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1、儿童重症疾病健康教育第一节脓毒症第二节脓毒性脑病第三节急性呼吸衰竭第四节急性心力衰竭第五节急性肾衰竭第六节多脏器功能障碍综合征第七节哮喘持续状态第八节癫痫持续状态第一节脓毒症【概述】脓毒症系侵入机体的感染病原引发的全身炎症反应。脓毒症是由环境和机体遗传因素相互作用，机体多个系统参与，经多个阶段发展而成的多基因相关的复杂疾病。是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等临床危急重患儿的严重并发症之一，也是诱发脓毒症休克（SeptieShock）、多脏器功能隙碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）的重要原因。脓毒症是指感染引起的全身性炎症反应综合征（SySte
2、matiCin-flammatoryresponsesyndrome,SIRS）伴有或已实的感染。严重脓毒症定义为脓毒症并伴有脏器功能不全和组织低灌注。脓毒性休克指脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效。【诊断】1.脓毒症的诊断标准（1）一般情况：发热（38.5C）或低体温（核心温度36）、心率90次/分或超过正常年龄相关值的2个标准差、心动过速、意识障碍、明显的水肿或液体正平衡（20mlkg,24小时后）、无糖尿病情况下的高血糖（140mgdl或7.7mmolL）o（2）炎症情况：白细胞增多（12107L）或白细胞减少（4X107L）或白细胞计数正常（有超过10%的幼稚白细胞）、血浆C反应蛋
3、白水平超过正常值的2个标准差、血浆前降钙素原水平超过正常值的2个标准差。（3）血流动力学情况:低血压（成人收缩压90mmHg,平均动脉压70mmHg,或收缩压下降40mmHg,或低于正常年龄相关值的2个标准差）。（4）脏器功能障碍情况：低氧血症、急性少尿（尽管已进行液体复苏，但尿量0.5ml（kgh）,持续至少2小时）、尿素升高0.5mg/dl、凝血功能异常（国际标准化比值NR1.5或APTT60秒）、肠梗阻（肠鸣音消失）、血小板减少、高胆红素血症。（5）组织灌注：高乳酸血症、毛细血管再充盈时间延长。2.严重脓毒症的诊断标准（1）脓毒症诱导的低血压。（2）乳酸高于正常值上限。（3）尽管已进行液
4、体复苏，尿量0.5ml（kgh）,持续至少2小时。（4）急性肺损伤。（5）尿素氮2.0mgdl（6）胆红素2mgdl0（7）血小板计数100XlO9/L。（8）凝血功能异常（国际标准化比值INRL5）.【检查指导】1.检查项目血气分析、动脉血压、中心静脉压、无创心排出量监测、PCT.乳酸、机械通气。2.检查目的及注意事项（1）血气分析1）目的：监测患儿的氧合、气体交换及酸碱平衡状态。2）注意事项：患儿哭闹，易导致呼吸增快，二氧化碳过度排出，PaCO2值降低。采血的时间：氧疗、停用氧疗或机械通气参数调整30分钟后方可采血。标本因素：标本采集后要立即与空气隔绝。（2）动脉血压的监测1）目的：有助于
5、发现需要紧急处理的病情变化，提供可靠的血流动力学改变程度的指标，从而使患儿得到及时、准确而合理的治疗。2）注意事项：妥善固定，避免移动。动脉穿刺侧肢体可用自黏性弹性绷带包裹，必要时给予夹板固定、制动。翻身时动作轻柔，避免导线牵拉。保持管路通畅。严格无菌操作，预防感染，换能器处应用无菌治疗巾覆盖。注意观察穿刺部位有无红肿、渗液、出血等情况。观察肢体血运情况：如发现颜色、温度变化立即通知医生。拔管时应按无菌操作原则，拔出导管后按压穿刺部位及其上方1020分钟。（3）中心静脉压1）目的：对急危重症患儿进行中心静脉压监测以观察、判定病情和指导治疗，观察疗效。有助于评估ICU危重症患儿的血容量、前负荷、
6、右心功能等变化。2）注意事项：保持测压管零点始终与右心房同一水平。患儿哭闹、烦躁、咳嗽、呕吐时，均可影响中心静脉压值。保持管路通畅。防止污染，定时更换测压管路，严格无菌操作。（4）无创心排出量监测（NlCoM）1）目的：监测心功能。2）注意事项：校准期间保持患儿安静。测试过程中，请尽量避免过分晃动导联线。贴电极片时，如患儿身上有伤口，请避开伤口l2cm的距离。并确保4片电极将心脏包裹住。确保导联线的夹子完全夹住电极片的中间的黑色部位，不可只夹一半或没有完全夹住。（5）PCT（降钙素原）1）目的：诊断或监测细菌炎性疾病感染。2）注意事项：空腹或随机采集肝素抗凝血或不抗凝23ml.（6）乳酸1）目
7、的：血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注不足。2）注意事项：在空腹及休息状体下抽血。抽血时不用止血带，不可用力握拳。如用止血带，应在穿刺后除去止血带2分钟后再抽血。抽血后应立即注入试管中，每管2ml,颠倒混合3次，不可产生气泡。（7）机械通气1）目的：改善肺泡通气，纠正呼吸性酸中毒；促进组织氧合，纠正低氧血症；减低呼吸功耗；保持呼吸道通畅；为应用镇静剂和肌松剂提供通气保障。2）注意事项：防止交叉感染，减少人员流动，严格限制探视。保持导管固定。及时清理管路冷凝水，防止进入呼吸道，造成感染。有效的清除呼吸道分泌物。保持气道的湿化。加强口腔护理，及时清除过度的唾液，预防呼吸机相关性肺炎。体位：
8、床头抬高30。皮肤护理：勤更换体位，保持皮肤清洁干燥，防止压疮发生。活动肢体预防深静脉血栓形成，同时增加肌力。提供足够的营养支持。【用药指导】1.抗生素（1）目的：预防、控制感染。（2）方法：遵医嘱静脉输液。（3）不良反应：少数情况下发生过敏反应，毒性反应。（4）注意事项：输液时如有不适，如胸闷、恶心、皮疹等，及时告知医护人员。2.血管活性药物（1）目的：改善血压、心输出量和微循环。（2）方法：遵医嘱静脉输液。（3）不良反应：胸痛、呼吸困难、心跳缓慢等。（4）注意事项：穿刺部位出现皮肤颜色改变，疼痛时，及时告知医护人员。【出院指导】1.注意生命体征的变化，每日测量体温2次，定时测量血压及脉搏。
9、2 .卧床休息。3 .居住环境安静，保持室内温湿度适宜，定时开窗通风。4 .注意个人卫生及口腔卫生，出汗时及时更换衣物，避免着凉。5 .鼓励患儿多饮水，吃新鲜水果。给予清淡饮食。给予患儿高热量、高蛋白、易消化和富含维生素的饮食。6 .出院后多做心理疏导，保持心情愉快。7 .注意原发病的治疗及护理，身体不适及时就诊。第二节脓毒性脑病【概述】脓毒症时经常发生脑功能障碍（包括轻微的认知和意识改变），脓毒症时脑病的发生并不需要细菌进入血液或直接进入大脑。因此，为了和病原微生物或损伤直接引起的脑病区分开来，人们将那些由感染所致的系统性反应引起的弥漫性中枢神经系统功能障碍称为脓毒性脑病（Sepsisass
10、ociatedencephalopathy,SAE）,也称为脓毒症相关性脑病。【临床表现】早期阶段，患儿主要表现为注意力不集中，随着疾病的进展可出现意识障碍,终末阶段甚至出现昏迷。部分患儿可并发多发性神经病和肌病。体征上可表现为肌张力增高，未见脑神经异常表现。这些均无特异性。【检查指导】1.检查项目腰椎穿刺、视频脑电图、脑电双频指数。2.检查目的及注意事项（1）腰椎穿刺1）目的：采取脑脊液进行常规、生化、免疫、细胞及细菌学检查，协助诊断；测定脑脊液压力。2）注意事项：采取侧卧位，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起。腰椎穿刺后去枕平卧6小时，严重颅内压增高者应卧床12日。术后1224小时应
11、注意观察意识情况、呼吸、心率、血压、瞳孔和肢体运动等变化。（2）视频脑电图1）目的：诊断癫痫、致病灶的定位。2）注意事项：检查前1日洗头；衣服要适当不可过多；监测期间尽量少吃或不吃零食；如有癫痫发作，要掀开患儿的被子及身上的覆盖物，让患儿的身体尽量暴露在监测范围内。（3）脑电双频指数（BIS）1）目的：用于镇静水平的精确判断、节省镇静药物，有效提高床旁的管理效率，减少呼吸机使用的日数，提高患儿的舒适性。2）注意事项：BIS传感器、转换器及连线等，尽量不要与其他传导物体连接，以减少干扰；定期检查传感器的粘贴度，避免造成松脱影响示数的准确性，同时检查皮肤有无过敏及破损;观察患儿的意识状态是否与参数
12、相符,及时通知医生;由于BlS受肌肉活动的影响较大，因此在患儿烦躁或其他原因导致患儿的体动均可使得BlS值假性增高。【出院指导】1.注意生命体征的变化。每日测量体温2次。定时测量血压及脉搏。2 .卧床休息。3 .居住环境安静，保持室内温湿度适宜，定时开窗通风。4 .注意个人卫生及口腔卫生。出汗时及时更换衣物，避免着凉。5 .鼓励患儿多饮水，吃新鲜水果。给予清淡饮食。给予患儿高热量、高蛋白、易消化和富含维生素的饮食。6 .出院后多做心理疏导，保持心情愉快。7 .注意原发病的治疗及护理，身体不适及时就诊。第三节急性呼吸衰竭【概述】急性呼吸衰竭(acuterespiratoryfailure,ARF
13、)是指由于直接或间接原因导致呼吸功能异常，是肺脏不能满足机体代谢的气体交换需要，造成显著的动脉血氧下降和(或)二氧化碳潴留，并由此引起一系列病理生理改变以及代谢紊乱的临床综合征。由于小儿尤其婴幼儿在呼吸系统解剖、肺力学方面的发育不成熟，易发生呼吸衰竭，是儿科危重抢救的主要问题，病死率较高。【临床表现】1.与原发病相关的临床表现吸气性喉鸣为上气道梗阻的征象，如喉炎、喉软化等。呼气延长伴喘鸣是下气道梗阻的征象，如毛细支气管炎及支气管哮喘等。8 .呼吸困难周围性呼吸衰竭表现为呼吸困难、鼻扇、三凹征、点头状呼吸、呻吟等。早期表现为呼吸增快、喘息，以后可出现呼吸无力及缓解，严重者呼吸停止。9 .低氧血症
14、面色发纲，烦躁、意识模糊甚至昏迷、惊厥。病初心率增快，后可减慢，心音低钝。10 高碳酸血症可有皮肤潮红、嘴唇暗红、眼结膜充血。头痛、烦躁、摇头(婴幼儿)、多汗等。神智淡漠、嗜唾、昏迷、抽搐等。心率增快、血压上升，严重时心率减慢、血压下降。【检查指导】1.检查项目动脉血气、胸部X线检查。11 检查目的及注意事项(1)动脉血气检查。（2）胸部X线检查1）目的：能够观察肺部、胸膜、胸腔等疾病，另外可观察胸腔积液和肺炎等表现。2）注意事项：检查者应除去检查部位一切显影物品，做好必要的防护。【用药指导】呼吸兴奋剂：尼可刹米、洛贝林、二甲弗林、氨茶碱等。（1）目的：兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，通气量增加
15、，提高了血中氧分压，降低了血中二氧化碳分压。（2）方法：静脉。（3）不良反应：当大剂量应用时可出现血压增高、心悸、心动过速、咳嗽、呕吐、皮肤瘙痒、震颤、肌强直、出汗、颜面潮红和发热等。中毒时可出现惊厥，继而则中枢抑制。（4）注意事项：需谨慎应用，对神经肌肉疾病引起的急性呼吸衰竭无效，使用时注意先改善气道阻塞，后用呼吸兴奋剂，否则增加呼吸肌无效做功，使呼吸肌疲劳而加重呼吸衰竭。【出院指导】1.饮食指导给予患儿高热量、高蛋白、易消化和富含维生素的饮食。2 .注意休息。3 .指导家长观察患儿疾病情况（1）定时监测体温，如体温升高，及时就医，控制体温。（2）指导家长观察患儿呼吸情况，教会家长如何数患儿
16、呼吸频率，如呼吸过快，及时就医。（3）指导家长观察患儿面部及口唇颜色有无发纲及呼吸困难，如出现发纽或呼吸困难，应就近就医，以便争取急救时间。第四节急性心力衰竭【概述】心力衰竭（heartfailure）是指由于各种原因引起心脏工作能力（心肌收缩或舒张功能）下降使心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的病理状态。它由四部分组成：心功能障碍、运动耐力下降、肺体循环充血以及后期的心律失常等。临床上心力衰竭是危急重症，特别是急性心力衰竭，起病急，进展快，如不及时诊断和处理，则严重威胁患儿生命。【临床表现】1.交感神经兴奋和心肌功能障碍的表现哭闹、烦躁不安、精神不振、食欲缺乏、汗多尿少、心脏扩
17、大、心动过速、心音低钝重者常出现奔马律、脉搏无力、血压偏低、脉压小四肢末梢发凉、皮肤发花等。2.肺淤血表现呼吸困难、气促、咳嗽、端坐呼吸、肺底部可闻及湿啰音、咳粉红色泡沫痰等。3.体循环淤血表现肝脏肿大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、尿少、水肿等。【检查指导】1.检查项目胸部X线检查、心电图、超声心动、心肌酶检查、中心静脉压测定和动脉血压监测。2.检查目的及注意事项（1）胸部X线检查1）目的：可以显示心脏外形和各房室的大小，有助于原发心脏病的诊断。2）注意事项：检查者应除去检查部位一切显影物品，做好必要的防护。（2）心电图1）目的：对心律失常及心肌缺血引起的心力衰竭有诊断及治疗意义。2）注意
18、事项：当啼哭、深呼吸、四肢乱动时均会影响结果，所以应在患儿安静时进行，必要时可给予镇静。（3）超声心动1）目的：可观察心脏大小、心内结构、瓣膜情况、血管位置、血流方向、心包积液和心功能测定等。对于病因诊断，病情评估和指导治疗均十分重要。2）注意事项：去除心电电极片；长时间暴露于耦合剂和空气中可能导致低体温，检查过程中注意保暖；剑突下和锁骨上窝探测可能导致患儿尤其是危重患儿的不耐受甚至是病情的不稳定，所以检查过程中要监测心率、血压及呼吸的变化。（4）心肌酶1）目的：在临床中应用较广，心肌炎和心肌缺血时，心肌酶可升高，其中肌酸磷酸激酶（CPK）.同工酶（CK-MB）升高意义较大。2）注意事项：心肌
19、梗死胸痛发作后46小时患儿血清CK-MB先于总活性开始升高，1236小时达峰值，多在72小时内恢复正常。如果梗死后34日CK-MB仍持续不降，表明心肌梗死仍在继续进行，如果下降的CK-MB再次升高则提示原梗死部位病变扩展或有新的梗死病灶。（5）动脉血压的监测1）目的：有助于发现需要紧急处理的病情变化，提供可靠的血流动力学改变程度的指标，从而使患儿得到及时、准确而合理的治疗。2）注意事项：妥善固定，避免移动。动脉穿刺侧肢体可用自黏性弹性绷带包裹，必要时给予夹板固定、制动。翻身时动作轻柔，避免导线牵拉。保持管路通畅。严格无菌操作，预防感染，换能器处应用无菌治疗巾覆盖。注意观察穿刺部位有无红肿、渗液
20、、出血等情况。观察肢体血运情况：如发现颜色、温度变化立即通知医生。拔管时应按无菌操作原则，拔出导管后按压穿刺部位及其上方1020分钟。（6）中心静脉压1）目的：对急危重症患儿进行中心静脉压监测以观察、判定病情和指导治疗，观察疗效。有助于评估ICU危重症患儿的血容量、前负荷、右心功能等变化。2）注意事项：保持测压管零点始终与右心房同一水平。患儿哭闹、烦躁、咳嗽、呕吐时，均可影响中心静脉压值。保持管路通畅。防止污染，定时更换测压管路，严格无菌操作。【用药指导】1.强心药洋地黄类药物包括地高辛、毛花甘C及毒毛花苜Ko（1）目的：小剂量使用时有强心作用，能使心肌收缩力加强。（2）方法：口服、静脉。（3
21、）不良反应：洋地黄类药物有效剂量和中毒剂量十分接近，且药物毒性较大，当有心肌损伤或有先天性心脏病时使用洋地黄类药物容易导致洋地黄中毒,一旦出现中毒症状，应立即停药，并测定血清洋地黄类药物、钾、镁浓度及肾功能，建立静脉输液并监测心电图。若血钾正常，一般停药1224小时后，中毒症状可消失。若血钾低或正常、肾功能正常者，可静脉滴注0.3%氯化钾，有H度房室传导阻滞者禁用。高度房室传导阻滞者可应用临时起搏器。（4）注意事项：用药前首先要了解近2周内是否用过洋地黄类药物及使用情况。情况不了解时，宜从小剂量开始。每次使用洋地黄制剂前应测量脉搏，新生儿120次/分，婴儿90次/分，幼儿80次/分，年长儿70
22、次/分，应停用并报告医生处理。避免与钙剂同用。2 .利尿剂包括吠塞米、布美他尼、氢氯睡嗪、螺内酯、氨苯蝶陡等。（1）目的：减轻肺水肿，降低血容量、回心血量及心室充盈压，减轻心室前负荷。（2）方法：静脉、口服。（3）不良反应：电解质紊乱、血压下降、血尿酸升高、糖耐量减低、代谢紊乱、氮质血症。（4）注意事项：应用利尿剂易引起电解质紊乱，应监测电解质变化。3 .转换酶抑制剂包括卡托普利、依那普利、贝那普利等。（1）目的：能扩张小动脉和静脉，减轻心室前、后负荷，降低心肌耗氧和冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流和心肌供氧，改善心功能。（2）方法：口服。（3）不良反应1）中枢神经系统：昏厥、头晕、眩晕、感觉异
23、常、失眠及疲乏，由低血压引起，尤其在缺钠或血容量不足时。2）心血管系统：心悸、轻度心率增高、首剂时低血压、头晕等。3）胃肠道：味觉障碍、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、便秘、口干、味觉迟钝、食欲减退、口腔有咸味或金屑味、体重下降等。4）血液系统：粒细胞增多及各类细胞减少。5）过敏反应：血清病样反应、关节痛及皮肤损害。6）肾脏：尿酮、肾功能损害、肾病综合征、肾小球肾炎等。7）皮肤：皮疹、尊麻疹、斑丘疹、血管性神经性水肿及光过敏。8）其他：抗核抗体检测阳性、咳嗽等。（4）注意事项1）对此药过敏或白细胞减少的患儿禁用。2）当发现有血管性水肿症（如面部、眼、舌、喉、四肢肿胀、吞咽或呼吸困难、声音嘶哑）应立即停
24、药。3）肾功能不全患儿慎用。4）用药期间应定期检查白细胞分类计数、尿红细胞和蛋白、血清电解质等。5）严格限钠饮食或透析者，首剂易发生突然而严重的低血压。6）最好饭前1小时服药，因食物可减少本品的吸收。【出院指导】1.饮食指导给予低盐或无盐、易消化、富含维生素及钾的饮食，多吃含纤维素多的蔬菜、水果。避免暴饮暴食，宜少食多餐以减轻心脏负荷。2 .嘱患儿多休息，避免做剧烈运动。3 .遵医嘱按时服药，避免自行增加或减少药物剂量及种类，指导家长及年长患儿自行监测脉搏的方法。第五节急性肾衰竭【概述】由于肾内或肾外因素致肾功能损害、肾功能下降，不能维持机体内环境平衡,临床出现急性少尿或无尿，伴氮质血症、水电
25、解质、酸碱失衡及相应的临床症状及体征等，统称为急性肾衰竭（acuterenalfailure,ARF）,简称急性肾衰。目前,急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）正在逐步取代传统的急性肾衰竭（acuterenalfailure,ARF）的概念。【临床表现】急性肾衰竭一般要经过少尿期（或无尿期）、多尿期和恢复期三个阶段。1.少尿性肾衰（1）尿量减少：尿量40Oml/d或25OmI/tn?,50mld为无尿。一般持续10日左右，休克12周，少尿期长者肾损害重，预后差。少尿期存在的主要问题：1）水潴留：表现为全身水肿、胸腹水、严重者可发生脑水肿、心力衰竭、肺水肿等，脑水肿表现为头痛
26、、视力模糊、嗜睡、惊厥甚至昏迷。肺水肿表现为端坐呼吸、咳血性痰，两肺布满湿啰音。2）电解质紊乱：表现为三高三低，即高钾、高磷、高镁和低钠、低钙、低氯血症。高钾血症：表现为烦躁、嗜睡、恶心、呕吐、四肢麻木、胸闷等症状，并出现心率缓慢、心律不齐以及心电图的改变（P-R间期延长，房室传导阻滞、心室纤颤等）；超过6.5mmolL是为危险境界，是此期死亡的首要原因。低钠血症：稀释性低钠血症：表现为体重增加、水肿、头痛、神志淡漠，甚至出现昏迷；缺钠性低钠血症：多有腹泻、呕吐、等体液丢失史。高血磷和低血钙：由于组织坏死及肾功能不全，磷在体内蓄积，使血磷增高。钙在肠道内与磷结合,从肠道排出，引起低血钙。高镁血
27、症：表现为肌无力、血压下降和深反射消失，心脏传导阻滞。3）代谢性酸中毒：酸性代谢产物在体内蓄积引起酸中毒，表现恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大而快，重者可出现低血压、休克。4）氮质血症：蛋白质代谢产物及细胞分解产物蓄积体内引起全身各系统中毒症状。首先出现消化道症状，如恶心、呕吐、腹部不适等。神经系统可出现意识障碍、躁动、抽搐、昏迷等症状。血液系统，可出现贫血、出血倾向、皮肤瘀斑等。5）心力衰竭、肺水肿：表现为呼吸困难、端坐呼吸、心率加快、听诊肺底部湿啰音、下肢水肿。6）高血压：由血容量增加和循环中肾素血管紧张素水平增高所致，严重者可出现高血压脑病。（2）多尿期：尿量逐渐增加，5-6日可达利尿高
28、峰，表明肾功有所好转，排出体内积存水分，但也可能是肾小管回吸收原尿减少，而发生利尿。此时由于大量水分及电解质随尿排出，发生低血钾、低血钠等电解质紊乱情况，同时易出现感染、心律失常、低血压和上消化道出血。（3）恢复期：肾功能逐渐恢复，血尿素氮及肌酢逐渐恢复正常。肾小球滤过功能恢复较快，肾小管恢复较慢。2.非少尿性肾衰非少尿性肾衰是指无少尿或无尿表现，每日平均尿量可达600800mo【检查指导】1 .检查项目血常规、尿常规、生化全项、凝血功能、血型、感染筛查、放射学检查、腹膜透析。2 .检查目的及注意事项（1）尿液检查1）目的：尿液检查是小儿泌尿系统疾病诊断和疗效观察的首选项目，是用药安全监测的重
29、要保障。2）注意事项：清洁外阴后，留取中段尿。盛器应清洁、干燥。对于不能配合的婴幼儿，应先消毒会阴后，使用塑料采集袋黏附于尿道外口收集尿样。定时尿应以排空尿开始计算时间，将全时间段各次尿及到时间后排空膀胱中的尿全部送检。（2）放射学检查：主要包括X线检查、CT及磁共振检查。1）目的：X线检查对肾血管病变的诊断及鉴别诊断有重要的诊断价值。磁共振检查可进一步提高肾实质性病变影像学诊断的准确性。2）注意事项：增强CT需检查前禁食4-6小时，一位家长陪同签字；平扫CT无需特殊准备。（3）腹膜透析指导1）目的：能有效地清除尿毒症毒素及水分，纠正水电解质紊乱及代谢性酸中毒，并为患儿创造了等待肾脏移植的机会
30、。2）置管前注意事项：遵医嘱给予患儿备皮，范围为剑突下至大腿上1/3（包括会阴，脐部）。置管前1日给予患儿清淡饮食，术前禁食水6小时。置管当日给予患儿清洁灌肠。3）置管后注意事项：术后卧床休息24小时，第2日可轻微活动，避免剧烈活动。保持大便通畅，避免用力过度。注意个人卫生，避免淋浴。保持导管妥善固定，避免牵拉。注意观察记录透出液的颜色，性状及量。注意有无混浊、血性的透出液，有无絮状物，如透出液有异常，立即告知医生。观察出口处皮肤的情况，预防感染，如有红肿、疼痛、分泌物等要立即通知医生，给予处理。准确记录腹透差量及24小时尿量，注意患儿有无水肿。每次腹膜透析结束后更换碘伏帽。钛接头处用无菌纱布
31、包扎固定，纱布每日更换1次。腹膜透析短管每6个月更换1次，如发生腹膜炎，待感染控制后立即更换并记录更换时间。保持患儿皮肤清洁，无感染患儿置管术后6周可淋浴，指导患儿及家长正确的淋浴方法。【用药指导】1.碳酸钙、枸椽酸钙或醋酸钙（1）目的：纠正低钙血症。（2）方法：口服。（3）不良反应：暧气、便秘。偶可发生高血钙、碱中毒。过量长期服用可引起胃酸分泌反跳性增高，并可发生高钙血症。1 4）注意事项：因大量口服钙剂有碍铁的吸收，故应于餐间补充铁剂，用药过程中监测血钙磷及碱性磷酸酶。2 .叶酸、铁剂（1）目的：纠正贫血。（2）方法：口服。（3）不良反应：不良反应较少，罕见过敏反应，长期用药可出现畏食、恶
32、心、腹胀等胃肠症状。大量服用叶酸使可使尿呈黄色。（4）注意事项：口服大量叶酸可影响微量元素锌的吸收。3 .抗生素（1）目的：预防、控制感染。（2）方法：遵医嘱静脉输液。（3）不良反应：少数情况下发生过敏反应；毒性反应。（4）注意事项：输液时如有不适，如胸闷，恶心，皮疹等，及时告知医护人员。4 .血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及高血压一线治疗药物（1）目的：改善肾脏血流动力学，减少蛋白尿，干预肾小球硬化及肾小管间质纤维化。（2）方法：口服。（3）不良反应：该类药物不良反应轻，有低血压，一时性蛋白尿，高钾血症、窦性心动过缓、头痛等。（4）注意事项：与其他药物合用时注意药物相互作用。【出院指导】
33、1.饮食原则（1）蛋白质摄入量:L52.0kgd,总量小于50gd（2）蛋白质分配：60%的优质蛋白均匀分配在三餐中。（3）尿少及高钾血症时禁食含钾高的水果和蔬菜，如香蕉、橙子。（4）保证维生素、钙及微量元素的摄入。（5）注意饮食卫生。（6）低盐标准:食盐小于3gd,（钠小于2gd）（7）低脂标准:4050gdo2 .控制水盐摄入的方法（1）不要养成常饮水的习惯，餐间可以吃一些温凉的水果和蔬菜，以降低口渴感。（2）将每日允许的液体总量分开喝，且每次小口喝，不要一饮而尽。（3）水肿的患儿每日早上空腹测体重，水肿消退后每周二空腹测体重，尽量控制体重的增长，尽可能地找点事做，分散口渴注意力。（4）减
34、少含有大量水分的食物，如布丁、粥、汤、牛奶、冰激凌等。3 .注意监测血压。4 .腹膜透析护理（1）经常查看腹膜透析物品，做到保存得当，没有潮湿、破损。视情况及时购买腹膜透析液及其他透析物品，不要因为缺少物品或药品导致腹膜透析被迫暂时中断。（2）严密观察患儿的生命体征变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压，还要注意患儿的精神状态。（3）每日清洁口腔和会阴部12次，预防感染。（4）进行腹膜透析操作时，应洗净双手、戴口罩，严格按无菌操作规程操作。（5）透析时可根据情况让患儿采取卧位、半卧位或适当抬高床头，排液时帮助转换体位，有利于引流通畅，亦可预防压疮发生。（6）年长儿腹膜透析治疗时，每次输入时间以15分
35、钟为宜，幼儿则可根据透入量的多少及患儿的耐受程度来决定，但也不能过长。透入液的温度应考虑季节变化，冬季一般为3637C,夏季一般为3536C即可。（7）及时发现感染征象，密切观察体温变化，注意腹部有无压痛，并仔细观察流出液的颜色、性状及量，观察有无混浊及絮状物。（8）需详细记录透入和透出的时间、透入量和透出量。（9）每日清晨空腹（引流出透析液后）测量体重。注意有无水肿。（IO）每次透析结束时，一定要记住夹闭管道，管端处套上一次性无菌碘伏帽，外部短管用无菌纱布包扎，根据不同患儿的特点将外部短管妥善固定在患儿腹壁上（可以用胶布或缝制适宜的兜肚）。第六节多脏器功能隙碍综合征【概述】多脏器功能隙碍综合
36、征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）是指在严重创伤严重感染、休克、重型胰腺炎、大面积烧伤、外科大手术等原发病发生24小时后，同时或序贯发生两个或两个以上脏器功能障碍以致衰竭的临床综合征。MoDS既不是一种独立的疾病，也不是单一脏器功能损害的演变过程，而是一种涉及多个器官、系统功能损害的复杂的病理实体，在其发病过程中还表现出失控的全身炎症、高动力循环状态和持续高代谢等全身炎症反应综合征（systemicin-flammatoryresponsesyndrome,SIRS）0MoDS在概念上强调:1.原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远离原发损害的部
37、位。2 .原发损害与MODS的发生至少间隔24小时。3 .受损器官原来的功能基本正常，功能障碍是可逆的，一旦阻断其发病机制，器官功能可能恢复。4 .各器官功能障碍的严重程度不同，可为器官的完全衰竭，也可为器官的生化性衰竭（如血清肌酊升高）。【临床表现】MODS的临床症状主要是原发病和各系统器官功能损伤的表现。其早期器官功能损伤常被原发病症状所掩盖，MODS表现又随病期不同而有所变化，表现出序贯性和进行性的特点。1.呼吸系统临床表现有呼吸增快、氧合指数（PaO2ZFiOz）40kPa.胸部X线示双肺浸润征象。严重者可发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,患儿表现为进行性的呼吸困难、发细，氧合指数逐
38、步减小至W26.7KPa（200mmHg）等。5 .血液系统各种严重的感染性疾病、休克、血管炎等，均可发生血管内膜异常，成为血液凝固机制活化及血小板破坏的原因，促进DIC形成及急性贫血危象的产生。DlC的临床表现有皮肤出现多部位瘀斑和紫瘢，呕血、便血、咯血及血尿，低血压或休克、器官功能障碍、微血管病性溶血性贫血。实验室检查可见血浆纤维蛋白原L5gL,凝血酶原时间15秒或比正常延长3秒以上、纤维蛋白降解产物（FDP）20mgL,部分活化凝血酶时间（APTT）60秒。6 .心血管系统MODS患儿发生心功能障碍或衰竭主要是长时间组织缺氧、细菌毒素和各种炎症介质所致。心功能衰竭的主要临床表现是心肌收缩
39、力减弱、心输出量降低、心脏指数降低、心肌酶增高，可出现血压降低、肝脏增大、尿量减少、水肿等。7 .肾脏MODS中，肾功能障碍或肾衰竭常常是晚期表现。患儿表现为少尿或无尿，代谢产物潴留、电解质及酸碱平衡紊乱。8 .肝脏当肝脏功能遭到严重损害时，患儿有明显的消化道症状，可有黄疸、腹水，甚至昏迷；实验室检查可见血清丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶2倍正常值，血清胆红素34.2mmolL,血清白蛋白W25gL09 .胃肠道MODS的各种基础疾病如败血症、感染性休克都是严重应激反应,胃肠功能障碍突出表现为应激性溃疡性出血，患儿可有不同程度胃肠黏膜糜烂、溃疡和出血。腹胀、肠蠕动减弱或麻痹，甚至坏死性小肠结肠炎
40、、肠穿孔、X线腹部立位片显示肠管扩张和液平面。7.中枢神经系统由于病因不同，脑功能障碍发生的时期也不同，突出的表现为意识隙碍。患儿可出现头痛、躁动、恍惚、抽搐、嗜唾、昏唾、昏迷，病理反射阳性等。【检查指导】连续性肾脏替代治疗（CRRT）（1）目的：清除体内毒素、炎症介质和过多水分，纠正电解质紊乱和酸中毒。（2）注意事项1）控制置换液及透析液的温度，防止造成低体温的不良反应。2）小儿对液体失衡的耐受性差，应严格计算出入液量，保证液体平衡。3）注意营养成分的丢失，及时补充氨基酸及水溶性维生素等成分。4）注意抗凝剂的用量，随时调整剂量，防止凝血或出血。5）注意观察血管穿刺部位，防止出血或感染。6）针
41、对患儿的不同病情、年龄、体重和血压情况，正确设定血流量和超滤量，根据病情变化及时调整设置。7）对于水肿的患儿，应定时翻身，加强皮肤护理，给予按摩，使用气垫床。【用药指导】1.血管活性药物（1）目的：改善血压、心输出量和微循环。（2）方法：遵医嘱静脉输液。（3）不良反应：胸痛、呼吸困难、心跳缓慢等。（4）注意事项：穿刺部位出现皮肤颜色改变，疼痛时，及时告知医护人员。2.利尿药（1）目的：增加电解质及水的排泄，使尿量增加。（2）方法：口服、静脉。（3）不良反应：水电解质紊乱。大剂量静脉给药可引起耳鸣、听力下降或耳聋。恶心、呕吐、上腹不适等。（4）注意事项：患儿出现恶心、呕吐、腹胀等情况，及时通知医
42、生及时处理；监测血糖；定期监测电解质。每日测体重。3.强心药（1）目的：增强心肌收缩力，增加心输出量。（2）方法：静脉、口服。（3）注意事项：遵医嘱准确给药，使用药物前监测心率，不能钙剂同时服用要间隔6小时。（4）洋地黄中毒：最重的反应是各类心律失常。（5）胃肠道表现：恶心、呕吐、腹泻。（6）神经系统表现：眩晕、头痛、疲倦、失眠、澹妄，视力模糊、黄视和绿视等。4.甘露醇（1）目的：使组织脱水，降低眼压，渗透性利尿。（2）方法：静脉。（3）不良反应：水和电解质紊乱；寒战、发热；排尿困难；血栓性静脉炎；甘露醇外渗可引起组织水肿，皮肤坏死；过敏引起皮疹、尊麻疹、呼吸困难、过敏性休克；头晕、视力模糊；
43、口渴等。（4）注意事项：静脉输注时尽量使用大静脉，如发现静脉红肿应及时给予处理。在用药前仔细检查药液是否有结晶，应使用带有过滤器的输液器。【出院指导】1.注意生命体征的变化。每日测量体温2次。定时测量血压及脉搏。2 .卧床休息。3 .居住环境安静，保持室内温湿度适宜，定时开窗通风。4 .注意个人卫生及口腔卫生。出汗时及时更换衣物，避免着凉。5 .鼓励患儿多饮水，吃新鲜水果。给予清淡饮食。给予患儿高热量、高蛋白、易消化和富含维生素的饮食。6 .出院后多做心理疏导，保持心情愉快。7 .注意原发病的治疗及护理，身体不适及时就诊。第七节哮喘持续状态【概述】支气管哮喘是小儿时期常见的气道慢性炎症性疾病。
44、哮喘危重状态，又称哮喘持续状态（StatUSaSthmatiCUS）指哮喘发作时，经常规应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，临床症状仍不缓解，出现进行性呼吸困难的严重哮喘发作。【临床表现】哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至表现出端坐呼吸、语言不连贯、严重发纲、意识障碍和心肺功能不全的征象。如肺部听诊呼吸音遥远或听不到哮鸣音，则提示气道严重阻塞，可危及生命，应立即进行抢救。【检查指导】1.检查项目支气管舒张试验，血气分析，变态反应状态测试。2.检查目的及注意事项（1）支气管舒张试验1）目的：通过给予支气管舒张药物的治疗，观察阻塞气道舒缓反应的方法。若F
45、EVi（第一秒用力呼吸容积）上升212%且绝对值增加2200ml,或PEF（呼吸峰流速值）上升220%或绝对值增加260Lmin,提示气道阻塞存在可逆性，则支持哮喘的诊断。2）注意事项：为使同一受试者前后两次或不同受试者的试验结果具有可比性，必须对支气管舒张试验质量进行严格控制，使试验方法标准化。对已知支气管舒张剂过敏者，禁用该类舒张剂。有严重心功能不全者慎用B2受体激动剂；有青光眼、前列腺肥大排尿困难者慎用胆碱能受体拮抗剂。有肺量计检查禁忌证者禁忌通过用力肺活量评价气道可逆性改变。（2）血气分析1）目的：监测患儿的氧合、气体交换及酸碱平衡状态。2）注意事项：患儿哭闹，易导致呼吸增快，二氧化碳
46、过度排出，PaCO2降低。采血的时间：氧疗、停用氧疗或机械通气参数调整30分钟后方可采血。标本因素：标本采集后要立即与空气隔绝。（3）变态反应状态测试1）目的：用变应原做皮肤试验有助于明确过敏原，是诊断变态反应的首要手段。2）注意事项：全身或点刺部位皮肤患有皮疹、皮炎时不宜进行试验；哮喘急性发作时不宜进行试验；3日内使用了抗组织胺药物或全身使用糖皮质激素不宜进行试验；点刺皮肤局部使用糖皮质激素不宜进行试验。3）副作用（非常罕见）：局部反应：可用抗组织胺药治疗。全身反应:偶可发生，一旦发生过敏性休克应立即注射肾上腺素。臂部变应原注射部位或点刺部位以上扎止血带，并给予吸氧、输液、静脉输入糖皮质激素
47、和抗组织胺药等抗休克的治疗。【用药指导】1.抗生素（1）目的：预防、控制感染。（2）方法：遵医嘱静脉输液。（3）不良反应：少数情况下发生过敏反应；毒性反应。（4）注意事项：输液时如有不适，如胸闷，恶心，皮疹等，及时告知医护人员。2.平喘药（1）目的：缓解支气管平滑肌痉挛，使其松弛和扩张，缓解呼吸困难症状。（2）方法：口服、静脉，喷雾或吸入给药。（3）不良反应1）肌肉震颤、心率加快、心律失常、头痛、低钾血症等。2）口咽干燥、口味改变。过量时可减少呼吸道分泌，抑制纤毛运动，有可能加重呼吸道阻塞。3）胃肠道、心血管系统症状。中枢神经兴奋引起失眠、抽搐甚至死亡。（4）注意事项1）宜唾前服用；多饮水。2）氨茶碱宜清晨服用。3）忌与牛奶同服；禁食牛肉、鸡蛋；禁同时服用
