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1、2023急诊大咯血的评估与处理摘要简介：大咯血是一种危及生命的紧急情况，需要迅速评估和处理。认识到这种致命的情况，了解最初的复苏和诊断评估,以及与能够最终确定性处理的专科医生进行及时的沟通是成功治疗的关键。目的：本叙述性综述的目的是为急诊医生对大咯血的处理提供循证综述。讨论：危及生命的咯血的快速诊断和处理是患者生存的关键。大多数病例来自支气管动脉系统，而支气管动脉系统处于全身血压之下。最初的治疗包括稳定患者和气道，逆转凝血障碍，以及使用计算机断层扫描血管造影确定出血来源。介入放射学支气管动脉栓塞术已成为治疗的主流；然而，不稳定的患者可能需要先进的支气管镜手术来治疗或暂时治疗，而额外的信息和治疗
2、可以针对潜在的病理学。结论：大咯血是一种危及生命的疾病，急诊临床医生必须做好处理的准备。急诊临床医生应将其管理重点放在立即复苏、气道保护（通常包括插管和隔离不出血的肺）以及专科医生会诊（包括介入放射学、介入肺脏学和胸部外科）协调明确的治疗方案。关键词：大咯血；严重咯血；呼吸衰竭；气道管理1引言大咯血是一种危及生命的紧急情况,需要快速分诊、诊断和治疗。据估计，4.8-14%的咯血患者会出现大咯血。在世界范围内，肺结核仍然是威胁生命的咯血的最常见原因。在包括美国在内的结核病不再流行的地区，支气管扩张、肺癌和真菌瘤是威胁生命的咯血的最常见原因。在现代疗法出现之前，大咯血的死亡率超过75%o通过现代治
3、疗手段，包括支气管镜检查、栓塞和外科治疗，死亡率已降至7%至30%生存在很大程度上取决于急诊临床医生是否认识到咯血对生命的直接威胁，是否能迅速保护功能性肺，以及是否能与具有明确处理能力的医师沟通。大咯血以前的定义是在24小时内咯血量超过10O毫升到10OO毫升。这些定义依赖于患者量化咳血量的能力，这暗示了可变性和误差的直接来源。根据患者潜在的合并症和既往的功能健康状况，患者处理咯血量的能力会有很大的不同。在成人患者中，气道的平均容积约为150mlo因此，气道内相对少量的血液可能会产生灾难性的影响。这就导致了从定义到效应大小的转变，即任何数量的咯血导致低氧血症、呼吸衰竭或血流动力学恶化都应被认为
4、是大咯血。需要注意的是，这个定义排除了那些有生理储备的患者，这些患者可以排出大量的血液而不会出现明显的临床恶化，至少在发病初期是这样，但这些患者仍然应该得到紧急处理。这篇叙述性综述将讨论大咯血的流行病学，出现大咯血的患者的管理和复苏的最初步骤，急诊临床医生的诊断方法，以及急诊科(ED)或由专科医生进行最终止血治疗的方案。2方法作者在PUbMed和GoogleSchoIar上检索相关文章，检索词包括大咯血、严重咯血、危及生命的咯血、支气管动脉栓塞或，支气管扩张性咯血，并限定文章语言种类为英文、同行评议的出版物。搜索时间从数据库建立到2021年3月15日。最初的搜索词产生了1374篇文章。作者对病
5、例报告和病例系列、回顾性和前瞻性研究、系统综述和meta分析以及其他叙述性综述进行了评估。作者还回顾了收录文章的指南和辅助引文。文献检索集中于急诊医学、肺部和重症监护文献，包括大咯血的流行病学、诊断和处理。作者以协商一致的方式决定将哪些研究纳入审查。当可用时，系统评价和meta分析被优先选择。随后依次进行随机对照试验、前瞻性研究、回顾性研究、病例报告和其他没有替代数据的叙述性综述。共有62篇文章被选入本篇叙述性综述。其中，系统综述和meta分析5篇，随机对照试验2篇，前瞻性研究7篇，回顾性研究24篇，叙述性综述或专家共识文献24篇。3讨论3.1 病因和临床病史肺血流的两个来源包括肺和支气管动脉
6、系统。肺动脉系统主要将心输出量从右心传递到左心，并在低压下进行气体交换。在较高的全身血压下，支气管动脉系统为气管支气管树提供血液。虽然通过肺部的大部分血流来自低压肺动脉系统，但大约90%的大咯血病例涉及支气管动脉系统,5%来自肺动脉系统，另外5%来自各种原因（如主动脉、其他胸动脉）。慢性炎症和缺氧，如感染、支气管扩张、风湿病、慢性肺部疾病和肿瘤性疾病，可诱导血管生成和形成新的、扩张的、脆弱的血管。这些血管更容易出血，更常出现在支气管动脉系统。在恶性肿瘤中，肿瘤坏死、肿块从支气管树到血管结构的侵蚀以及新生血管是导致大咯血的独特因素。虽然不常见，但腊斯默森氏动脉瘤是结核性肺病的一种已知并发症，发生
7、在高达5%的空洞病例中，导致炎性假性动脉瘤扩张至肺动脉分支，该分支产生于结核性空洞病变附近。大咯血的病因可以通过临床病史来确定，尽管在北美，多达一半的大咯血病例最终将被认为是不明原因的。大多数详细描述大咯血流行病学的研究倾向于单中心回顾性分析，这提供了对特定地理位置的描述；然而，鉴于吸烟、囊性纤维化、肺结核和非结核性分枝杆菌肺部感染等危险因素的人群患病率差异，这些研究在描述其他地区咯血流行病学方面的作用有限。在世界范围内，肺结核仍然是威胁生命的咯血的最常见原因。在结核病不再流行的地区，支气管扩张（囊性纤维化和非囊性纤维化）、肺癌和真菌瘤是危及生命的咯血的常见原因，而结核病和结核病后后遗症、血管
8、畸形、弥漫性W泡出血和坏死性肺炎等原因较少。在囊性纤维化的情况下，美国的一项登记研究显示，大咯血的年平均发病率为0.87%,在整个研究人群中发生的比例为4.1%o囊性纤维化患者的大咯血可归因于慢性炎症、感染和血管生长。它还与年龄较大和更严重的肺部疾病有关。医源性咯血占可伸缩支气管镜检查的0.26%至5%;然而，这种咯血大多是小容量的，大咯血只会影响接受经支气管活检的患者的0.2%。表1概述了引起大咯血的最常见原因。3.2 评估必须系统地探讨大咯血的评估（图1）。评估的第一步（在初步稳定之后）是确定出血的位置和可能的病因。在大多数情况下，患者稳定、出血控制和诊断工作将同时进行。一旦排除了非肺源性
9、出血（例如，鼻出血、呕血、上呼吸道出血），下一步的诊断是明确病因为单侧病灶或弥漫性双侧出血，如果是单侧病灶，则可以确定一侧出血（图2）病史、临床检查和对现有医疗记录的回顾通常可以为病因提供线索。病史特征包括免疫抑制、吸烟史、发烧、寒战、僵硬、盗汗、血尿、听力改变或最近来自其他来源的出血，可能提供潜在病因的线索，如真菌感染或肿瘤性病变、血管炎或凝血病。体检结果包括血管瘤或毛细血管扩张提示潜在的血管畸形。建议使用连续脉搏血氧饱和度测定、心脏监测和静脉穿刺。实验室检查应包括完整的血细胞计数、基础代谢指标、肾和肝功能、凝血酶原时间和国际标准化比率，以及血型和抗体筛查。实验室研究可能显示副肿瘤综合征弓I
10、起的低钠血症，血管炎引起的肾功能衰竭，或凝血障碍的证据。凝血疾病的其他筛查选择包括测量纤维蛋白原水平和获得血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力图（ROTEM）（如果机构可用）。应做心电图检查，以评估潜在的慢性肺部疾病、心律失常（如房颤）或左房异常（如二尖瓣狭窄）的征兆。当怀疑感染时,应进行痰和血培养以确定致病病原体。可以根据需要进一步检查（例如，自身免疫性或血管炎测试，尿液分析）。影像学对于诊断评估是必要的，但只有在患者的气道和血流动力学状态得到评估和稳定之后才能获得。影像诊断大咯血的目的是定位出血来源，指导介入治疗。便携式胸片可以快速获得，在33%-82%的病例中可以识别来源；然而，假阴性率可
11、能高达20%-40%o胸部X线片可以帮助确定是否存在离散的肺部病变（例如，肿瘤、真菌瘤或空洞性病变）或弥漫性病变（例如，弥漫性肺泡出血或肺炎）。在一项回顾性研究中，在大咯血的病例中，只有13%的胸部X光片是正常的;胸片显示46%的患者出血的部位和35%的原因。在急诊室，胸部计算机断层扫描（CT）通常应该在诊断支气管镜检查之前进行，尽管这将取决于机构的做法和熟练支气管镜检查医生的可用性。可替代的例外是，如果患者太不稳定，不能转移到CT扫描仪，此时床边支气管镜检查将有助于诊断评估、定位和治疗。胸部CT可以准确地确定出血的位置和原因。局限性毛玻璃混浊提示出血部位。CT可以诊断胸片上看不到的原因，如支
12、气管扩张或较小的病变。在一项回顾性研究中，与支气管镜检查相比，CT对出血原因的确认率更高（分别为77%和8%）,对出血源的定位率相似（分别为70%和73%）。一项前瞻性研究显示，胸部CT与支气管镜检查的诊断率分别为77.3%（95%CI73.6-80.6%）和48.7%（95%CI44.3-53.1%）o在多达10%的病例中，通过成像无法确定咯血的原因。如果影像学检查不确定，支气管镜检查可以帮助诊断出血的原因和部位，并且结合胸部CT可以提高诊断率。CT扫描可通过静脉造影或不通过静脉造影获得。然而，多层螺旋CT血管造影(一种增强研究)是首选的检查方法，可在高达97.5%的病例中识别出罪魁祸首的动
13、脉病变。以支气管和肺动脉为靶点的增强多层螺旋CT血管造影术可以识别罕见的血管病因，并在随后的血管内手术和栓塞的成功和指导方面显示出优势。成像的适应症应该传达给放射科团队，因为增强支气管动脉系统的对比剂和图像采集的时机将不同于用于评估肺动脉栓塞的典型的肺动脉CT血管造影。3.3 管理大咯血的治疗重点是稳定患者，获得足够的静脉(IV)通道，控制出血，保护未受影响的肺。虽然初步稳定在急诊室，但最终的管理需要与专科医生进行多学科协调,并应在评估过程中及早开始。治疗方式受到咯血的潜在病因以及当地专业知识和资源的影响。由于相对少量的出血会阻塞气道和肺泡，因此及早调动资源是至关重要的。根据手术环境和出血来源
14、的不同，可能需要麻醉、重症监护、介入放射学、胸部外科、肺科和/或介入肺科的协助。3.3.1 气道管理和稳定在大咯血患者中，初始稳定的基石是确保气道安全和隔离出血源。气道管理是一个关键步骤，但并不是所有的患者都需要气管插管。清醒和警觉的剧烈咳嗽患者通常能够比间歇通过气管插管的小口径吸引装置更有效地保持支气管通畅。在这类咳嗽强烈且生理储备充足的患者中，复苏努力应以止血和协调资源为目标。因此，在特定的患者中可以避免气管插管，插管不应该是对咯血的反射性反应。如果患者缺氧，建议用鼻导管或面罩补充氧气。氨甲环酸(TXA)是一种全身或局部用于控制出血的抗纤溶药物。雾化TXA尚未用于治疗大咯血。然而，鉴于其安
15、全性表明副作用最小，且在非大咯血中可获得的研究表明，接受TXA治疗的患者5天以上出血的消退率更高，因此我们建议在初始复苏期间给药。目前可用的数据主要基于每8小时雾化500毫克的剂量(表2)这可能发生在高级气道建立之前或气管插管之后。表2.大咯血的常见药物治疗选择药物剂量/途径/频率潜在副作用雾化：500mgQ8h静脉血栓栓塞事件、氨甲环酸静脉注射：Ig推注，癫痫发作、过敏反应、然后Ig注射8h呕吐/腹泻250ml生理盐水冷藏；在局部出血的肺段，通过支气管镜操作通冷生理盐水心动过缓道注入50ml;冰盐水保持在原位20s,然后进行抽吸；可重复多达350ml10gml肾上腺素，肾上腺素心动过速、心律
16、失常2ml每等份任何与大咯血相关的凝血障碍都应该治疗。由于气道的体积相对较小，患者通常死于窒息，而不是急性失血。服用抗凝剂的患者应根据特定药物应用逆转药物。服用华法林的患者应接受维生素KWmg静脉注射和新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物浓缩液（PCC）。那些服用直接口服抗凝剂的患者应接受特定逆转药物（达比加群的伊达赛珠单抗，阿哌沙班和利伐沙班的andexanetalfa）或PCC（如果没有特定的药物）。血小板减少50,000/L的患者建议输注血小板。如果实验室分析显示或TEG或ROTEM怀疑有低纤维蛋白原血症，应给予冷沉淀物或纤维蛋白原浓缩物，治疗目标非纤维蛋白原水平100-150mgdLo如果怀疑
17、尿毒症患者血小板功能不全（即血尿素氮35mgdL）z可将去氨加压素（DDAVP）以0.3mggkg加入30ml生理盐水中静脉滴注30mino血小板输注或去氨加压素在服用抗血小板药物（如阿司匹林或氯口比格雷）并危及生命的出血患者中的作用尚不清楚，但可以根据具体情况加以考虑。大咯血时不能乱用血液制品；只有在有病史或实验室检测证实有凝血障碍的情况下，才应该使用这些药物。除了药物逆转、血小板评估和凝血状态外,还应考虑负荷量TXAIg静脉注射，然后Ig维持超过8ho一项对66例亚大咯血（定义为24小时内小于600ml且不需要插管）患者的研究发现，静脉注射TXA可减少住院第二天的出血、侵入性干预和输血。尽
18、管在大咯血人群中没有临床数据，但在这个非大咯血人群中没有不良事件的报道。因此，静脉TXA仍然是治疗大咯血的一个考虑药物，特别是当控制出血的侵入性治疗和专业性资源有限的情况下。插管的决定是根据床边权衡因素做出的，例如咳嗽的有效性、预期的临床病程、可用的资源以及呼吸衰竭和痛苦的严重程度。最初具有良好生理储备和清除自己气道能力的患者，随着出血的进展，其病程可能会恶化。因此，这些患者需要持续监测和重新评估，以避免遗漏即将发生的呼吸衰竭的早期迹象，如呼吸急促恶化、需氧量增加和精神状态改变。如果患者呼吸窘迫、严重缺氧或不能排出血液，建议插管。插管应该由最有经验的临床医生进行，并且使用的技术将产生最高的一次
19、性通过成功率。我们建议使用带有标准喉镜片的视频设备，如果摄像头被血液遮挡，也可以使用该设备直接插管。将患者的床头适当抬高可能有助于最大限度地减少口咽后部的积血。气道操作员应配备两个大口径吸引装置。应该使用较大的8.0mm（首选8.5mm）气管内插管，以便于支气管镜检查、吸痰和其他治疗。不推荐使用双腔导管，因为双腔导管在ED中不熟悉，操作困难，且单个管腔较小，无法进行治疗性支气管镜检查。一旦插管，如果出血的肺还没有被隔离，必须保持渐进和频繁的吸引，以防止未受影响的肺内积血导致窒息。一旦确定出血的偏侧性，病人就应该处于同侧卧位。保持出血肺向下将保护非出血肺免受血液内容物吸入，并将通气-灌注不匹配的
20、失衡降至副氐。如果两个肺都在出血或出血的偏侧性无法确定,可以将患者置于反向Trendelenburg体位或部分直立坐着。例如，图2A中有局灶性左肺肿块出血的患者应该左侧卧位，而图2B中有弥漫病变的患者可以从直立或反向Trendelenburg体位中受益。如果已确定出血侧且出血仍在继续，插管应深入非出血侧的主干。支气管镜检查是确保正确插管的首选方法。如果无法使用柔性支气管镜检查，且出血的一侧被确定为左半胸，则可通过盲插实现右主干支气管选择性插管。这是由于相对于左侧，右侧主干支气管走行较陡直，与气管中线的延长线角度较小。如果使用这种技术，插管后立即拍胸片是必要的，以确保正确的肺隔离。为了增加成功的
21、机会，尤其是在左侧，临床医生可以通过牙龈弹性探条进行插管，使成角度的尖端朝向所需的插管侧（图3）。将患者头部与预期气道相对旋转以进行插管(即，将头部朝向出血侧)可能有助于实现预期的肺隔离。一旦肺被隔离，重要的是提供较小的潮气量(即3-4ml/kg预测体重(PBW),而不是通常的6-8ml/kgPBW),以限制气压创伤的风险。需要更高的呼吸频率才能维持微小的通气量。在此设置下，允许出现允许性高碳酸血症(pH7.20)。插管后，应重新评估患者是否有无法控制的出血迹象。如果没有持续出血的迹象，患者应该接受CT血管造影以确定出血的来源。如果有持续出血和血流动力学不稳定的证据，应继续努力隔离肺出血侧，并
22、使用先进的稳定技术暂缓患者。3.3.2 先进的稳定技术有许多有效的栓塞和支气管镜技术来控制局部出血来源。弥漫性双侧出血的急性介入治疗选择有限；这些病例的主要焦点是纠正凝血障碍、充分吸弓I、吸入TXA、识别和处理潜在原因，以及处理呼吸衰竭。支气管动脉栓塞术(BAE)是治疗的主要手段，对于局部大咯血的患者来说,BAE是一种挽救生命的干预措施。手术的罕见并发症包括脊髓缺血、食道缺血和血管损伤。栓塞后即刻止血成功率为82%100%。然而J0%-57%的人会在接下来的一个月内反复咯血。一项对需要机械通气的咯血危重患者队列的回顾性研究表明，与晚期(3天)动脉栓塞相比，早期(3天)接受机械通气的患者7天死亡
23、率降低（1.3%对4.0%）,机械通气持续时间缩短。所有危及生命的咯血患者均应及早行支气管动脉栓塞（BAE）。大咯血的死亡通常是由于中央气道形成阻塞性凝块引起的急性低氧性呼吸衰竭所致。因此，优先事项不仅包括止血控制，还包括将血液从气道中排出，以维持气体交换。一旦患者插管并隔离出血侧，治疗性支气管镜检查可用于气道清除和局部出血治疗。为了隔离非出血性肺进行持续气体交换，可以使用支气管镜抽吸溢出到未受影响肺中的血液。如果出血侧不能被隔离，可以进行多次支气管镜检查，以允许持续的大气道清除和持续的气体交换。建议在支气管镜检查期间注意不要干扰近期出血的止血区。必须注意支气管镜操作通道的大小（图4C）;需要
24、更大的通道用以清理气道。急诊室的大多数气道操作只需要一个小的操作通道；然而，这个小通道不足以吸入血液、粘液和气道分泌物。通过支气管镜进行的局部治疗最常见的是局部冰冻生理盐水或肾上腺素（表2）o这些都应该在支气管镜检查前准备好，最常见的是通过支气管镜操作通道输送。冷盐水可以50毫升等份给药。支气管镜操作人员应将50ml冰冷生理盐水注入局部出血段，注入生理盐水2030s后将支气管镜固定到位舶吸生理盐水。可以重复这一过程,直到出血减少或注射了多达350毫升的冷盐水。虽然还没有进行冷盐水的随机试验，但它已经成为标准做法的一部分。冷盐水的副作用是一过性心动过缓。已对各种剂量的局部肾上腺素进行了评估。一项
25、研究建议肾上腺素剂量为10gml,分为2ml每等份。急诊医生可能对此剂量很熟悉，因为它通常用于推注剂量的肾上腺素。据报道，支气管肾上腺素可引起心动过速或其他快速性心律失常。对于老年人和有潜在心脏合并症的患者应谨慎使用。患者在用药期间应进行心脏监测。在两项小型研究中,对急性肺出血患者的支气管内TXA进行了前瞻性评估。两项研究均通过支气管镜向出血部位注入500mgTXA混合生理盐水（5-15ml生理盐水），39%-100%的患者止血。两项研究都很小;支气管内TXA在被推荐作为常规治疗的一部分之前需要进一步研究。如果确定小支气管是出血的来源，支气管镜可以用来楔入出血的支气管。让支气管镜楔入3-5分钟
26、而不抽吸，可能会使血液聚集和填塞；然而，这通常只是一种临时措施，而更先进的技术需要考虑，如支气管阻滞剂（图4A和4B）和动用专科医生会诊寻求帮助。先进的支气管镜技术不在大多数急救人员的培训范围内，但可以在实践中学习和使用。如果有介入肺病学的专业知识，可以通过硬性支气管镜检查对近端支气管内出血病例提供额外的诊断和治疗干预。硬质支气管镜检查为近端下气道提供了一条明确的操作通道，操作人员可以通过该通道采取各种内镜措施（包括直接填塞、电凝、氮等离子凝固（APC）、激光和大口径吸引术），接触和干预出血源。随着BAE、治疗性支气管镜检查和内窥镜治疗的进步，外科干预已变得不常见；然而，对于对标准治疗和医疗处
27、理无效的严重难治性咯血，可以考虑手术干预。3.4 大咯血的患者应该被送进重症监护病房或转移到初步稳定后有额外资源可用的地方。对这些患者进行迅速的多学科治疗通常可以达到止血和改善患者预后的目的。3.5 1.imitations急诊抢救大咯血的特异性有限。许多建议都是基于小型观察性研究的专家意见，并从可获得的研究非大咯血的数据中推断出来的。干预能力和个人方法将取决于当地资源和临床医师。4结论大咯血是一种危及生命的情况，急诊临床医生必须做好应对的准备。急诊临床医生应将他们的处理重点放在立即复苏、止血、气道保护、来源识别、隔离不出血的肺和频繁吸痰上。明确的治疗应该与合适的专科医生协调，包括介入放射学的支气管动脉栓塞，介入肺科的先进支气管镜治疗，或胸部手术。
