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1、2023床旁超声在急危重症临床应用的专家共识（完整版）1总论急危重症的快速评估、早期诊断和及时干预是急诊医师必须面临的挑战，急诊医师不仅应具有丰富的临床经验，还需掌握一定的临床技能和技术。随着超声技术的发展和普及，特别是肺部超声的突破，床旁超声为急诊医师提供了越来越多急危重症患者的临床信息，被誉为可视听诊器，因此，急诊床旁超声也受到急诊医师的广泛关注。本共识以急诊临床思维为导向，结合国内外超声发展现状，主要针对几种常见的急危症超声影像和流程进行梳理，进一步规范和推广急诊床旁超声的临床应用。2常见超声影像的临床意义2.1 心脏常用的探查部位包括：胸骨旁、心尖、剑突下、胸骨上窝，每个部位又有长轴和
2、短轴的系列切面。具体手法在此不再详述，急诊医师主要掌握2D声像图及常用心脏测量参考值。2.1.1 心包无回声区心包腔内出现无回声区（图1）,具体分级见表1o伴有右心腔塌陷（特别是右室游离壁塌陷）、右房压力升高和/或心脏摆动（钟摆征）时,常见于心脏压塞。EXAM: 602 18Mr2010 00:50:04 - Cardiac Ml: 0.8- Tl: 0.1 图1心包积液（箭头示心包无回声区）表1心包无回声区分级左室后壁心包右室前壁心包分腔内无回声前腔内无回声前级后径后径微0.31.0cm量中1.02.0cm2.0cm1.5cm量2.1.2室壁运动异常室壁运动同步失调、运动幅度减低（收缩期室壁
3、增厚率30%,心内膜运动5cm）、消失（心内膜运动2cm）、矛盾运动及正常节段室壁运动幅度增强（图2）0常见于缺血性心肌病、心肌梗死或心肌炎。胸骨旁一尖融水平左电短轴切面胸骨旁乳头肌水平左变短轴切面胸骨旁心尖水平图2左室16段划分2.13左心室收缩功能异常视觉评估：胸骨旁左室短轴切面下，左室应呈同心圆样运动，左室内径变化率及室壁增厚率均大于50%,甚至出现收缩期心腔排空现象，提示左室高动力改变（图3）;左室内径变化率10%25%、室壁增厚率30%50%,提示左室收缩功能中度减低；心室内径变化率小于10%、室壁增厚率小于30%提示左室收缩功能严重减低（图4）o胸骨旁左室长轴切面二尖瓣尖水平M型检
4、查：a.测定二尖瓣尖与室间隔间最小距离（EPSSePointseptalseparation）,正常值5cm,合并主动脉瓣返流、二尖瓣狭窄、基底部室间隔增厚时此法存在误差。b.测定左室短轴缩短率=（左室舒张末内径-左室收缩末内径）/左室舒张末内径，正常值25%45%,此法不适用于存在心尖和/或基底部室壁运动障碍患者。于心尖四腔切面描迹收缩及舒张末期左室心内膜轮廓，利用辛普森方程测定左室射血分数，LVEFIww.a图38心脏骤停超声诊断流程本共识主要聚焦超声在心肺复苏过程自主循环恢复的识别、心脏功能的评估以及导致心脏骤停的可逆因素的鉴别。床旁超声不仅为临床评估心肺复苏的预后提供帮助,更重要的是可
5、以早期识别引起心脏骤停的可逆性原因,为早期纠正这些病因争取时机。3.5 床旁超声在急性胸痛中的临床应用3.5.1概述胸痛是急诊科常见就诊原因之一,占急诊就诊总人数的5%20%26,位居美国急诊就诊原因的第二位27。北京地区横断面研究显示,胸痛患者占急诊就诊患者总数的4.7%I28o胸痛病因繁杂，常涉及多个系统及器官129,30,31,且程度轻重不一，与之相关的致死性疾病主要包括急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层和气胸等。英国全科医生研究数据库对13740例胸痛患者进行为期一年的观察结果显示缺血性心肌病是胸痛患者最主要致死原因【32】。急诊床旁超声的广泛应用为急性胸痛患者的早期诊断和干预提供帮助
6、。3.5.2 急性胸痛的常见病因的超声影像特点引起致命性胸痛的病因包括：（1）急性心肌梗死早期即可表现室壁节段性运动异常，心肌回声可减低或变化不明显（详见2.1章节）。（2）主动脉夹层直接征象为撕脱主动脉内膜呈带/线状漂浮摆动，间接征象包括升主动脉根部增宽、心包积液、心脏压塞和主动脉瓣反流（详见2.1章节）。（3）其他致命性胸痛包括张力性气胸、肺栓塞,详见创伤及急性呼吸困难相关章节。3.5.3 胸痛的超声诊断流程（图39）图39胸痛超声诊断流程首先观察室壁运动,室壁节段性运动障碍高度提示急性心肌梗死33,但应除外脓毒症休克导致的心肌顿抑。若无节段性运动障碍，第二步观察有无心包积液，存在心包积液
7、者：伴主动脉扩张、内膜撕脱，提示主动脉夹层33,34;伴右心塌陷，提示心脏压塞；心脏大小、形态及运动正常，结合临床鉴别急性心包炎。无心包积液时，按以下顺序逐步排查35,36:右心负荷增加及肺动脉高压表现，提示肺栓塞H,38;行肺部超声检查观察肺滑动，存在肺滑动并可探及胸腔积液和/或肺实变，提示急性胸膜炎和/或肺炎；肺滑动消失并可探及肺点提示气胸；未探及肺点但可观察到肺实变或B+线提示肺炎伴胸膜粘连；观察肋骨皮质连续性，排除肋骨骨折。此外急性胸痛病因还包括急腹症139,40、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、食管裂孔疝、神经官能症等，需根据病史、临床表现及其他辅助检查综合判断。超声诊断现已广泛应用
8、于胸痛病因的鉴别诊断，但国内外尚无统一的急性胸痛超声诊断流程。本流程基于国内外急诊超声诊断前沿方法并结合国内急诊特点制定，为急性胸痛的早期诊断和干预提供新的方法,其临床应用价值有待进一步验证。3.6 床旁超声在介入操作中的临床应用3.6.1概述动静脉穿刺置管和浆膜腔穿刺是危重症治疗的常见技术。超声能够清晰地显示人体深部组织结构，并能对目标进行准确定位，同时还能实时观察目标的动态变化，避免严重并发症.42,43,44,这使得超声引导穿刺技术应运而生。目前超声引导下穿刺技术已经广泛运用于临床，成为各种临床有创操作的安全保障。3.6.2介入操作的超声应用步骤及方法床旁超声引导下的介入操作基本原则包括
9、：穿刺前常规进行超声检查，设计穿刺路径、测量穿刺深度等；选择合适的进针途径和最佳穿刺点，有效避免并发症。超声引导下穿刺，应选择评估合适的进针位置、深度；穿刺时超声引导，应降低显示深度，将穿刺针及针尖显示在屏幕上。（1）超声引导血管穿刺穿刺前首先应该在超声下识别目标血管，超声引导下血管穿刺有平面内（纵断面）和平面外（横断面）两种方法，它们各有特点，在实际操作中应该综合利用，互相补充。平面内穿刺法（纵断面法）（图40）:是指超声探头长轴、血管长轴、穿刺针均位于同一平面内的超声引导穿刺方法。此种方法最大的优点是整个穿刺过程中穿刺针的全长及行进途径均始终显示在超声影像中，非常直观，全程可见，并发症少；
10、其缺点主要是穿刺过程中容易丢失目标血管而误穿伴行的其他血管。图40平面内穿刺法平面外穿刺法（横断面法）（图41）:是指超声探头长轴与血管长轴及穿刺针垂直的穿刺方法。此种方法穿刺针行；容易从血管壁正中穿入血管，减少血管侧壁损伤可能；穿刺过程中能始终监测伴行血管情况，避免误穿。其缺点是穿刺过程中仅能看见穿刺针的针尖（超声影像上表现为一后方伴有明显混响伪影的高回声亮点），无法看见穿刺针全程；针尖位置不易被识别，容易造成穿刺过深，穿透血管甚至损伤深层组织器。图41平面外穿刺法(2)超声引导下胸腔穿刺术胸腔积液是急诊常见的临床情况，可以作为各类疾病的伴发状态，包括肿瘤性疾病、感染性疾病、炎症疾病和器官功
11、能不全等。胸腔积液穿刺抽吸或置管引流可诊断和/或缓解患者的呼吸系统症状；也可进行胸腔冲洗、注射药物治疗等145,46,47,48,49。选择3.55.0MHZ腹部超声探头,全面检查胸腔积液情况及分布，穿刺应选无回声区较深，并远离心肺等重要器官的部位，针头在超声屏幕上显示为无回声区中的强回声点。实时超声下穿刺可见大部分穿刺针及针尖显示(图42)o图42实时超声下穿刺可见大部分穿刺针及针尖显示（箭头所示）超声引导下心包穿刺术（UItraSOUndforpericardiocentesis）心脏压塞是临床常见的危重症之一，多继发外伤或心脏术后、急性心包炎症、恶性肿瘤等基础疾病，需积极的穿刺引流。精准
12、的床旁超声定位下穿刺，对急诊引流心包积液，起着必不可少的作用5。，51临床上床旁心超选择穿刺路径多为剑突下或心尖区途径（图43）o剑突下途径是在剑突下与左肋弓下缘之间，朝向左肩方向，与皮肤呈15。30。角将穿刺针刺入心包腔内。心尖区穿刺位点是在左乳头外侧肋间隙，心尖搏动最明显处。具体路径须根据操作者的习惯、手法和心包积液的分布来综合考虑。床旁超声与胸部CT等其他影像学检查相互印证，对于穿刺困难者合理选择体位和穿刺路径尤为重要。Paraxiphoid areaHub of needle angled approximately 15 degrees above skin图43床旁心超定位剑突下、
13、心尖部位穿刺示意图（4）超声引导下腹腔穿刺术（ultrasoundofparacentesis）大量腹水引起腹部不适，如伴发腹水感染或影响呼吸或静脉回流，则危及生命。床旁超声指导穿刺抽液，可减少医源性损伤。超声探头多选择腹部探头。超声定位并标记腹腔穿刺点，一般选择反麦氏点或腹水最深处，且避开腹内脏器、如漂浮的肠管、膀胱、肝脾等。整个操作过程中都在超声引导下进行。针尖及导丝一旦进入无回声的液体区时就可表现为强回声影（图44）。图44腹水中漂浮的肠神（左上）,箭头所示；穿刺针尖（右）；置入导丝（左下）；置入导管（右下）4结语急诊床旁超声不是超声科传统超声的简单模仿，而是急诊医师运用其独有的临床思维
14、模式，借助超声影像技术，选择性地针对急危重症的快速评估，指导早期诊断和干预，是传统超声的补充和延伸。本共识聚焦在目前国内外比较关注且相对成熟的部分危重症的超声影像，而传统超声所涉及的如急腹症等不再赘述。也期望本共识能有助于急诊床旁超声在急危重症的临床实践。肺部超声一、概述重症肺部超声（LUS）作为一种即时（床旁）技术，在评估许多急性和慢性疾病中是有效的，例如肺间质性疾病、肺水肿、肺梗死和肺挫伤。LUS快速操作、便携的、可重复、无放射性、独立于特定的声学系统，适用于许多不同环境中进行有价值的（病情）评估。1.探头的选择1.US检查可以使用任何市面上通用的2-D设备进行。不同的传感器，如相控阵探头
15、（心脏），凸面和微凸面探头（腹部）和线性探头（血管）都可以适用。凸面和微凸面探头是LUS最常使用的万能探头。肺实变的成像可以使用所有的探头，小的肺实变，相控阵探头只能提供很少的细节，而线性探头可以放大它；在大的肺实变时，线性探头不能准确地发现实变的边缘，而凸面或微凸面探头甚至相控阵探头会更合适。2、操作手法1.US可以用于整个胸部，放置探头在肋间隙，避开肋骨。探头可以纵向和垂直于肋骨、倾斜的，沿着肋间隙。纵向的方法可以显示所谓的蝙蝠征。在纵向的切面中蝙蝠征通过上下肋骨确认（蝙蝠的翅膀），更深一点，胸膜线（蝙蝠的后背）。倾斜的方法可以显示大部分胸膜线，它不会被肋骨的阴影所中断。纵向时：超声探头先
16、置于矢状位，调整角度使其垂直于肋间隙，超声探头标记点指向头侧，由头向脚垂直肋间滑动，可观察到大部分胸膜和肺，但会受肋骨遮挡。横向时：将超声探头沿肋间隙水平放置，超声探头标记点指向胸骨，沿肋间滑动，可观察到整个肋间隙胸膜的情况，但也仅限于该肋间隙胸膜和肺3、深度应根据患者进行调整：非常厚的胸腔、丰厚的肌肉和肥胖的患者需要较大的深度，甚至是为了显示胸膜线。非常瘦小的患者和孩子可能需要较小的深度。应根据检查的目标进行调整：如果我们正在寻找气胸，深度应很小，目的是较好地表现胸模线和评价滑动征的存在或消失；如果我们在寻找胸腔积液，深度应该较深，为了更好的显示肋膈角。4.扫描区域及体位左右前胸和侧胸：从第
17、2肋间到第4肋间（右侧到第5肋间），从胸骨旁线到腋中线。后胸壁（背侧）沿着脊柱旁线、肩胛线和腋后线。体位：LUS可以用于任何体位（仰卧、侧卧或俯卧）紧急情况的是八区检查法，包括扫描每侧胸壁的四个区（FigUre6）:1区和2区在上部和下部的前胸壁，而3区和4区在上部和下部的侧胸壁。在合并呼吸困难的危重患者中，更快捷的前胸壁2区扫描法足够除外由于心源性肺水肿引起的间质综合征。Figure6Eight-zonescanningschemeoftheantero-lateralchest(accordingtoVoIpiceINGetal.Seeref.二.肺部超声常见征象1.蝙蝠征：是肺部超声检查
18、的标准切面征象，由胸膜线、上下肋骨构成，形似蝙蝠，此时可观察A线、B线等。Figure1Sonographicappearanceofanaeratedlungscan.ArrowsindicateAlines.AboveAlinesthepleurallineisvblewithitshorizontalmovement,thelungsliding.A线：与胸膜线等距的，高回声的水平线。2.胸膜滑动征：（1）肋骨下高回声、光滑的水平线为胸膜；（2）正常情况下，脏、壁层胸膜紧贴，随呼吸相对滑动；（3）粘连或者有气体分隔脏、壁层胸膜时，胸膜滑动减弱或消失.4.洌IUL（U式,正常酶哀现出沙述一”的哀观.（2）IW和射前比，为平行线,应成沙述征象的上半部分，（3）睥跑滑动.IB纥以下形成妙墨一I的家现.检*t征象的下半部分.5.B线：（1）具有彗星尾的伪像；（2）起自于胸膜；（3）随胸膜滑动而运动；（4）呈激光束样；（5）高回声；（6）不随距离衰减；（7）B线存在时无A线存在.B模式：一个检查区域内出现3条及3条以上B线。超声肺间质综合征：左右肺同时出现2个及2个以上区域B模式（以八分区法为准）.Figure3Sonographicappearanceofaconsolidatedlung.Theechotextureofthelungbecomessimilartothe
