastricballoonsasanaidforweightloss:apilotfeasibilitystudyJ.ObesSurgz2013,23(5):730-733.4CourcoulasA,AbuDayyehBK,EatonLtal.Intragastr
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