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1、2023年化疗导致骨髓抑制的防治思路（全文）随着肿瘤治疗的不断发展，新的治疗药物不断涌现，然而化疗仍是肿瘤药物治疗中的基石，由化疗所致的骨髓抑制是化疗最常见的剂量限制性反应，相当一部分患者因化疗所致的骨髓抑制导致减量甚至停止化疗，为患者的治疗带来了极大的困扰。本文就化疗导致骨髓抑制的防治做一系统的梳理总结。机制及特点化疗导致的骨髓抑制是指患者在使用抗肿瘤化学药物杀灭肿瘤细胞时，同时也造成骨髓中幼稚的造血细胞损伤的一种病症，其主要机制是细胞毒药物主要针对增殖活跃的细胞，除肿瘤细胞外，对骨髓造血细胞亦有毒性，可通过引起各系造血祖细胞和前体细胞的耗竭而导致急性骨髓抑制的发生。骨髓中造血干细胞发育过程
2、化疗对骨髓中粒系、巨核系、红系造血细胞的抑制分别导致患者粒细胞、血小板、红细胞等减少，从而导致患者出现感染、出血、贫血等相应的临床表现。其发生特点与各系血细胞发育成熟时间及寿命有关，粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药10-14日达到最低点，在低水平维持2-3天后缓慢回升,至第21-28天恢复正常，呈U型。血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型。红细胞下降出现的时间更晚。实监室检查表现特点临床表现化疗导致骨髓抑制的特点及表现各系血细胞抑制分述依据化疗后出现时间顺序将化疗所致骨髓造血细胞抑制的重要概念及防治分述总结如下。
3、化疗导致中性粒细胞减少(QN)CIN(chemotherapy-inducedneutropenia)是指使用骨髓抑制性化疗药物后引发外周血中性粒细胞绝对值(absoluteneutrophilcount,ANC)的降低,即基于实验室的血常规结果提示ANC2.01.97.51.47.01.0-0.50.50.11.0XlOVl中性粒细胞减少分度CIN是化疗最常见的血液学毒性,其中粒细胞减少性发热(febrileneutropenia,FN)是化疗导致中性粒细胞减少最主要的临床并发症。FN是指严重的中性粒细胞降低合并发热。严重的中性粒细胞降低指ANC的绝对计数0.51OVL或预计48h内下降至A
4、NC0.510VL；发热是指单次口腔温度测定38.3(腋温38.1oC)或口温38.0oC(腋温37.8oC)持续超过1h。FN患者可能出现严重感染等并发症甚至死亡。FN的不良影响由于FN对患者的严重不良影响，目前国内外权威指南均重视FN预防，通过评估FN风险从而合理应用粒细胞集落刺激因子(granulocytecolonystimulatingfactor,G-CSF)类药物，推荐将G-CSF作为预防用药物。G-CSF是由内皮细胞、巨噬细胞及其他一些免疫细胞产生的一种糖蛋白，可以促进粒细胞生成与成熟，是防治CIN的有效药物。多项随机对照的临床研究和Meta分析的结果证实长效剂型G-CSF至少
5、达到与短效剂量相似的疗效，但可减少注射次数，应用更加方便。另外也有研究显示长效剂型G-CSF疗效较短效更优。FN的管理强调预防大于治疗，其一二级预防概念及流程如下一级预防(PrimaryProphylaxisfPP):首次化疗前根据患者情况、疾病、治疗目的、化疗方案及剂量，评估该方案FN风险，对FN中高风险患者预防性应用粒细胞刺激因子(G-CSF)的称为一级预防。FN一级预防二级预防(SecondaryProphylaxis,SP):每周期均需对患者进行评估，若前一化疗周期中患者发生FN或剂量限制性中性粒细胞减少事件，则下一个化疗周期需要预防性使用粒细胞刺激因子(G-CSF)称为二级预防。如果
6、患者在前f治疗周期中曾出现FN或剂限制性中性粒细胞减少事件(ANC计数最低11或治疗当日ANC计数影响原计划的化疗剂量)，但本周期未计划降低剂Sl强度,则此患者从现在开始属于高风险患者FN二级预防治疗性使用G-CSF(TherapeuticuseG-CSF):是指对已经出现中性粒细胞减少的患者使用G-CSF治疗。与预防性使用G-CSF相比，治疗性使用G-CSF的循证医学证据尚不充分，故指南中更推荐G-CSF的预防性使用。出血风险FN患者治疗性使用G-CSF流程肿瘤化疗所致血小板减少症(CIT)CIT(chemotherapy-inducedthrombocytopenia)指抗肿瘤化疗药物对骨
7、髓巨核细胞产生抑制作用，导致外周血中血小板计数低于1001OVL的一种常见的化疗相关性血液学毒性，会增加患者出血风险。血选5010L:患者存在皮肤、骷膜出血的危险性,不能承受手术治疗和袭性操作枪餐IlQJ20109L:有自发性出血的高度危险性;血小板10x10l:有自发性出血的极高危险性血小板减少分级CIT的治疗CIT的治疗手段主要为输注血小板和促血小板生长因子。输注血小板为治疗重度血小板减少症最快、最有效的治疗方法，能够有效降低大出血的发生风险和死亡率。输注血小板或血西ShTPO处理同下图无出血促血小板生长因子主要包括重组人白介素-11(rhIL-11)、重组人血小板生成素(rhTPO)和促
8、血小板生成受体激动剂(TPO-RA),共识推荐血小板计数低于751OVL时即可开始应用。出血量大且与ClT高度相关-H-出血不大且与QT相关性I低ClT是否出血L血小板计数10x1 OW预防性输注血4瓶或血“假rhTPO血小板计数IOXloVL751OVLrhTP0ahlL-11血”他计数7510VL曳切观察血小板计数及出血100XIOTL情况CIT治疗流程CIT的预防CIT的一级预防：指针对血小板减少的病因进行预防。预期在第1次化疗结束后有可能出现3级及以上血小板减少的患者在血小板减少前应用rhTPO等药物,可降低血板计数下降程度，缩短4级血小板减少持续时间。CIT的二级预防：又称为临床前期
9、预防，即针对上一个化疗周期发生过3级及以上严重血小板减少的患者，为保证后续化疗顺利进行，可在本周期化疗后预防性使用血小板生长因子的临床干预措施。二级预防的目标是保证化疗按时足量进行，避免化疗药物减量或延迟。相关研究显示相较于治疗性用药,针对CIT预防性用药可能更合理。fi-wwffl （天）肿瘤相关性贫血（CRA）CRA（cancerrelatedanemia）指肿瘤患者在疾病的发展及治疗过程中发生的贫血，CRA主要由肿瘤本身和肿瘤治疗两方面因素引起，其中化疗药物可通过阻断红系前体细胞的合成直接影响骨髓造血，分级如下。血红蛋白（gL）中DM港WHOISM*0（正常）正常值下限正常值下限1101
10、级（轻度）90正常值下限100正常值下限95110三（中度）609080-10080953级（重度）30608065804级（极重度）30威胁生命65注NC-美OBSE立健症研究所WHO世界卫生如总正常僵男性为,120矶.女饯IoWlCRA分级其治疗主要是输血治疗和药物，输注红细胞或全血是治疗CRA的主要方法，其主要优点是起效快，可迅速升高血红蛋白水平，适于严重贫血或急性出血引发贫血的肿瘤者，合并有心脏病、慢性肺疾病、脑血管病的无症状性贫血者。促红细胞生成制剂(ESAs)治疗为目前治疗CRA的重要方法：其中红细胞生成素(EPO)是临床上最常用的ESAs;EPO是对红细胞生成起主要调节作用的一类糖蛋白，能改善贫血症状和降低患者的输血需求CRA治疗流程总结骨髓抑制是肿瘤化疗过程中最常见的并发症，常表现为白细胞降低、血小板减少、贫血，应重视综合管理。G-CSF类药物是防治CIN的有效药物，G-CSF预防性使用的循证依据更充分：长效G-CSF的预防性使用可提高患者依从性、改善用药规范性。由于临床实践中存在血源紧张及输血风险，促血小板生成药物为CIT患者提供了很好的选择,但促血小板生成药物在CIT领域亟需更多临床研究探索。CRA的治疗方法主要包括输血治疗、促红细胞生成治疗和补充铁剂等。
