《2023肝脓肿知识科普.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023肝脓肿知识科普.docx（13页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、2023肝脓肿知识科普细菌性肝脓肿最常由下列情况导致：肠内容物漏入腹腔引起腹膜炎，感染随后经门静脉循环播散至肝脏；或胆道感染直接播散至肝脏。其也可能在全身感染时由动脉血行播散引起。流行病学患病率一肝脓肿是最常见的内脏脓肿（即腹腔内器官内的脓肿）；在一项关于540例腹腔内脓肿病例（也包括腹膜内和腹膜后脓肿）的报告中，细菌性肝脓肿占内脏脓肿的48%,且占整体腹腔内脓肿的13%o肝脓肿的年发病率估计为2.3例/100,000人，男性发病率高于女性（3.3例/100,000人vs1.3例/100,000人）；中国台湾报道的发病率显著更高（17.6例/1OOzOOO人）。危险因素危险因素包括糖尿病、肝胆
2、或胰腺疾病、肝移植和规律使用质子泵抑制剂。地理因素和宿主因素也可能有一定影响，如有报道显示东亚地区有肺炎克雷伯杆菌（KIebSieIlaPneUmOniae）所致的原发性侵袭性肝脓肿综合征。慢性肉芽肿病（ChroniCgranulomatousdisease；CGD）是一种以反复感染为特征的罕见遗传病，该病患者也有发生肝脓肿的风险。与结直肠肿瘤的关联一在亚洲某些地区，肺炎克雷伯杆菌是细菌性肝脓肿的主要原因，在这些区域开展的数项研究表明细菌，性肝脓肿与结直肠癌相关。这些研究结果是否适用于世界其他地区尚未明确。一项大型回顾性分析纳入了中国台湾全民健康保险计划的索赔资料，发现14,690例已被诊断为
3、细菌性肝脓肿的患者与58z760例年龄、性别和基础糖尿病匹配的对照者相比，前者随后胃肠道恶性肿瘤的发病率是后者的4倍（10.8例/1000人年vs2.5例/1000人年）。结直肠癌在两组人群中均是最常见的恶性肿瘤，但在肝脓肿患者中更为常见（7.3例/1OOO人年vs1.6例/1OOO人年）。在另一项中国台湾的回顾性研究中，观察到1257例细菌性肝脓肿患者随后发生肝癌或结直肠癌的风险高，但癌症诊断的最大超额危险度见于诊断脓肿后3个月内。一篇纳入12项研究的系统评价显示，在18,000余例细菌性肝脓肿（主要由肺炎克雷伯杆菌导致）患者中，结直肠癌的汇总患病率为8%（对照组为1.2%）。在大多数评估病
4、原体的研究中，与其他微生物相比，肺炎克雷伯杆菌引起的肝脓肿与结直肠癌的关联似乎更强，这可能是因为其他微生物大多是经胆道疾病播散至肝脏。细菌性肝脓肿患者中结直肠癌的长期随访患病率保持在2.3%-3.2%o尽管这些回顾性研究存在局限性，但研究结果提示：在没有明显潜在肝胆疾病的情况下，细菌性肝脓肿患者有发生隐匿性结直肠肿瘤的可能，特别是肺炎克雷伯杆菌所致肝脓肿的患者，临床医生应注意这一点。发病机制相当比例的细菌性肝脓肿在1次或1次以上门静脉脓毒血症发作后产生,通常与肠漏和腹膜炎有关。另一重要途径为胆道感染直接播散。40%-60%的病例存在基础胆道疾病，如胆石或恶性梗阻。偶尔脓肿源自手术或穿入伤，包括
5、摄入的异物移动所致损伤。肝脓肿也可能由全身循环的血行播散引起。若为链球菌或葡萄球菌所致的单微生物肝脓肿，则应评估其他感染源，特别是感染性心内膜炎。微生物学已报道多种病原体；这种多变性反映了不同的病因、医疗干预类型(如胆道支架置入术、癌症化疗所致免疫抑制)及地域差异。细菌性肝脓肿大多为多微生物感染；混合的肠道兼性厌氧菌和厌氧菌是最常见的病原体。厌氧菌很可能被低估，因为很难在实验室中培养和表现出厌氧菌特征。例如，在一项纳入233例患者的病例系列研究中,有1/3的患者存在混合的兼性厌氧菌和厌氧菌，56%病例被记录有菌血症。微生物学高度可变,这说明对几乎每例病例都进行微生物学诊断是合理的。潜在病原体包
6、括：革兰阴性肠道杆菌通常是最常见的病原体，尤其是大肠埃希菌(ESCheriChiaColi)和肺炎克雷伯杆菌。在亚洲，肺炎克雷伯杆菌是原发性肝脓肿的重要病因。美国一项关于细菌性肝脓肿的研究中，链球菌是最常见的病原体。特别要注意的是，米勒链球菌(StrePtOcoccusmilIeri)群是肝脓肿的重要病因，其中包括咽峡炎链球菌(Streptococcusanginosus)、星座链球菌(StreptococcusConstellatus)和中间链球菌(Streptococcusintermedius)o检出这些细菌时，应寻找同时发生于其他部位的转移性感染。研究发现，金黄色葡萄球菌(StaPhy
7、Iococcusaureus)、化脓性链球菌(StrePtOCoeCUSPyogeneS)及其他革兰阳性球菌是特定情况下的病原体。例如，一篇针对儿童细菌性肝脓肿的人群分析显示，链球菌和葡萄球菌是最常见的病原体；在此类人群中，肝移植是主要的危险因素。一篇报道显示，在因肝细胞癌接受经动脉栓塞术患者发生的肝脓肿中，革兰阳性球菌占60%o还有报道称可能出现典型细菌与假丝酵母菌(Candida)混合感染的情况。临床表现典型特征一细菌性肝脓肿的典型临床表现是发热和腹痛。其他常见症状包括恶心、呕吐、厌食、体重减轻及不适。约90%的患者出现发热z50%-75%的患者出现腹部症状。腹音雌状和体征通常局限于右上腹
8、，可能包括疼痛、肌卫、震荡痛(rockingtendernes,即轻轻震荡患者腹部引起疼痛)甚至有反跳痛。约半数的肝脓肿患者出现肝肿大、右上腹压痛或黄疸。缺乏右上腹表现并不能排除肝脓肿。实验室异常可能包括胆红素和/或肝酶升高。67%-90%的患者会出现血清碱性磷酸酶升高，约半数患者会出现血清胆红素和AST升高。其他实验室异常可能包括白细胞增多、低白蛋白血症及贫血(正细胞正色素性贫血)。在25%-35%的患者中，胸部影像学显示右侧横膈抬高、右侧肺底浸润或右侧胸腔积液。并发症一脓肿破裂是一种罕见并发症，在韩国的一项研究(n=602)中发生率为3.8%o脓肿直径6cm及合并肝硬化是其破裂的主要危险因
9、素，大多数破裂发生在肝脏周围或破溃入胸膜腔。诊断概述一若腹部影像学检查发现一个或多个占位性肝脏病变，则应怀疑可能为细菌性肝脓肿。患者出现发热伴以下特征时，应行肝脏影像学检查：右上腹痛、转氨酶升高或高胆红素血症。不过，由于肝脓肿的临床症状多种多样，也适合采用腹部影像学检查来评估不明原因的持续发热，即使患者没有右上腹症状或体征。某些影像学特征提示肝脓肿而不是其他病变，如囊肿或肿瘤。若据此怀疑肝脓肿，应尽快行病变内容物抽吸或引流以帮助诊断甚至治疗。还应行血培养。若患者的病情危重如存在脓毒症（伴器官功能障碍）或脓毒性休克,则应在血培养标本获取后尽快开始经验性抗生素治疗，即使尚未行脓肿抽吸。若患者无脓毒
10、症且可在几小时内行脓肿抽吸，则应在脓肿抽吸后再立即开始给予经验性抗生素治疗，以增加微生物检出率。若患者影像学检查显示存在肝脏病变、病变抽出物呈脓性和/或对抽吸物或血液行革兰染色或培养发现细菌，则可确诊细菌性肝脓肿。若常规微生物学评估未发现细菌病原体，应考虑可能为非典型病原体感染。若仅从肝脓肿中分离出链球菌或葡萄球菌，应评估是否存在感染血行播散,尤其是感染性心内膜炎。实验室检查一评估疑似细菌性肝脓肿时必须行血培养；高达50%的病例血培养呈阳性。应行几组需氧和厌氧培养，最好是在给予经验性抗生素之前。若患者对细菌性脓肿无明显的易感性，我们会针对溶组织内阿米巴（EntamOebahiStolytiCa
11、）行血清匏口/或粪便检查（如抗原或分子检测）；对细菌性脓肿有明显易感性的情况包括近期行胆道或腹部手术，已知存在胆道疾病或既往胆道器械操作，或已知血培养阳性等。对于有疫区（如非洲国家、印度、墨西哥和中美洲及南美洲其他地区）旅行或居住史等阿米巴脓肿流行病学危险因素的患者，这一点尤为重要。不过,阿米巴脓肿也可发生于无明显流行病学风险的患者。通常会对疑似细菌性肝脓肿患者行基础实验室检查，如全血细胞计数、电解质、BUN和肌酊、肝酶、胆红素水平检测，不过这些检查的结果对诊断不具特异性。影像学检查一超声和CT是常用于识别肝脓肿的诊断方法。CT检测肝脓肿的敏感性略高于超声（在不同研究中约为95%vs85%）o
12、若最初行超声检查但并未发现任何异常，且对肝脓肿的怀疑指数仍较高，则应行CT检查。影像学检查也能发现其他可能提示潜在诱因如胆管树疾病或门静脉血栓形成（可能提示门静脉炎）的腹腔内异常。超声-在超声检查中，细菌性脓肿可表现为低回声病变，也可表现为高回声病变。也可能见到提示碎屑或分隔的内部回声。CT扫描-若行CT扫描，应尽可能使用静脉造影剂。最典型的表现是边界清楚的圆形病变伴中央低密度区。不过，病变表现也可能更为复杂，伴多房性积液或边缘不规则（影像1和影像2）。周围边缘增强或周围水肿并不常见，但对诊断肝脓肿具有特异性。虽然中国台湾的一项研究表明，CT显示病变壁薄、无边缘增强、转移性感染、无胆道疾病，则
13、与肺炎克雷伯杆菌而不是其他病原体有关，但尚不清楚在其他肺炎克雷伯杆菌肝脓肿发病率较低的地区，这些特征是否也有辨识作用。微生物学检查仍是确定细菌性肝脓肿致病菌的唯一方法。肝脓肿最常累及肝右叶，很可能因为与肝左叶和尾状叶相比，右叶更大且血供更丰富。脓肿必须与肿瘤和囊肿区分。囊肿表现为积液不伴有周围环状征或充血。肿瘤的放射学表现为实性，且可能含有钙化区。肿瘤内坏死及出血可能导致液体填充表现；在这种情况下，通过影像学与脓肿鉴别较为困难。影像学检查并不能可靠地区分细菌性肝脓肿与阿米巴性脓肿。其他影像学检查较少用于细菌性肝脓肿。虽然MRI对检测肝脓肿也较为敏感，但其普及性可能较低或无法迅速实施。脓肿在MR
14、IT1加权像上通常表现为中央低信号,在T2加权像上则表现为中央高信号。标记白细胞扫描对于区分脓肿与其他原因所致肝肿块作用较小。获取脓肿标本为确诊及识别相关细菌病原体，我们会对所有疑似肝脓肿尝试CT或超声引导下引流。对于单个小脓肿，针吸可能足以行治疗性脓肿引流；而其他脓肿可能需要置入引流管。应注意抽出物的特征，细菌性肝脓肿的抽出物预计为脓性。若无肉眼可见的脓性物质，在继续经验性抗生素治疗的同时应考虑其他诊断的可能。对于此类患者，若有恶性W瘤的可能性则应将抽出物或活检标本送至实验室行病理学和/或细胞学检查。所有抽出物都应行革兰染色和培养（包括需氧和厌氧培养）。应向实验室专门申请厌氧培养，因为需对标
15、本特殊处理。实验室应存留部分脓肿物质，以便在常规革兰染色和培养未能识别出细菌病原体时进行进一步检查。此类检测可能包括针对真菌和分枝杆菌的显微镜检查和培养，针对溶组织内阿米巴的抗原或PCR检测，针对寄生虫的特殊染色,以及针对苛养菌的16SrRNAPCR检测。通过先前放置的引流管获取的样本常被皮肤菌群和环境微生物污染，其培养结果不太可靠，不足以指导抗生素治疗。一项纳入66例肝脓肿患者的研究阐述了这一点；该研究将在放射学引导下获得的标本培养结果与通过放置至少48小时的引流管获得的标本培养结果进行了比较。仅一半病例经皮穿刺标本的培养结果和导管引流标本的培养结果相关。仅基于引流培养结果进行治疗可能导致对
16、剩余患者的治疗不当。鉴别诊断由于细菌性肝脓肿可表现为发热、右上腹疼痛和压痛、肝酶升高，其他需考虑的诊断包括任何原因的肝炎（如病毒性、药物性、酒精性）、原发性或继发性肝肿瘤、右下叶肺炎、急性胆管炎和急性胆囊炎。一般可通过肝脏影像学检查（超声或CT）区分肝脓肿与上述所有可能的诊断。影像学检查显示的明显肝脓肿的主要鉴别诊断是溶组织内阿米巴导致的阿米巴肝脓肿。对所有肝脓肿患者都应考虑这种可能性,尤其是过去6个月内去过疫区旅行或来自疫区的患者；疫区包括非洲国家、印度、墨西哥和中美洲及南美洲其他地区等。阿米巴肝脓肿可发生于世界各地，有报道显示，极少数无旅行史的澳大利亚、美国和欧洲患者也可发生这种疾病。根据
17、临床病程和影像学表现可能很难将阿米巴肝脓肿与细菌性肝脓肿区分开。溶组织内阿米巴血清学检查或粪便检查是区分阿米巴脓肿与细菌性肝脓肿的最佳方法。病原体较少引起肝脏病变，且其治疗方式不同于细菌性肝脓肿。这些病原体包括：结核分枝杆菌-结核性肝脓肿较少见，通常表现为多个小脓肿（例如，与粟粒型肺结核一样）。不过，对于肝脏病变抽出物培养未分离出典型化脓菌且有既往暴露风险的患者，应考虑到这种感染。类鼻疽伯克霍尔德菌-该细菌是类鼻疽的致病菌，通过脓肿抽出物培养基上生长出该菌可识别。该病的疫区包括东南亚、澳大利亚北部、南亚（包括印度）和中国。棘球绦虫-肝包虫囊肿也是肝脏占位性病变，但通常具有独特的影像学表现。诊断
18、棘球蜘病时也会行血清学检查。假丝酵母菌-肝脾假丝酵母菌病表现为遍布肝脏的微小脓肿,可发生于血液系统恶性肿瘤患者中性粒细胞减少发作后中性粒细胞计数恢复期。有研究报道过类似细菌性肝脓肿的假丝酵母菌性肝脓肿，即使是在免疫功能正常的患者中，可以通过显微镜检查和/或脓肿内容物培养来鉴别。也可能出现假丝酵母菌与其他更典型的细菌，的干脓肿致病菌混合感染的情况。多发性肝脏病变的其他较少见感染性病因包括巴通体（BartoneIIa）感染、片吸虫（FaSCiola）感染和地方性真菌感染。这些病变通常较小且呈结节状。影像学表现可能类似于细菌性肝脓肿的非感染性病因包括单纯性囊肿、坏死性肿瘤和胆汁瘤（胆汁积聚）o可通过
19、对肝脏病变抽出物行肉眼和/或病理检查来区分。治疗细菌性肝脓肿的治疗包括引流和抗生素治疗。引流一脓肿内容物引流是标准的治疗组成部分。当引流操作切实可行时均应尝试，因为该操作既是治疗性的，也有助于做出微生物学诊断。引流技术包括CT引导或超声引导下经皮穿刺引流（仅针吸或置管）、开放性手术引流、腹腔镜引流或内镜下逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）弓|流。对于有既往胆道操作史且感染灶与胆管树相通的患者，ERCP有助于引流肝脓肿。超声内镜引导下引流是一种新的技术，对难以接近的肝脓肿似乎安全有效。当基础病变需要手术治疗时，可行
20、手术引流（开放性或腹腔镜）。其他情况下，脓肿引流方法取决于脓肿的大小和数量。直径5cm的单个单房性脓肿-可行置管或仅针吸经皮引流，因为这两种方法均可成功治疗较小的脓肿。这两种方法的选择取决于机构的条件和操作者的偏好。若仅行针吸引流，则多达一半的病例需要重复抽吸。若置入引流管，应保留至引流量极小时才拔除（一般最长7日）。一些脓肿可能因太小而无法引流，这取决于实施该操作的临床医生的技术。直径5cm的单个单房性脓肿-我们也建议对5cm以上的单房性脓肿行经皮引流，但优先选择置管引流而不是针吸引流。如上文所述，应保留引流管至引流量极小时才拔除（一般最长7日）。对较大囊肿行置管引流的做法得到了一篇meta
21、分析结果的支持；该meta分析纳入了5项随机试验，这些试验在300余例细菌性肝脓肿（大多5cm）患者中比较了置管引流与针吸引流。置管引流的成功率更高（96%vs78%）;引流成功定义为通过充分引流实现感染消退，从而无需手术引流且随后可出院。置管引流也使临床改善所需时间平均缩短了1日，使脓腔缩小了50%o即使是非常大的脓肿（10Cm,有时称为巨大脓肿）也可通过置管引流成功治疗，不过治疗失败及其他并发症的风险较大。新加坡的一项单中心研究纳入了44例细菌性肝脓肿直径10cm的患者其中39例患者接受了经皮引流。在这些患者中，有25%发生并发症，包括死于脓毒症、需要引流的胸腔积液及需重复行经皮引流。一些
22、研究表明脓肿5cm与经皮引流失败有关。一项回顾性研究纳入了80例肝脓肿5cm的患者发现与经皮引流相比,手术引流的治疗失败率较低（7%vs28%）,但两种方法的死亡率、并发症发生率和发热持续时间无差异。多发性或多房性脓肿-对于多发性或多房性脓肿，引流方法应由多学科团队根据患者情况具体决定，应考虑到脓肿的数量、大小和可接近性，外科医生和放射科医生的经验，以及患者的基础疾病和共存疾病。传统上，这些情况下会采用手术引流（开放性或腹腔镜），但对于某些病例，多发性或多房性脓肿可通过经皮引流成功治疗，尤其是脓肿较小且易于经皮接近时。一项回顾性研究阐述了这一点，该研究报道，在多发性脓肿（24例患者中的22例）
23、和多房性脓肿（54例患者中的51例）患者中，采用经皮引流成功治疗。对于经皮引流7日后效果不充分或脓肿内容物呈黏性并阻塞引流管的患者，需要手术引流。有报道称，在不进行引流或抽吸的情况下内科方式也可成功治疗肝脓肿，但仅见于少数患者，且与内科治疗结局良好相关的患者特征尚不明确。抗生素治疗一目前尚无随机对照试验评估抗生素方案在细菌性肝脓肿治疗中的作用。治疗推荐是基于很可能的感染源，应以当地的细菌耐药模式（如已知）作为指导。经验性治疗一在等待抽吸脓肿及对脓肿内容物行微生物学分析期间，应给予经验性广谱胃肠外抗生素治疗。经验性抗生素治疗方案应覆盖链球菌、肠道革兰阴性杆菌和厌氧菌。此外,除m坏大可能涉及溶组织
24、内阿米巴（如，易感细菌性脓肿的明显胆道疾病患者）,否则经验性抗生素方案也应覆盖该微生物，直至发现病原体，或阿米巴血清学检查或抗原检测结果呈阴性。我们首选以下方案。使用剂量见附表（表1）：第三代或更新的头泡菌素（如头抱曲松）+甲硝嘤，-内酰胺类/%内酰胺酶抑制剂复方（如哌拉西林/他嗖巴坦）联合或不联合甲硝嘤（甲硝嗖可覆盖溶组织内阿米巴），氨茉西林+庆大霉素+甲硝嗖,替代方案包括：氟瞳诺酮类+甲硝嗖，碳青霉烯类联合或不联合甲硝嘤（甲硝嗖可覆盖溶组织内阿米巴）。若患者发生脓毒性休克或可能感染金黄色葡萄球菌（如留置导管或先前有注射吸毒的患者），我们通常会加用万古霉素。也可使用头抱洛林+甲硝嗖，不过美国
25、尚未批准头泡洛林用于该适应证。我们优先选择某种方案的依据包括根据抗菌谱预测的疗效以及抗生素应用管理问题（如，避免使用比所需的抗菌谱更广的药物）。具体方案的选择取决于患者情况（如过敏或预计的耐受性、抗生素使用既往史），以及药物毒性、相互作用、使用机会和费用。此外，若感染可能来源于胆道，我们更可能选择能覆盖肠球菌的方案，如哌拉西林/他嗖巴坦，或氨卡西林+庆大霉素+甲硝嗖。针对性治疗和疗程一获取血液和脓肿标本的培养和药敏试验结果后，可给予针对性的抗生素治疗方案。不过，针对性治疗通常需要持续覆盖多种微生物，即使仅分离出单一微生物。例如，若仅分离出链球菌，我们通常采用的方案除了覆盖链球菌外，还应覆盖革兰
26、阴性菌和厌氧菌，因为分离出链球菌可能表示存在多重感染。针对细菌性肝脓肿的所有列出的经验性治疗方案都覆盖了链球菌、革兰阴性菌和厌氧菌（表1）。若仅分离出金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌，我们则采用仅覆盖该病原体的方案，因为分离出这些病原体表示存在多重感染性脓肿的可能性较小。若无微生物学相关提示性资料且无其他被怀疑的病原体,我们则继续给予经验性方案作为针对性治疗。但当经验性治疗采用含庆大霉素的方案时例外,因为我们不会持续使用庆大霉素超过48小时;这种情况下，我们会改用另一种优选的经验性方案继续治疗。无论是否识别出致病微生物，通常推荐给予总共4-6周的抗生素治疗。对初始引流反应良好的患者应接受2-4周胃肠
27、外抗生素治疗，而引流不完全的患者应接受4-6周胃肠外抗生素治疗。剩余疗程可根据培养结果和药敏试验结果采用特定口服药物完成治疗。若尚未取得培养结果，可选择的经验性口服抗生素包括阿莫西林克拉维酸单药治疗（875mg125mg,每8小时1次）或氟瞳诺酮类（环丙沙星500mgx一日2次，或左氧氟沙星750mg,一日1次）+甲硝嗖。对于某些患者，可更快改为口服治疗。一项随机试验纳入了152例肺炎克雷伯杆菌肝脓肿患者他们大多接受了引流操作结果显示，在5-7日的胃肠外治疗后改为口服环丙沙星的临床治愈率与继续胃肠外治疗的治愈率相近（96%vs92%）;这两种方案均总共给药28日,之后根据需要再使用其他口服抗生
28、素。不过，尚不清楚这些结果是否能够推广至其他病原体和其他情况，尤其是多重感染。通常根据感染范围及患者对初始治疗的临床反应确定抗生素治疗的具体疗程。对于脓肿未引流或仅部分引流的患者，疗程通常更长。其他有用的临床随访指标包括疼痛、体温、白细胞计数及血清C反应蛋白。随访一仅在临床症状持续存在或引流未按预期进行的情况下进行影像学随访；影像学异常的消退速度比临床和生化标志物异常慢得多。在尼泊尔的102例细菌性肝脓肿患者（大多未行脓肿引流）中，IOCm以下脓肿在超声图象上消退的平均时间为16周，10Cm以上脓肿消退的平均时间为22周。对于尝试引流和抗生素治疗后仍持续存在临床症状且持续存在脓肿影像学证据的患
29、者，需要针对重复引流再次评估。若这在技术上行不通，则需要手术干预。诊断为细菌性肝脓肿的患者有发生隐匿性结直肠肿瘤的可能,特别是肺炎克雷伯杆菌所致肝脓肿以及无明显基础肝胆疾病的患者，临床医生应考虑到这一点。一些研究发现,亚洲患者的肺炎克雷伯杆菌肝脓肿与结直肠癌有关，但尚不清楚其他病原体是否也有这种相关性。预后发达国家细菌性肝脓肿的死亡率为2%-12%o细菌性肝脓肿患者死亡的独立危险因素包括需要手术切开引流、存在恶性肿瘤及存在厌氧菌感染。总结与推荐，细菌性肝脓肿最常由下列情况导致：肠内容物漏入腹腔引起腹膜炎，感染随后经门静脉循环播散至肝脏；或胆道感染直接播散至肝脏。其也可能在全身感染时由血行播散引
30、起。大多数细菌性肝脓肿为多重感染,以肠革兰阴性杆菌和厌氧菌为主。在亚洲，肺炎克雷伯杆菌单一微生物感染是原发性肝脓肿的重要原因。细菌性肝脓肿的临床表现通常包括发热和腹痛，其他症状可能包括恶心、呕吐、厌食、体重减轻及不适，疑似细菌性肝脓肿的评估包括影像学检查（通常为CT或超声）、血培养，以及随后对脓肿物质抽吸和培养。若患者的影像学检查显示存在肝脏病变，且病变抽出物呈脓性和/或抽出物或血液革兰染色或培养发现细菌，则可确诊（影像2）。若常规微生物学评估未发现细菌病原体，应评估是否有可能感染非典型微生物。细菌性肝脓肿的主要感染性鉴别诊断是溶组织内阿米巴引起的阿米巴肝脓肿，最好的区分方法是针对溶组织内阿米
31、巴进行血清学和粪便检查或抽出物标本检测（如抗原或分子检测）。肝脓肿的引流方法包括手术引流（开放性或腹腔镜）、超声内镜引导下引流、经皮引流或经内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）引流。对于存在单个单房性脓肿的患者，我们建议行经皮引流（Grade2B）:引流直径5cm的单个脓肿时，可通过仅针吸或置入引流管来完成。具体选择取决于机构的条件和操作者的偏好。若仅行针吸引流，可能需要重复抽吸才能使病灶完全消退。引流直径5cm的单个脓肿时，我们建议行经皮置管引流，而非针吸弓I流（Grade2B）应保留引流管直至没有引流物时才拔除（一般最长7日）。对于多发性或多房性脓肿患者，引流方法取决于脓肿的数量、大小和可接近
32、性，外科医生和放射科医生的经验，以及患者的基础疾病和共存疾病。传统上采用手术引流，但某些多发性或多房性脓肿可通过经皮置管引流成功治疗。以下情况宜行手术引流：患者的基础疾病主要需要手术治疗，置管引流的效果不充分，或因脓肿内容物呈黏性而无法成功经皮引流。在等待抽吸脓肿及对脓肿内容物行微生物学分析期间，应给予经验性广谱胃肠外抗生素治疗。我们建议的经验性治疗方案要覆盖链球菌、革兰阴性杆菌和厌氧菌(Grade2C)o对于不能合理排除溶组织内阿米巴感染的患者，我们建议经验性治疗方案包括甲硝嘤(Grade2C)获取血液和引流标本的培养和药敏试验结果后，可根据结果调整抗生素方案。抗生素治疗通常总共持续4-6周，具体取决于临床效果。仅在临床症状持续存在或引流未按预期进行时需要影像学随访。
