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1、内分泌科疾病健康教育第一章内科系统常规检查健康教育第一节血液检查第二节尿液检查第三节粪便检查第四节腹部超声检查第五节胸部X线检查第六节心电图检查第二章内分泌与代谢性疾病健康教育第一节甲状腺功能亢进症第二节甲状腺功能减退症第三节库欣综合征第四节原发性醛固酮增多症第五节糖尿病第一章内科系统常规检查健康教育第一节血液检查【目的】通过测定血液中各种化学成分的改变，辅助进行疾病的诊断。1.诊断贫血、感染等疾病，血型鉴定及血型抗体筛查。2 .细菌培养及药敏试验，指导临床治疗用药。3 .判断结核、炎症。4 .了解电解质情况及肝肾功能、判断有无酸碱平衡失调，指导临床治疗。5 .了解肝、肾、胰腺、心脏、甲状腺及
2、免疫系统的功能。6 .协助诊断出血及凝血疾病，也可用于术前检查。7 .诊断缺氧情况、呼吸衰竭的性质和程度。8 .血清肿瘤标志物检测。【注意事项】1.根据要求空腹（血生化、肝功能）和非空腹抽取血液标本。9 .采集时，按照要求振荡采血管，避免凝血。10 静脉采血者在标本采集后，穿刺部位稍作按压，避免局部出血，并保持局部干燥，避免感染。11 血培养标本宜在寒战、高热（体温38.5C以上）或使用抗生素前采集，以提高细菌培养阳性率。12 血气分析采血后，压迫穿刺处510分钟，以防出血。第二节尿液检查【目的】1.测定尿液中各项化学定量，了解肾功能。13 协助诊断及疗效观察，安全用药的监护。【注意事项】1.
3、采集时间首次晨尿标本比较浓缩、偏酸性，尿中有形成分不易破坏，最适合常规检查；随机采集尿标本适于门诊、急诊的尿常规检查；12小时或24小时尿标本适于各种定量检查。留尿前72小时避免剧烈运动；女性避开月经期留尿。2 .尿液若放置数小时，白细胞被破坏影响检测结果，所以留尿后尽快送检。3 .注意标本瓶清洁，避免其他杂物混入尿液中。4 .24小时尿标本注意备好清洁、带盖的留尿容器，容量30005000ml;容器上注明床号、姓名、目的和留尿的起止时间；尿液不要被尿道分泌物或大便污染，以免影响检查结果；留尿前了解平日尿量，以免留尿容器过小。5.留取尿培养标本时，留尿标本前必须清洁外阴；尿液留取时注意前段尿排
4、去不要，接取中段尿液，消毒容器口后及时送检。第三节粪便检查【目的】1.早期发现消化系统有无炎症、出血和寄生虫感染等情况。2.协助消化系统疾病的诊断与治疗。【注意事项】1.隐血标本检查，应在检查前3天禁食肉类、肝脏、血类及含大量叶绿素的食物和含铁剂的药物；如有牙龈出血、鼻出血者，勿咽下血性物。2.查寄生虫卵应尽量挑选带血液及黏液的部分；查阿米巴原虫应先用热水将便盆加温，便后连同便器立即送检，因阿米巴原虫在低温下失去活力不易查到。3.培养标本应用无菌棉签挑取粪便的脓血或黏液部分，置于培养容器内立即送检。第四节腹部超声检查【目的】1.健康体检能够早期发现病变，了解各内脏器官功能血流及有无占位。2 .
5、明确病变的性质、类型和分期，以制订合理的治疗方案及评估预后。【检查前准备】1.探测易受消化道气体干扰的深部器官时，需空腹检查或作肠道准备。如腹腔的肝、胆、胰腺的探测前3天需要禁食牛奶、豆制品、糖类等易于发酵产气食物，检查前1日晚吃清淡饮食，晚餐进食后至检查当日需禁食、禁水。3 .如同时做胃肠、胆道X线造影时，超声波检查应在X线造影前进行，或在上述造影3天后进行。4 .如检查膀胱、子宫及其附件、前列腺等脏器时注意分清超声种类，妇科经阴道超声要求排空膀胱;而膀胱、前列腺、妇科经腹部超声检查需保留膀胱尿液，可在检查前2小时饮温开水100OmI左右，检查前24小时不要排尿。第五节胸部X线检查【目的】1
6、.健康查体，早期发现症状不明显的疾病。5 .明确病变部位、性质和范围，有利于胸部疾病诊断。【注意事项】1.婴幼儿、孕妇（尤其怀孕初期3个月内），应谨慎接受X线胸片检查，儿童期使用尽可能低的照射剂量和次数，并注意晶状体、甲状腺和性腺等敏感组织器官的防护。6 .除检查者外，其他人员不宜在检查室内久留。7 .检查前，摘去项链等饰品，避免穿有金属配件的衣物。8 .口袋内去除硬币、手机。9 .检查过程中配合医（技）师的指挥，学会屏气，避免影响检查效果。第六节心电图检查【目的】协助心血管疾病的动态观察，及时发现异常，指导临床治疗。【注意事项】1.在情绪平稳的情况下进行检查；检查前1小时内，不能喝浓茶和咖啡
7、等;寒冷季节宜在暖气室内进行检查。2 .监测时应平卧。全身放松，不能随意乱动及用力呼吸，以免产生干扰。3 .保证电极片粘紧皮肤，如松脱，及时更换。第二章内分泌与代谢性疾病健康教育第一节甲状腺功能亢进症【疾病概述】甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素(TH)过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿(Gravesdisease,GD)、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummerdis-ease)等。甲亢的患病率为1%,其中80%以上是Graves病引起O本节主要讨论Graves病。【临床表现】多数起病缓慢，少数在感染
8、或精神创伤等应激后急性起病。典型表现有：由TH分泌过多所致的高代谢症群、甲状腺肿及眼征，老年和小儿患者多不典型。1.甲状腺毒症表现(1)高代谢综合征：由于TH分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。(2)精神神经系统：神经过敏、多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中、记忆力减退，手、眼险震颤，腱反射亢进。(3)心血管系统：心悸、胸闷、气短，第一心音亢进。合并甲状腺毒症心脏病时，出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭，以心房颤动等房性心律失常多见,偶见房室传导阻滞。心搏出量增加可使收缩压增高；外周血管扩张，血管
9、阻力下降，可使舒张压下降，出现脉压增大。(4)消化系统：因胃肠蠕动增快，消化吸收不良而出现排便次数增多。重者可有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。(5)肌肉与骨骼系统：表现为甲状腺毒症性周期性瘫痪(thyrotoieperiodicparalysis,TPP),多见于青年男性，常在剧烈活动、高糖饮食、注射胰岛素等情况下诱发，主要累及下肢，伴有低钾血症。少数患者发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛骨和骨盆带肌群，也可伴发重症肌无力，Graves病有1%伴发重症肌无力。（6）生殖系统：女性常有月经减少或闭经。男性有勃起功能障碍，偶有乳腺发育。（7）造血系统：外周血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但白
10、细胞总数减低。血小板寿命缩短，可伴发血小板减少性紫瘢。2 .甲状腺肿多数患者有不同程度的甲状腺肿大，常为弥漫性、对称性肿大,质地不等、无压痛。肿大程度与甲亢病情轻重无明显关系。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。3 .眼征GD的眼部表现分为两类：一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高以及TH的B肾上腺能样作用致眼外肌、提上睑肌张力增高有关；另一类为浸润性突眼，病因与眶后组织的自身免疫炎症反应有关。4 .胫前黏液性水肿见于少数GD患者，白种人中多见。多发生在胫骨前下1/3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗、有广
11、泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径530mm不等，连片时更大，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围有Il毛增生、变粗、毛囊角化；后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、甲状腺摄I率测定、CT检查、MRl检查。2.检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见本书第一章。（2）甲状腺摄I率测定1）目的：鉴别诊断亚甲炎、产后甲状腺炎时。2）注意事项：停服24周含碘食物或含碘、影响甲状腺功能的药物及食物。检查当日应空腹。（
12、3）CT检查1）目的：确定眶后肿瘤。明确胸骨后甲状腺肿情况。2）注意事项：比预约时间提前30分钟到检查室，以便做必要的准备。家属陪伴，危重者需专人护送。需将既往X线、超声、放射性核素、化验等全部材料带去检查室;住院患者需携带病历。应用造影剂者,检查前需做过敏试验。做增强CT检查者，检查当日早晨禁食，如检查时间为下午，请上午10点以后禁食。检查时经静脉快速注射造影剂，可能会感觉全身发热，此为正常反应。检查时需配合医、技人员的指导，采取适当体位，检查过程不可乱动，以准确定位，对不合作者或小孩应酌情遵医嘱使用镇静药物。检查后应多饮水，以促进造影剂排泄。如注射造影剂后出现血管破裂现象、药液外渗（俗称：
13、起大包），应于24小时内冷敷，24小时后热敷（避开穿刺点）。如出现皮疹，需通知医护人员。（4）MRl检查1）目的：确定病灶部位精确，无X线辐射损害及无创伤。确定眶后肿瘤。明确胸骨后甲状腺肿情况。对后颅凹、颅底和颅顶结合部的病变显示清晰。2）注意事项：在进入磁共振检查室之前，应去除身上带的手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环、发卡、活动义齿（假牙）、金属纽扣及其他金属饰品或金属物品。否则，检查时可能影响磁场的均匀性，造成图像的干扰，形成伪影。更换所有带金属挂钩、拉链等附件的内外衣，最好穿一身棉质内外衣裤。女性体内有节育器者，需提前告知医师，以免影响检查。检查前备好既
14、往做过CT、超声检查等检查结果及相关资料，需携带报告单去检查室。鼓励家属陪同。小儿及不合作者需镇静后方能检查，危重患者需有医护人员陪同。时间长（一般需30分钟），检查仓内有噪声，勿紧张,检查过程全身放松，平静呼吸，不移动身体，以免影响影像诊断结果。增强检查者，检查前6小时禁食，携带2周内血肌酊结果，检查后4872小时内复查血肌酊结果，签署知情同意书，增强检查后需观察30分钟，无不适后方可离开。头部检查者，请在检查前洗头，勿用头油、摩丝等用品。检查后如有不适，及时通知医护人员。【用药指导】1.抗甲状腺药物丙基硫氧嗑陡（PTU）、卡比马理、甲疏咪哇（他巴嚏）等。（1）目的：治疗甲状腺肿大和突眼症状
15、明显的甲亢者。（2）用法：丙基硫氧喀咤用法：在控制期，每次口服100mg,每天服3次。待甲亢症状得到控制、甲状腺功能经检查恢复正常后，可进入减量期。控制期一般需要3个月的时间。在减量期，每次口服50乃mg,每天服3次。减量期一般需要2个月的时间。在维持期，青壮年甲亢或甲亢复发者应每次口服50mg,每天服3次。中老年甲亢者应每次口服25mg,每天服3次。维持期一般需要12年的时间。他巴理的用法：在控制期，每次口服IOmg,每天服3次。待甲亢症状得以缓解、甲状腺功能恢复正常后，可进入减量期。在减量期，每次口服IOmg,每天服2次。在维持期，每次口服1015mg,每天服1次。（3）不良反应：过敏反应
16、、粒细胞减少。（4）注意事项：定期监测血白细胞、粒细胞、肝功能及尿常规。丙基硫氧喀咤通过胎盘的量比较少，孕妇也可服用。在用药1015天后，临床症状才能得到改善（体内原有的甲状腺素需要1015天的时间，才能被完全释放掉）。他巴喋的药理作用与丙基硫氧喀咤相似，但其药效比丙基硫氧嗓咤强。在控制期使用该药时，若用量过大，会出现甲状腺肿大和突眼症状加重的情况。2 .B受体阻滞剂酒石酸美托洛尔、阿替洛尔。（1）目的：减慢心率，控制甲亢者因交感神经兴奋所产生的症状。（2）用法：口服。（3）不良反应：支气管痉挛、胃肠道症状的出现，妊娠妇女慎用，心脏传导阻滞和充血性心力衰竭者禁用。（4）注意事项：心慌、心率加快
17、、手颤、烦躁等上述甲亢症状消失后，可逐渐减量，直至停药。此药不需长期服用。伴有哮喘的甲亢者，不宜选用，而宜选用阿替洛尔。阿替洛尔的用法是每次口服0.1克，每天服3次。3 .甲状腺素片（1）目的：预防甲亢病情复发及突眼症状加重。（2）用法：口服2040mg,每日服1次。（3）不良反应：白细胞数量减少。（4）注意事项：长期服用甲状腺素片会使甲亢者血液中的T3含量增高。因此，提倡用左旋甲状腺素钠（优甲乐）代替甲状腺素片，以避免这种情况的发生。左旋甲状腺素钠的用法：每次口服2O4OUg,每日服1次。在服用抗甲状腺药物后的12个月内，每隔12周就应检查一下血液中白细胞的数量。【饮食指导】机体处于高代谢状
18、况，能量消耗大，应给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食。主食应足量，可增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡，多摄取新鲜蔬菜和水果。鼓励多饮水，每天饮水20003000ml以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分，对并发心脏疾病者应避免大量饮水，以防因血容量增加而加重水肿和心力衰竭。禁止摄入刺激性的食物及饮料,如浓茶、咖啡等，以免引起精神兴奋。减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数。避免进食含碘丰富的食物，应食用无碘盐，忌食海带、紫菜等海产品，慎食卷心菜、甘蓝等易致甲状腺肿的食物。【出院指导】1.掌握有关甲亢知识和保护眼睛的方法和技巧，学会自我护理，注意加强自我保护，上
19、衣领宜宽松，避免压迫甲状腺，严禁手挤压甲状腺以免TH分泌过多，加重病情。保持身心愉快，避免精神刺激或过度劳累。2 .遵医嘱按剂量、按疗程服药，不可随意减量和停药。服用抗甲状腺药物的开始3个月，每周查血象1次，每隔12个月做甲状腺功能测定，每天清晨起床前自测脉搏，定期测量体重。脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。若出现高热、恶心、呕吐、不明原因腹泻、突眼加重等，警惕甲状腺危象可能，应及时就诊。3 .妊娠可加重甲亢，宜治愈后再妊娠。应避免各种对母亲及胎儿造成影响的因素，宜选用抗甲状腺药物治疗，禁用131治疗，慎用普蔡洛尔，加强胎儿监测。产后如需继续服药，则不宜哺乳。4 .定期家访，给予相应的健康指
20、导。评估内容包括日常生活方式、病情、服药依从性、情绪状态、人际关系等，主动关心并理解患者的情绪状态，促进患者与家属之间的良性互动，以促进康复。第二节甲状腺功能减退症【疾病概述】甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。【临床表现】发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征。症状表现为代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期患者可没有特异症状。典型患者畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，
21、或者月经过多、不孕。典型患者可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍、面色苍白、颜面和（或）眼险水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。少数出现胫前黏液性水肿。累及心脏可出现心包积液和心力衰竭。重症患者可发生黏液性水肿昏迷。【检查指导】1.检查项目血液检查（血清TSH、TT4、FT小甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体）、尿液检查、粪便检查、超声（颈部）检查、胸部X线检查、心电图检查、CT检查、MRl检查。5 .检查目的及注意事项（1）血液检查（血清TSH、TT4、FT4;甲状腺过氧化物酶抗体、甲状
22、腺球蛋白抗体）、尿液检查、粪便检查、超声（颈部）检查、胸部X线检查、心电图检查详见本书第一章。（2） CT检查1）目的：除外垂体、下丘脑疾病。明确胸骨后甲状腺情况。明确鞍区局部钙化和骨质破坏情况。2）注意事项：比预约时间提前30分钟到检查室，以便做必要的准备。家属陪伴，危重者需专人护送。需将既往X线、超声、放射性核素、化验等全部材料带去检查室;住院患者需携带病历。应用造影剂者,检查前需做过敏试验。检查时经静脉快速注射造影剂，可能会感觉全身发热，此为正常反应。做增强CT检查者，检查当日早晨禁食，如检查时间为下午，请上午10点以后禁食。检查时需配合医、技人员的指导，采取适当体位，检查过程不可乱动，
23、以准确定位，对不合作者或小孩应酌情遵医嘱使用镇静药物。检查后应多饮水，以促进造影剂排泄。如注射造影剂后出现血管破裂现象药液外渗（俗称“起大包”）,应于24小时内冷敷，24小时后热敷（避开穿刺点）。如出现皮疹，需通知医护人员。（3） MRl检查1）目的：确定病灶部位精确，无X线辐射损害及无创伤。明确胸骨后甲状腺情况。对后颅凹、卢页底和颅顶结合部的病变显示清晰。2）注意事项：在进入磁共振检查室之前，应去除身上带的手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环、发卡、活动义齿（假牙）、金属纽扣及其他金属饰品或金属物品。否则，检查时可能影响磁场的均匀性，造成图像的干扰，形成伪影。更
24、换所有带金属挂钩、拉链等附件的内外衣，最好穿一身棉质内外衣裤。女性体内有节育器者，需提前告知医师，以免影响检查。检查前备好既往做过CT.超声检查等检查结果及相关资料，需携带报告单去检查室。鼓励家属陪同。小儿及不合作者需镇静后方能检查，危重患者需有医护人员陪同。时间长（一般需30分钟），检查仓内有噪声，勿紧张,检查过程全身放松，平静呼吸，不移动身体，以免影响影像诊断结果。增强检查者，检查前6小时禁食，携带2周内血肌酢结果，检查后4872小时内复查血肌酊结果，签署知情同意书，增强检查后需观察30分钟，无不适后方可离开。头部检查者，请在检查前洗头，勿用头油、摩丝等用品。检查后如有不适，及时通知医护人
25、员。【用药指导】主要介绍左旋甲状腺素。（1）目的：甲状腺激素替代药物。（2）用法：起始的剂量和达到完全替代剂量的需要时间要根据年龄、体重和心脏状态确定。小于50岁，既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量，50岁以上的患者服用前要常规检查心脏状态，一般从2O5OUgd开始，每12周增加25Ug,直到达到治疗目标。（3）不良反应：剂量过度的表现有心绞痛、心律失常、心悸、腹泻、呕吐、震颤、兴奋、头痛不安、失眠、多汗、潮红、体重减轻、骨骼肌痉挛等，通常在减少用量或停药数日后上述表现消失。（4）注意事项：缺血性心脏病者开始剂量宜小调整，剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-
26、垂体-甲状腺轴的平衡一般需要46周，所以治疗初期，每46周测定激素指标。然后根据检查结果调整LT4剂量，直到达到治疗的目标。治疗达标后，需要612月复查一次激素指标。【饮食指导】给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食，细嚼慢咽，少量多餐。进食粗纤维食物，如蔬菜、水果或全麦制品，促进胃肠蠕动。桥本甲状腺炎所致甲状腺功能减退症者应避免摄取含碘食物和药物，以免诱发严重黏液性水肿。【出院指导】1.地方性缺碘者可采用碘化盐，药物引起者应调整剂量或停药。注意个人卫生，冬季注意保暖，减少出入公共场所，以预防感染和创伤。慎用催眠、镇静、止痛、麻醉等药物。2 .需终身替代治疗者，终身坚持服药的必要性。不可随意停
27、药或变更剂量，否则可导致心血管疾病、如心肌缺血、心肌梗死或充血性心力衰竭。学会自我监测甲状腺激素服用过量的症状，如出现多食消瘦、脉搏100次/分、心律失常、体重减轻、发热、大汗、情绪激动等情况时，及时报告医师。替代治疗效果最佳的指标为血TSH恒定在正常范围内，长期替代者宜每612个月检测1次。对有心脏病、高血压、肾炎的患者，应特别注意剂量的调整。服用利尿剂时，记录24小时出入量。3 .学会自我观察。若出现低血压、心动过缓、体温35C等，应及时就医。定期复查肝肾功能、甲状腺功能、血常规等。第三节库欣综合征【疾病概述】库欣综合征（Cushingsyndrome,CUShing综合征）为各种病因造成
28、肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型，称为库欣病（Cushing病，Cushingdisease）o【临床表现】1.向心性肥胖、满月脸、多血质外貌面圆而呈暗红色，胸、腹、颈、背部脂肪甚厚。疾病后期，因肌肉消耗，四肢显得相对瘦小。多血质与皮肤菲薄、微血管易透见有时与红细胞数、血红蛋白增多有关（皮质醛刺激骨髓红细胞增生）。2 .全身肌肉及神经系统肌无力，下蹲后起立困难。常有不同程度的精神、情绪变化，如情绪不稳定、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别可发生类偏狂。3 .皮肤表现皮肤薄，微血管脆性增加，轻微损伤可引起
29、瘀斑。常见于下腹两侧、大腿外侧等处出现紫纹（紫红色条纹，由于肥胖、皮肤薄、蛋白分解亢进、皮肤弹性纤维断裂所致），手、脚、指（趾）甲、肛周出现真菌感染。4 .心血管表现高血压常见，同时伴有动脉粥样硬化和肾小球动脉硬化。长期高血压可并发左心室肥大、心力衰竭和脑血管意外。由于凝血功能异常、脂代谢紊乱，易发生动静脉血栓，使心血管并发症发生率增加。5 .对感染抵抗力减弱肺部感染多见；化脓性细菌感染不容易局限化，可发展成蜂窝织炎、菌血症、感染中毒症。患者在感染后，炎症反应往往不显著，发热不明显。易于漏诊而造成严重后果。6 .性功能障碍女性患者由于肾上腺雄激素产生过多以及皮质醇对垂体促性腺激素的抑制作用，大
30、多出现月经减少、不规则或停经；座疮常见；明显男性化（乳房萎缩、生须、喉结增大、阴蒂肥大）者少见，如出现，要警惕肾上腺皮质癌。男性患者性欲可减退，阴茎缩小，睾丸变软。7 .代谢障碍大量皮质醇促进肝糖原异生，并有拮抗胰岛素的作用，减少外周组织对葡萄糖的利用，肝葡萄糖输出增加，引起糖耐量减低，部分患者出现类固醇性糖尿病。明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征。低钾症患者乏力加重，引起肾浓缩功能障碍。部分患者因潴留钠而有水肿。病程较久者出现骨质疏松，脊髓可发生压缩畸形、身材变矮。儿童患者生长发育受抑制。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检
31、查、心电图检查、肾上腺超声检查、CT检查、MRl检查。2.检查目的及注意事项（1）血液检查（皮质醛测定、ACTH测定、地塞米松抑制试验、CRH兴奋试验）、尿液检查、24小时尿皮质醇粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见本书第一章。（2）肾上腺超声检查1）目的：明确诊断肾上腺增生、肿瘤和皮质癌。2）注意事项：穿宽松衣服。（3）肾上腺、鞍区CT检查1）目的：明确肾上腺病变的形态情况。明确鞍区局部钙化和骨质破坏情况。2）注意事项：比预约时间提前30分钟到检查室，以便做必要的准备。家属陪伴，危重者需专人护送。需将既往X线、超声、放射性核素、化验等全部材料带去检查室;住院患者需携带病历。应
32、用造影剂者,检查前需做过敏试验。做增强CT检查者，检查当日早晨禁食，如检查时间为下午，请上午10点以后禁食。检查时经静脉快速注射造影剂，可能会感觉全身发热，此为正常反应。检查时需配合医、技人员的指导，采取适当体位，检查过程不可乱动，以准确定位，对不合作者或小孩应酌情遵医嘱使用镇静药物。检查后应多饮水，以促进造影剂排泄。如注射造影剂后出现血管破裂现象、药液外渗（俗称“起大包”），应于24小时内冷敷，24小时后热敷（避开穿刺点）。如出现皮疹，需通知医护人员。（4）垂体和肾上腺MRl检查。1）目的：确定病灶部位精确，无X线辐射损害及无创伤。明确肾上腺病变的形态情况。2）注意事项：在进入磁共振检查室之
33、前，应去除身上带的手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环、发卡、活动义齿（假牙）、金属纽扣及其他金属饰品或金属物品。否则，检查时可能影响磁场的均匀性，造成图像的干扰，形成伪影。更换所有带金属挂钩、拉链等附件的内外衣，最好穿一身棉质内外衣裤。女性体内有节育器者，需提前告知医师，以免影响检查。检查前备好既往做过CT、超声检查等检查结果及相关资料，需携带报告单去检查室。鼓励家属陪同。小儿及不合作者需镇静后方能检查，危重患者需有医护人员陪同。时间长（一般需30分钟），检查仓内有噪声，勿紧张,检查过程全身放松，平静呼吸，不移动身体，以免影响影像诊断结果。增强检查者，检查前6小
34、时禁食，携带2周内血肌酊结果，检查后4872小时内复查血肌酢结果，签署知情同意书，增强检查后需观察30分钟，无不适后方可离开。头部检查者，请在检查前洗头，勿用头油、摩丝等用品。检查后如有不适,及时通知医护人员。【用药指导】皮质醇合成抑制剂：常用药物有米托坦、氨鲁米特、美替拉酮等。1.米托坦（1）目的：对于肾上腺皮质具有选择性抑制作用，可使肾上腺皮质束状带及网状带萎缩、出血、细胞坏死，阻断ACTH对肾上腺皮质的刺激作用，加速皮质激素在周围组织的灭活。（2）用法：口服。（3）不良反应：恶心、呕吐、腹泻、嗜睡等。（4）注意事项：用药期间注意防止出现肾上腺皮质功能不全。2 .氨鲁米特（1）目的：抑制胆
35、固醇转变为孕烯醇酮，使肾上腺皮质激素的合成受阻。（2）用法：口服。（3）不良反应：嗜唾、头晕、恶心、呕吐、皮疹、白细胞或血小板减少等。（4）注意事项：妊娠、哺乳期妇女及儿童禁用。3 .美替拉酮（1）目的：抑制皮质醇的产生，防止肾上腺皮质功能不全。（2）用法：口服。（3）不良反应：恶心、呕吐、眩晕、高血压、低钾性碱中毒等。（4）注意事项：用量不宜过大。服用较大剂量时易诱发肾上腺皮质功能不全。【饮食指导】鼓励摄取富含钙及维生素D的食物，如牛奶、紫菜、虾皮、坚果等以预防骨质疏松。水肿者注意进低钠、高钾、高蛋白、低碳水化合物、低热量的食物。多食柑橘、香蕉、南瓜等含钾高的饮食。【出院指导】1.在日常生活
36、中注意预防感染，保持皮肤清洁，防止外伤、骨折等各种可能导致病情加重或诱发并发症的因素，定期门诊复查。2 .正确用药并掌握药物疗效和不良反应的观察，了解激素替代治疗的有关注意事项，尤其是识别激素过量或不足的症状和体征，随意停用激素会引起致命的肾上腺危象。如发生虚弱、头晕、发热、恶心、呕吐等应立即就诊。第四节原发性醛固酮增多症【疾病概述】原发性醛固酮增多症(primaryaldosteronism)简称原醛症，是由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多并导致水、钠潴留及体液容量扩增继而血压升高并抑制肾素-血管紧张素系统所致。近年来发现在高血压患者中原发性醛固酮增多症患病率为10%o多种原因可致原发性醛固
37、酮增多症,其临床类型有:特发性原醛症(IHA)、醛固酮分泌瘤(APA)、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌、原发性肾上腺增生症(PAH)、家族性原醛症(FHII)、异位醛固酮分泌性腺瘤和腺癌。【临床表现】原醛症的发展分为以下阶段：早期：仅有高血压，无低血钾症状，醛固酮分泌增多及肾素系统受抑制，导致血浆醛固酮/肾素比值上升；高血压，轻度钾缺乏期：血钾轻度下降或呈间歇性低血钾或在某种诱因下(如用利尿剂)出现低血钾；高血压，严重钾缺乏期。主要临床表现如下：1.高血压常见的症状，随着病情进展，血压渐高，对常用降血压药效果不及一般原发高血压，部分患者可呈难治性高血压，出现心血管病变、脑卒中。3 .神经肌肉功能障碍
38、（1）肌无力及周围性瘫痪：血钾愈低，肌肉受累愈重。常见诱因为劳累，或服用氢氯曝嗪、吠塞米等促进排钾的利尿药。麻痹多累及下肢，严重时累及四肢，甚而出现呼吸困难、吞咽困难。（2）肢端麻木，手足搐搦：在低钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足搐搦可较轻或不出现，而在补钾后，手足搐搦变得明显。4 .肾脏表现（1）慢性失钾致肾小管上皮细胞呈空泡变性，浓缩功能减退，伴多尿，尤其夜尿多，继发口渴、多饮。（2）常伴发尿路感染。（3）尿蛋白增多，少数发生肾功能减退。5 .心脏表现（1）心电图呈低血钾图形：QT间期延长，T波增宽、降低或倒置，U波明显，T、U波相连成驼峰状。（2）心律失常：较常见者为阵发性室上性心
39、动过速，最严重时可发生心室颤动。5 .其他表现儿童患者生长发育障碍，与长期缺钾等代谢紊乱有关。缺钾时胰岛素的释放减少，作用减弱，可出现糖耐量减低。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、立卧位醛固酮测定、肾上腺CT检查、肾上腺MRl检查。6 .检查目的及注意事项（1）血液检查（醛固酮测定、肾素、血管紧张素11测定）、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见本书第一章。（2）立卧位醛固酮测定1）目的：确诊原发性醛固酮增多症2）注意事项：实验前需停用治疗药物（如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等）厂4周。及时监测血压，如有异
40、常及时报告医师处理。停药期间，同时进正常钠、钾含量的饮食。出现头晕、恶心、心动过速、肌无力等不适，应及时通知医师处理。实验标本的采集一定要及时、准确。夜间静卧46小时，晨6时取卧位血。安静卧床休息，只可在床上翻身，严禁坐起或下地，否则将影响实验结果。晨6时取卧位血后，开始站立，来回走动，不可弯腰或卧床休息，站立2小时后于晨8时取立位血。采血后要在血标本试管上注明卧位与立位，以便分辨。取血后将标本置在低温下（4）,待两次结果采集完毕后立即送检。如在实验站立过程中出现头晕等低血压症状，应立即坐下。（3）肾上腺CT检查1）目的：明确肾上腺病变的形态情况。2）注意事项：比预约时间提前30分钟到检查室，
41、以便做必要的准备。家属陪伴，危重者需专人护送。需将既往X线、超声、放射性核素、化验等全部材料带去检查室;住院患者需携带病历。应用造影剂者,检查前需做过敏试验。做增强CT检查者，检查当日早晨禁食，如检查时间为下午，请上午10点以后禁食。检查时经静脉快速注射造影剂，可能会感觉全身发热，此为正常反应。检查时需配合医、技人员的指导，采取适当体位，检查过程不可乱动，以准确定位，对不合作者或小孩应酌情遵医嘱使用镇静药物。检查后应多饮水，以促进造影剂排泄。如注射造影剂后出现血管破裂现象，药液外渗（俗称：起大包），应于24小时内冷敷，24小时后热敷（避开穿刺点）。如出现皮疹，需通知医护人员。（4）肾上腺MRl
42、检查1）目的：确定病灶部位精确，无X线辐射损害及无创伤。明确肾上腺病变的形态情况。2）注意事项：在进入磁共振检查室之前，应去除身上带的手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环、发卡、活动义齿（假牙）、金属纽扣及其他金属饰品或金属物品。否则，检查时可能影响磁场的均匀性，造成图像的干扰，形成伪影。更换所有带金属挂钩、拉链等附件的内外衣，最好穿一身棉质内外衣裤。女性体内有节育器者，需提前告知医师，以免影响检查。检查前备好既往做过CT,超声检查等检查结果及相关资料，需携带报告单去检查室。鼓励家属陪同。小儿及不合作者需镇静后方能检查，危重患者需有医护人员陪同。时间长（一般需30
43、分钟），检查仓内有噪声，勿紧张,检查过程全身放松，平静呼吸，不移动身体，以免影响影像诊断结果。增强检查者，检查前6小时禁食，携带2周内血肌酎结果，检查后4872小时内复查血肌好结果，签署知情同意书，增强检查后需观察30分钟，无不适后方可离开。【用药指导】1.醛固酮拮抗剂螺内酯（安体舒通）为药物治疗之首选。（1）目的：起到保钾排钠和降压作用。（2）用法：初始剂量可大，待高血压控制后，约需数周，可降至维持量。（3）不良反应：为上腹部不适、阳痿、男性乳房发育和月经不调。男性乳房发育是由于其含硫酸的代谢产物所致。（4）注意事项：最小有效剂量开始使用，以减少电解质紊乱等副作用的发生。应于早晨服药，以免夜
44、间排尿次数增多。用药前应了解血钾浓度，但在某些情况血钾浓度并不能代表机体内钾含量，如酸中毒时钾从细胞内转移至细胞外而易出现高钾血症，酸中毒纠正后血钾即可下降。用药期间如出现高钾血症，应立即停药。2 .抗高血压药物：若以上药物未能取得良好降压效果，可联合应用其他降压药，常用钙通道阻断剂硝苯地平和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。（1）利尿剂：有喷嗪类、伴利尿剂和保钾利尿剂三类。噬嗪类使用最多，常用的有氢氯嚷嗪。1）目的：降压、利尿。2）用法：口服或静脉。3）不良反应：低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量，因此推荐使用小剂量。其他还包括乏力、尿量增多等，痛风患者禁用。嚷嗪
45、类的其他不良反应有胃部不适、呕吐、腹泻、高血糖、高尿酸血症等；氨苯蝶陡的不良反应有胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹；螺内酯的不良反应有嗜唾、运动失调、男性乳房发育、面部多毛等。4）注意事项：降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久。适用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强的降压效应。利尿剂可增强其他降压药的疗效。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者慎用。拌利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压患者。利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频影响休息。肾功能不全及高钾血症者禁用
46、氨苯蝶咤。（2）B受体阻滞剂：常用药物包括酒石酸美托洛尔、比索卡维地、阿替洛尔等。1）目的：降压起效较强而且迅速，适用于不同程度高血压患者，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者，对老年高血压疗效相对较差。B受体拮抗剂不仅降低静息血压，而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高。2）用法：口服。3）不良反应：心动过缓、晕厥、心力衰竭、心律失常、恶心、腹泻、房室传导阻滞、支气管痉挛、影响糖脂代谢等。4）注意事项：较高剂量治疗时突然停药可导致撤药综合征。同时可增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，使用时应加以注意。B受体拮抗剂对心肌收缩力、窦房结及房室结功能均有抑制作用，并
47、可增加气道阻力。急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞患者禁用。（3）钙通道阻滞剂：分为二氢毗陡类和非二氢毗陡类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫草。1）目的：降压起效迅速，降压疗效和幅度相对较强，对老年患者有较好降压疗效；对嗜酒患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗还具有抗动脉粥样硬化。2）用法：长效制剂，24小时平稳降压，避免血压波动，且1天1次，服用方便；中效钙通道阻滞剂，一般每天服用2次，早晚各一次；短效钙通道阻滞剂，口服每天23次。3）不良反应：心跳加快、面部潮红、头疼、脚踝部水肿、牙龈增生等。4）注意事项：开始治疗时有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其使用短效制剂。非二氢吐咤类抑制心肌收缩和传导功能，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。（4）血管紧张素转换酶抑制剂：常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培咏普利等。1）目的：降压起效缓慢，34周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。2）用法：口服。3）不良反应：刺激性干咳、血管性水肿等。4）注意事项：ACEl具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效
